ОТ ОКРАИН К ЦЕНТРУ

1 ноября федеральные СМИ разразились сенсацией: в Екатеринбурге объявлена эпидемия ВИЧ. Опасную ситуацию замначальника горздрава Татьяна Савинова иллюстрировала цифрами: почти каждый 50-й житель города-миллионника инфицирован, а эпидемия начинается, когда заболеванием поражено более 1% населения. 2 ноября эпидемию Савинова сама же и «отменила», заявив, что слово «эпидемия» «ничего не означает». Выглядит сюрреалистично, но это действительно так: подобная картина заболеваемости в Свердловской области и еще в десятке регионов, через которые традиционно идет наркотрафик, наблюдается уже многие годы. Тем не менее паническую атаку пришлось гасить министру здравоохранения: Вероника Скворцова напомнила, что эпидемии в стране объявляет Роспотребнадзор, а единых критериев, что считать эпидемией ВИЧ, вообще не существует.

Однако лишней шумиха вокруг ВИЧ никогда не бывает. «Эпидемия» в Екатеринбурге вспыхнула очень вовремя: 2 ноября на сайте Правительства РФ опубликовали распоряжение о распределении 2,3 млрд рублей по регионам на закупку АРВ-препаратов. Хотя эти средства были заложены в федеральном бюджете на 2016 год, сообщение о направлении денег регионам на волне интереса к проблеме считывалось как дополнительная поддержка. На самом деле 10% финансирования на региональные закупки препаратов для лечения ВИЧ и вирусных гепатитов В и С летом «заморозили», поясняет Андрей Скворцов, специалист по адвокации Международной коалиции по готовности к лечению ВИЧ в Восточной Европе и Центральной Азии (ITPCru). Когда в конце года эти средства освободились от «заморозки» и пошли на места, больше всех – 261 млн рублей – получила как раз Свердловская область.

Связь между публичными заявлениями интересантов и решениями правительства зачастую прослеживается очень четко. По факту, разработка госстратегии противодействия распространению вич-инфекции была предусмотрена еще Указом Президента РФ №761 от 1 июня 2012 года. Однако активная работа в этом направлении началась только в 2015 году и совпала с энергичными попытками главы «Ростеха» Сергея Чемезова расширить полномочия «Нацимбио», профильной дочерней компании госкорпорации. В июле 2015 года Чемезов написал письмо президенту Владимиру Путину с просьбой централизовать закупки препаратов для лечения ВИЧ и вирусных гепатитов и сделать «Нацимбио» их единственным поставщиком. «Согласен», – написал на обращении президент, и работа завертелась.

В сентябре того же 2015 года Путин поручил правительству обеспечить централизацию закупок препаратов для лечения ВИЧ и вирусных гепатитов, а Минздраву совместно с Минпромом и «Ростехом» – провести технологический аудит отечественного производства этих лекарств. В октябре премьер-министр Дмитрий Медведев поручил Минздраву ускорить разработку стратегии по борьбе с ВИЧ, а Минпромторгу – обеспечить разработку и внедрение в производство российских АРВ-препаратов. Тогда же Вероника Скворцова заявила, что финансирование лечения ВИЧ-инфицированных в 2016 году будет увеличено на 20 млрд рублей, то есть сразу вдвое.

За всеми этими решениями участники рынка видели продюсерские усилия Сергея Чемезова. «Двадцать миллиардов не выделяют просто так, только в конкретные руки», – рассуждает один из дистрибьюторов АРВ-препаратов. Тем не менее анонсированную Скворцовой сумму дополнительного финансирования в итоге не получил никто.

«Нацимбио», впрочем, нельзя упрекнуть в том, что желание прорваться на рынок АРВ-препаратов у ее менеджеров было недостаточно велико. Поначалу госкомпания прокладывала себе путь в хлебный сегмент со всем упорством. Например, включилась в обсуждение стратегии по борьбе с ВИЧ, одной из ключевых целей которой стало как раз снижение цен на препараты за счет централизации закупок. В феврале 2016-го при компании даже был сформирован экспертный совет по направлению «ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты» под руководством Вадима Покровского, главы Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом. Однако заседал совет лишь один раз, в том же феврале, когда раскритиковал подготовленный Минздравом проект стратегии, и больше не собирался. Экспертам, в частности, не понравилось, что в стратегии не описаны конкретные меры для снижения заболеваемости ВИЧ и ответственные за их реализацию.

Однако дальше «Нацимбио» и ее тогдашний гендиректор Николай Семенов стали терять свое влияние. В июне на ПМЭФ-2016 Семенов еще успел подписать два соглашения по АРВ-препаратам – с российским «ХимРаром» и с индийской Cipla. Благодаря этим проектам «Ростех» намеревался полностью обеспечить россиян отечественными лекарствами для лечения ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов к 2019 году. Так обещал Чемезов, нисколько не смущаясь, что сама «Нацимбио» до сих пор такие препараты не выпускала: в ее портфеле есть только препарат Иммуновенин для лечения врожденной вич-инфекции.

