Пластический хирург Майкл Добрянский уже несколько лет совмещает практику в крупнейшей в Северной Америке частной клинике Long Island Plastic Surgical Group с преподавательской деятельностью в резидентуре, а три года назад вклю­чил в свое расписание операционные сессии и консультации в профильном москов­ском медцентре «Сириус». Ради этого доктору Добрянскому пришлось дополнить американскую лицензию российским сертификатом специалиста и получить тру­довой патент. Чем отличаются пластические школы и практики по разные стороны Атлантики, хирург рассказал Vademecum.

«ЭТО ОЧЕНЬ МАЛЕНЬ­КАЯ СПЕЦИАЛЬНОСТЬ» 

– Как в США стано­вятся пластическими хирургами?

– Сначала четыре года – в университете, потом еще четыре – в меди­цинской школе. Когда я учился, большинство пластических хирургов выходили из общей хи­рургии, у меня тоже есть такой диплом. Подго­товка по этому профилю занимает пять лет, затем необходимо в течение трех лет пройти обучение по узкой специальности, в моем случае – по пла­стической хирургии. Но прежде придется пройти жесткий кон­курсный отбор. На про­грамму по пластической хирургии, на которую я претендовал, конкурс был 300 человек на ме­сто, но взяли двоих, включая меня. Обучение я закончил в 2007 году. Во время резидентуры по пластической хи­рургии я провел еще один год в лаборатории, занимался исследова­ниями, чтобы повысить собственные шансы на получение работы. Клинической базой для обучения пластических хирургов выступают госпитали, поддержива­емые правительством, там – большой поток пациентов, что позволя­ет обеспечить полноцен­ную подготовку хирурга.

– И сейчас этот регла­мент действует?

– Еще во время моей учебы проявилась тен­денция к тому, чтобы готовить пластических хирургов сразу из вы­пускников медицинских школ. Эта программа называется integrated, или «три плюс три»:и три года – пластиче­ской. Конечно, это сокра­щает время, проведен­ное в аудитории, а самое главное – сокращает расходы государства на подготовку специали­ста. Сейчас все большую популярность набирает именно такой формат обучения.

– Как контролируется качество подготовки врачей?

– Требования очень жесткие. Каждые пять лет организация, которая контролирует качество медицинского образования, – Residency Review Committee – под­вергает проверке все аккредитованные учеб­ные программы, причем отдельно проверяется разнообразие операций, которые изучают студен­ты. Нельзя подготовить пластического хирурга, показав ему 100 абдоми­нопластик и 50 операций по увеличению груди. Молодой хирург должен проходить целый спектр операций разных катего­рий – только так можно получить базовые знания и навыки.
Каждый год студент во время резидентуры сдает экзамены, из­вестные как In Service Examination, плюс два выпускных – письмен­ный и устный. Хирурга допускают к подобному экзамену только после того, как он завершил программу подготовки и директор его програм­мы подписал документ о том, что специалист го­тов к выпуску, к не­зависимой практике. Практику хирург может начать и до сдачи экза­мена, но есть опреде­ленное количество лет, в течение которых экзамен обязательно надо сдать. В противном случае хирург лиша­ется права на серти­фикат American Board of Plastic Surgery – эта организация отвечает за аккредитацию и повы­шение квалификации специалистов по пласти­ческой хирурги в США.

– Какие компетенции имеет американский пластический хирург?

– Профильный специа­лист, по сути, имеет две компетенции – пластиче­ского и реконструктив­ного хирурга. Отдельно стоит микрохирургия, ей нужно обучаться еще год в дополнение к резиден­туре по пластической хирургии. Смежное, но самостоятельное направление – челюст­но-лицевая хирургия. По эстетической хирур­гии, кстати, тоже можно получить отдельный сертификат. У меня такой есть, хотя это и необязательно. Про­сто меня всегда учили, что лишний год подго­товки продвигает вра­ча на пять лет в плане клинического опыта.
Моя личная практи­ка – не только эстетика, я занимаюсь различными реконструктивными опе­рациями: восстановле­нием молочной железы после мастэктомии, из­менением челюсти после резекции в результате каких-то раковых опу­холей, восстановлени­ем челюстно-лицевого скелета после травмы, восстановлением мягких тканей ноги, например, после открытых пере­ломов. Плюс хирургия верхних конечностей, у нас это тоже ответвле­ние от ортопедии и пла­стической хирургии. И это дополнительный сертификат, дополни­тельный экзамен, допол­нительная подготовка, которая обычно длится тоже около года.

– Сертификаты нужно обновлять?