Подписания на ПМЭФ стали лебединой песней Николая Семенова. В августе на посту гендиректора «Нацимбио» его сменила Марьям Хубиева, стратегия развития компании была пересмотрена (сейчас утверждается «Ростехом»), проект с «ХимРаром» отменен, сотрудничество с Cipla оставлено под вопросом.

Но часть идей, которые продвигали Чемезов и Семенов, была все-таки реализована. В начале июля Владимир Путин подписал закон, предусматривающий централизацию закупок АРВ-препаратов с 2017 года. Госстратегия хотя и осталась достаточно декларативной, но обозначила ежегодные целевые показатели и была утверждена. «Сергей Чемезов, безусловно, стал драйвером, который вернул рынок к централизации», – признает Игорь Варламов, совладелец дистрибьютора АРВ-препаратов компании «Космофарм». Однако единственного поставщика в централизованных закупках пока не будет, что позволяет игрокам, набравшим вес за четыре года децентрализации, развернуться на полную мощь в масштабе федеральных закупок.

ФИГУРНОЕ ВЫКАТЫВАНИЕ

Большой проект, посвященный первому, самому сложному году децентрализации, Vademecum выпустил в 2013 году. Тогда начальная стоимость всех объявленных аукционов составила 24,5 млрд рублей, но пятая часть тендеров не была разыграна, и потому контракты были заключены лишь на 17 млрд рублей . Все последующие годы государство тратило на закупку препаратов для лечения ВИЧ и вирусных гепатитов примерно одинаковые суммы. По расчетам Аналитического центра Vademecum, основанным на базе данных Headway Company, общая сумма заключенных контрактов в 2014 году составила 20 млрд рублей, в 2015-м – 21,5 млрд рублей, за 11 месяцев 2016 года – 20,2 млрд рублей (подробнее – в рейтинге «Канать по завозам» на стр. 24). Мы учитывали контракты Минздрава, региональных администраций и учреждений здравоохранения на поставку препаратов, утвержденных постановлением правительства №1438, профинансированные за счет федерального и региональных бюджетов.

Проанализировав результаты 3,5 тысячи тендеров, прошедших в 2016-м, мы составили ТОП100 крупнейших поставщиков по итогам года. На первый взгляд, расклад сил по сравнению с 2013 годом изменился несильно. По-прежнему около 51% от всего объема рынка держит группа «Р-Фарм»: сумма выигранных ею контрактов составила 10,2 млрд рублей. Цифра красивая, но при всех наших стараниях вряд ли безупречная. По нашему мнению, «Р-Фарм», как и некоторые другие крупные игроки, выходит на тендеры под несколькими юрлицами, в том числе и не аффилированными напрямую с головной структурой.

Родство безвестных компаний с именитыми оптовиками мы выявляли разными способами – через открытые источники и при содействии участников рынка АРВ-препаратов. Названия выявленных нами «карманных» структур крупных дистрибьюторов мы по этическим соображениям не публикуем. Впрочем, даже без них доли крупнейших поставщиков выглядят внушительно: на ТОП5 в 2016 году приходилось 77% закупок.

Анализ тендерного рынка за последние три года показывает, что заметнее других свои позиции упрочил дистрибьютор «Космофарм», перебравшийся, обойдя «тяжеловесов» – «Фармстандарт» и «Фармимэкс», – с четвертого места в 2013-м на второе уже по итогам 2015-го. «Фармстандарт» основные объемы сделал на препаратах Johnson&Johnson, «Фармимэкс» – на препаратах ViiV, а «Космофарм» – на продуктах иркутского «Фармасинтеза».

С препаратом «Фармасинтеза» связан и самый яркий прорыв в рейтинге – компания «Медипал-Онко» в 2016 году попала сразу на пятое место, заключив контрактов более чем на 780 млн рублей. Это втрое больше, чем в 2015-м, и почти в 180 раз превышает выручку оптовика в сегменте по итогам 2014 года. Компания, которая изначально специализировалась на поставках онкологической номенклатуры, в нынешнем году стала заметным контрактером АРВ-препаратов за счет Кемерувира (дарунавир) «Фармасинтеза» – на него пришлось 680 млн рублей. Впрочем, записные лидеры сегмента не верят в появление нового серьезного конкурента, связывая успех «Медипал-Онко» с временными договоренностями.

Но гораздо интереснее, не кто поставлял, а что поставляли. По-прежнему половина рынка – почти 10 млрд рублей – достается трем препаратам. Больше 5,5 млрд приходится на Калетру (AbbVie), еще почти по 2 млрд – на Исентресс (MSD) и Реатаз (Bristol Myers Squibb). Иркутский дистрибьютор ББК, благодаря всего лишь одной поставке Калетры, в этом году занял в рейтинге девятое место, обойдя, например, крымского дистрибьютора «Фоди», который за год выполнил десятки контрактов для полуострова.

Выпуск всех трех препаратов-лидеров частично локализован на заводе «Р-Фарма», он же получает основные контракты на их поставки. Однако за последние годы портфель «Р-Фарма» серьезно расширился за счет собственных разработок. Еще в 2012 году структуры Алексея Репика приобрели у группы «ХимРар» компанию «Технология лекарств», имеющую довольно внушительный портфель молекул: в частности, «Технология» уже получила регудостоверения на препараты шести МНН для лечения ВИЧ – дарунавира, абакавира, ламивудина, невирапина, зидовудина и тенофовира. Некоторые из препаратов – например, дарунавир – компания пока не выпускала, но на другие позиции уже получала существенные контракты. К примеру, Абакавир-АВС в 2015 году был закуплен на 430 млн рублей. Однако какую долю в АРВ-контрактах «Р-Фарма» теперь занимают собственные продукты, в компании не сообщают.

АРИЯ ИРКУТСКОГО ГОСТЯ

Конкуренты «Р-Фарма» словоохотливее. «Так как половина бюджета уходит на закупку трех оригинальных препаратов, наша доля по деньгам пока что составляет 25–30%», – говорит президент и основной владелец «Фармасинтеза» Викрам Пуния, делая ударение на словах «пока что».

Правда, в объемном выражении иркутский производитель занял уже больше половины рынка: по его данным, в этом году было поставлено около 6 млн упаковок АРВ-препаратов, из них 3,5 млн произвел «Фармасинтез». Данные компании не сильно спорят с расчетами ITPCru, где прогнозируют, что в 2016-м общий объем поставок превысит 7 млн упаковок, включая детские формы препаратов для лечения ВИЧ.

«Натуральное» первенство компании Викрама Пунии признают и конкуренты. «Этого бойкого индийца многие долго недооценивали», – признает собеседник Vademecum. Тем более что занять значимую долю тематического рынка «Фармасинтезу» удалось сравнительно быстро: большую часть регудостоверений на АРВ-препараты компания получила в 2014 году. Сейчас на нее записано 13 АРВ-препаратов, реально производятся и продаются 11. «У «Фармасинтеза» огромный замах на ВИЧ, они имеют больше всех «рушек» [регистрационных удостоверений. – Vademecum], собираются стать титанами на рынке ВИЧ и идут широким фронтом», – говорит гендиректор DrugDevelopment.Ru Дмитрий Кулиш. Один из тактических маневров Пунии на этом фронте – развитие собственной дистрибьюторской компании. Иркутская «Профарм», на 80% принадлежащая лично Викраму Пунии и еще на 20% «Фармасинтезу», занимает уже 11-е место в рейтинге поставщиков.

«Фармасинтез» недвусмысленно демонстрирует, что готов и к агрессивным выпадам в адрес оригинаторов. Осенью 2016 года «Фармасинтез» зарегистрировал дженерик мирового АРВ-блокбастера Трувады (тенофовир+эмтрицитабин) американской Gilead. Участники рынка говорят, что атака на Труваду – шаг не тактический, а стратегический. Комбинация тенофовир+эмтрицитабин входит в состав основной схемы, рекомендуемой ВОЗ для начала АРВ-терапии, но в России даже не включена в перечень ЖНВЛП, да и патент Gilead на Труваду действует в РФ до 2024 года. Другой начинающий отечественный игрок рынка АРВ-препаратов – «Биокад», разработавший собственный аналог Трувады, в этом году попытался патент обрушить, но Палата по патентным спорам поддержала Gilead. Однако в сохранность и безусловную прочность позиций этой американской компании на российском рынке верят немногие (о том, как организована лекарственная помощь ВИЧ-положительным американцам – на стр. 26). Ведь амбициозные отечественные предприниматели рассчитывают на еще один сравнительно честный способ обрушения патента – принудительное лицензирование. Лоббирование Пунией этого механизма дает результаты: ФАС уже разработала законопроект, предполагающий введение принудительного лицензирования «в интересах национальной безопасности, защиты жизни и здоровья граждан». Ведомство даже настаивает, что этот механизм должен быть прописан в плане мероприятий по реализации стратегии по борьбе с ВИЧ, который сейчас формирует Минздрав.