– Если я не ошибаюсь, до 1992 года сертифика­ты выдавались бессроч­ные, а выданные позже надо обновлять каж­дые десять лет. Сейчас обсуждается идея вер­нуть сертификатам бес­срочный статус.

– Насколько популярна профессия среди моло­дых врачей?

– Конкурс для поступа­ющих на специальность большой, но это тоже переменная величина. Я преподаю в резиденту­ре на базе нашей клиники и наблюдаю, как из года в год соискатели подают заявки. Число желающих колеблется, оно зависит от рынка труда. Поступа­ющие смотрят, сколько выпускается пластиче­ских хирургов, сколько есть рабочих мест, и в за­висимости от этого при­нимают решение. В ус­ловиях экономического спада число соискателей обычно сокращается, а в лучшие годы – растет. Это такая «флюидная» цифра. В то время как количество рабочих мест меняется минимально – плюс две-три вакансии каждый год. В США выпускается около 200 пластиче­ских хирургов в год. На 325-миллионную страну не так уж много. Это очень маленькая специальность. Пла­стических хирургов, имеющих сертификаты American Board of Plastic Surgery, в Штатах около 8,5 тысячи.

«ЛЮБОЙ БАНК ВЫДАСТ КРЕДИТ ВЛАДЕЛЬЦУ СЕРТИФИКАТА»

– Может ли молодой хирург открыть свою клинику?

– Это очень затратное начинание. К тому же че­ловек, который только начал практику, не имеет своей базы пациен­тов. Можно вложиться в грандиозную клинику, но она будет пустовать. А можно попытаться наработать базу, прак­тикуя где-то, и потом начать какое-то строи­тельство. У нас в основ­ном делают именно так. Кстати, под сертификат пластического хирурга практически любой банк выдаст кредит на разви­тие бизнеса. Сейчас 80–85% всех пластических операций в США производятся хирургами-одиночками либо частными практи­ками, которые состоят из одного-двух хирур­гов. Нынешнее поколе­ние молодых хирургов все-таки предпочитают работать с кем-то, опа­саясь сразу открывать независимые практики. Думаю, процент одино­чек будет в следующие десять лет снижаться. Индивидуализм идет вразрез с общей для медицины тенденцией, когда врачи объединя­ются в большие группы и клиники.

– А сколько хирургов ра­ботают вместе с вами?

– Сейчас в группе во­семнадцать человек, мы берем еще двоих, так что этим летом нас будет уже двадцать. Десять пластических хирургов – это много, а двадцать – это очень много. Long Island Plastic Surgical Group и New York Plastic Surgical Group – объективно самая большая и самая старая практика в аме­риканской пластической хирургии. Группа была основана в 1948 году на Лонг-Айленде тре­мя хирургами, вернув­шимися с войны. У нас есть собственная рези­дентура по пластиче­ской хирургии, вторая по возрасту в США: самая старшая была основана в 1955 году, наша – в 1956-м. У нашей группы восемь офисов. Некоторые из них – полноценные клиники, некоторые – просто помещения для приема пациентов, а операции проводят­ся в наших основных филиалах. Сейчас мы достраиваем госпиталь пластической хирургии в Эквадоре.

– Вы работаете в част­ной специализирован­ной клинике, а в много­профильных медцентрах пластическая хирургия присутствует?

– Конечно. Да и мы не все операции делаем в соб­ственной клинике – очень часто работаем с врачами других специальностей, как правило, в госпита­лях. Вся реконструктив­ная хирургия там – в част­ных и государственных многопрофильных боль­ницах. Форма собствен­ности в принципе не важ­на, главное, чтобы центр, в котором проводятся реконструктивные опе­рации, был комплексным. Например, поступает пациент с открытым переломом и травма­ми мягких тканей. Ему нужен хирург-ортопед и пластический хирург одновременно, либо в какой-то быстрой последовательности. Тогда операцию делают совместными усилия­ми в госпитале. То же самое с одномоментной реконструкцией молоч­ной железы, которая в Америке, в отличие от России, очень широко практикуется. А чисто эстетические операции мы проводим в своих клиниках. И нашу прак­тику строго контролирует государство. В штате Нью-Йорк, например, инспекции операционных проходят не реже, чем раз в два года. Некото­рые наши сотрудники выступают еще и ин­спекторами, такова наша репутация.

– Есть государственные клиники такого же мас­штаба, что и ваша?

– Есть кафедры пла­стической хирургии со штатом специалистов. Самая большая кафе­дра – в Cleveland Clinic, выпускником которой я являюсь. Они примерно такие же по мощности, как мы. Делают все то же самое, но в рамках го­спитальной системы.

– Заметен ли в США тренд, наблюдающийся в России, когда рекон­структивная хирургия приходит в упадок, а эстетическая, напро­тив, набирает обороты?

– К счастью, такого нет. Эстетическая хирургия предполагает более рыночную систему отно­шений между хирургами и пациентами. Когда у людей есть свободные средства, они готовы тратить их на что-то, вкладывать в себя. Когда экономика испытывает трудности, людям стано­вится тяжелее выкраи­вать какие-то средства, общий объем рынка эсте­тической хирургии может снижаться. Думаю, это как с автомобилями – в кризис продажи падают, потом спрос растет диспропор­ционально, потому что машины все равно старе­ют и людям приходится их менять. В эстетической хирургии так же – необ­ходимость не отпадает, просто откладывается во времени. А реконструк­тивная хирургия разви­вается отдельно, в госпи­тальном сегменте.

– В США эстетическую операцию можно сде­лать по страховке?

– Нет, за подобные услу­ги люди платят из своего кармана. Иногда бывают комбинированные опера­ции. Допустим, исправ­ление перегородки носа, когда человек не может дышать из-за этого, – это реконструктивная опера­ция, покрываемая стра­ховкой. Но если человек хочет при этом изменить форму кончика носа или убрать горбинку и это не имеет отношения к функционалу, – это кос­метическая часть опе­рации, и за нее человек заплатит сам.

– Американцы готовы ради экономии отпра­виться за пластикой в другую страну?

– Конечно. Но, в прин­ципе, в Америке пластическая хирургия не так дорога, чтобы от нее бежать. Диапазон цен в США, наверное, чуть уже, чем, скажем, в Латинской Америке, где есть и очень деше­вые клиники, и мед­центры с прейскуран­тами, сопоставимыми с североамерикански­ми. Но большинство осложнений, которые происходят у медтури­стов в Латинской Аме­рике, бывают как раз из-за того, что операции были сделаны в дешевых клиниках.

«РОССИЯНЕ ЗНАЮТ О ПЛАСТИКЕ БОЛЬШЕ, ЧЕМ АМЕРИКАНЦЫ»

– Как вы начали рабо­тать у нас в стране?

– У меня стали появ­ляться пациенты из Рос­сии – просто приез­жали оперироваться. И в один прекрасный день мне предложили начать практику в Мо­скве на базе кли­ники «Сириус». Это не филиал нашей Long Island Plastic Surgical Group, но сотрудничаем мы очень плотно уже три года, а я выступаю связующим звеном между американскими и российскими колле­гами. Сейчас в России я, в основном, кон­сультирую и делаю какие-то показательные вещи.

– Как вы подтвер­ждали здесь свою квалификацию?

– Как иностранный специалист, сначала я подтвердил свой ди­плом, затем сдал специ­альный аккредитаци­онный экзамен. Очень серьезное мероприятие, сопоставимое по уровню с американским выпуск­ным экзаменом, только письменная и устная части проводились в один день, фактически перед одной и той же комиссией под предсе­дательством профессо­ра Неробеева.

– Пациенты в Америке и России разные?

– Пациенты везде па­циенты. Но можно сказать, что россияне очень информированы, они приходят в клинику, прочитав кучу всего. Мо­жет быть, кому-то нужна помощь в синтезе этой информации, тем не ме­нее, ваши люди очень подготовленные. Часто приходят на альтерна­тивную консультацию, за «вторым мнением». Иногда оценки совпа­дают, иногда расходят­ся. Знаете, шутка есть такая: если вы задади­те двум пластическим хирургам один и тот же вопрос, получите три ответа.

– Можете сравнить попу­лярность тех или иных вмешательств у пациен­тов из разных стран?

– В США заметно выше, чем в России, спрос на увеличение груди, может быть, мода дру­гая. А в России очень популярны ботулотокси­ны. До такой степени, что у определенного процента пациентов наблюдается резистентность к этим косметологическим препаратам. Приобре­таемая резистентность, в принципе, не новость: организм, который видел определенное количе­ство доз ботулотоксинов, в какой-то момент пере­стает на них реагировать. Но бывает и первичная резистентность: организм, наивный к ботулотокси­нам, их не воспринима­ет. Так вот, среди моих пациентов очень немного первично резистентных, но все они – из России. Я даже написал и опубли­ковал в Америке научную работу по этому поводу: анализ ответов организма американской популяции в сравнении с российской. Количество пациентов с первичной резистентно­стью очень незначитель­ное, глобальные выводы делать сложно, но тенден­ция есть.