Главное оружие отечественных игроков – снижение закупочной цены. «Мы начали продавать Тенофовир в этом году, и как раз наш выход на рынок простимулировал падение цены в 10 и больше раз», – говорит вице-президент по маркетингу и продажам «Биокада» Олег Павловский. Аналитический центр Vademecum в контрактах, заключенных с января по ноябрь 2016 года, следов «Биокада» по Тенофовиру не обнаружил, но конкуренция (в борьбе участвовали «Технология лекарств» и «Фармасинтез» с собственными дженериками) действительно подстегнула обрушение цены на тенофовир. Скорее всего, именно этот яркий кейс в качестве безусловно положительного примера приводила в начале декабря Вероника Скворцова, когда говорила о падении цены на некоторые препараты до 17,5 раза. А ITPCru уловил даже более резкое падение – в 19 раз: по расчетам специалистов, средняя стоимость годового курса тенофовира с 70 тысяч рублей в начале 2016 года к ноябрю упала до 3 650 рублей.

Абсолютный рекорд был зафиксирован в Республике Крым – там Тенофовир-ТЛ от «Технологии лекарств» был поставлен по цене 20 рублей за упаковку при предельной зарегистрированной отпускной цене в 6,3 тысячи рублей. «Крым, вероятно, должен быть образцово-показательным регионом, отсюда такие цифры, – рассуждает руководитель отдела мониторинга ITPCru Алексей Михайлов. – Я, конечно, не знаю, какова себестоимость упаковки, но эксперты говорят о 150 рублях». Дмитрий Кулиш не берется оценить себестоимость производства, но говорит, что «Технология лекарств» добивается «великолепной экономики» на каждой стадии, начиная с производства субстанции.

Хорошие примеры снижения цен видны также в закупках МНН зидовудин+ламивудин. Если в 2013 году «королем» в этой категории был Вирокомб от Ranbaxy, то теперь пальма первенства перешла к гораздо более дешевому Дизавероксу от «Фармасинтеза». Заметную долю рынка занял и Зилакомб от «Биокада», ставший для производителя самой объемной категорией на рынке АРВ-препаратов – сумма заключенных контрактов по нему в этом году превысила 200 млн рублей.

Тем не менее по многим препаратам снижения не наблюдается или оно минимально. «Cамые высокие цены по-прежнему объявлялись в Северо-Кавказском федеральном округе, разброс цен закупки по регионам и в этом году был велик, хотя не так страшен, как в 2013 году», – говорит Михайлов. Тем не менее отдельные регионы, по его мнению, за годы децентрализации научились экономить – это Свердловская, Самарская области, Санкт-Петербург.

Общественники считают, что централизация закупок позволит тратить бюджетные средства – а увеличения финансирования программы на 2017 год не предусмотрено – более эффективно. Только так можно достичь целевых показателей, заявленных в стратегии по борьбе с ВИЧ, говорят в ITPCru: увеличить охват АРВ-терапией лиц, состоящих на диспансерном учете, с нынешних 40% до почти 56% в 2020 году. О готовности экономить на своей марже, но поставлять большие объемы по более низким ценам заявляют и «Фармасинтез», и «Биокад». Вот только централизация непременно повлечет за собой еще большее укрупнение долей основных поставщиков. Игорь Варламов из «Космофарма» не скрывает, что собирается занять на этом рынке 15–20%, хотя идти в производство, как его ближайший конкурент «Р-Фарм», не планирует.

Многие крупные региональные дистрибьюторы уже свернули свою деятельность на этом рынке. Самарская «Фарм СКД», в 2013-м входившая в ТОП20 крупнейших поставщиков программы, в нынешнем году заняла только 41-е место. «Мы сильны именно как региональный дистрибьютор, – поясняет заместитель гендиректора «Фарм СКД» Артем Литвишков. – Поэтому в преддверии централизации закупок постепенно свернули работу по ВИЧам, переключившись на другие направления».

Самое страшное опасение пациентских организаций в связи с централизацией – возвращение серьезных перебоев в поставках. Минздрав, конечно, заверяет, что этого не случится – заявки от регионов на будущий год уже собраны, и ведомство обещает объявить первые аукционы уже в январе-феврале 2017 года.

Пока региональные минздравы защищают свои заявки в федеральном министерстве, производители «ходят на поклон» к «дочке» «Ростеха», рассказывает менеджер одной из фармкомпаний.

Хотя единственным поставщиком госкомпания так и не стала, за сменой руководства «Нацимбио» может последовать и изменение отношения к ее курсу, считают на рынке. Все-таки в стратегию помимо собственно централизации заложено и «заключение соглашений по цене», и «организация производства АРВ-препаратов на территории России», чем мог бы заниматься оператор, имеющий статус единственного поставщика. В госкомпании Vademecum заявили, что в ближайшие месяцы «Нацимбио» планирует войти в кооперацию с одним из отечественных производителей.