Глава Минздрава Вероника Скворцова 30 сентября на совещании у президента Владимира Путина сообщила, что ведомство с 2014 года переводит часть высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) на финансирование за счет средств ФОМС, а значит, относит ее к разряду специализированной. Депутаты профильного комитета Госдумы, обсудившие эту тему с экспертами, высказали опасение, что перевод ВМП в систему ОМС может «привести к изменению объемов ее оказания» и «вызвать негативные последствия для пациентов и медицинских коллективов». Отраслевые эксперты тоже указывают на риски – в первую очередь, на несовершенство механизмов финансирования по-новому организованной медпомощи.
За время реализации нацпроекта ≪Здоровье≫ ежегодные расходы федерального бюджета на оказание ВМП увеличились в 7,7 раз – с 6,7 млрд рублей в 2005 году до 51,8 млрд рублей в 2012 году. Количество пролеченных пациентов выросло в 7,5 раз – с 60 до 450 тысяч человек. В текущем году, сообщили VM в Минздраве, высокотехнологичную помощь планируется оказать 500 тысячам больных, для чего из федерального бюджета выделено 55,6 млрд рублей.
На совещании в Кремле Вероника Скворцова, докладывая Владимиру Путину о параметрах ВМП, отталкивалась от той же цифры, правда, трактовала ее чуть иначе: ≪Из 500 тысяч больных, которые получают эту помощь ежегодно, 200 тысяч смогут уже получить ее в 2014 году в рамках ОМС≫. При этом, как подчеркнула министр, ≪фактически будет отменено квотирование, и помощь будет оказана по реальной потребности≫. Для воплощения этих планов Минздрав в августе выпустил и разослал в регионы приказ №565н ≪Об утверждении перечня видов ВМП≫, согласно которому ≪широко распространенные виды ВМП≫ с 1 января 2014 года переводятся в разряд специализированной помощи. Ведомство совместно с внештатными специалистами оптимизировало перечень видов ВМП по 15-ти профилям, а гастроэнтерологию, дерматовенерологию, ревматологию и неонатологию полностью исключило из перечня, переведя их на оплату через ОМС.
В соответствии с рекомендациями Минздрава регионы с 2014 года обязаны включить эти виды медпомощи (среди которых, в частности, эндопротезирование тазобедренных суставов и стентирование коронарных артерий) в территориальную программу ОМС. А с 2015 года в соответствии с законом ≪Об основах охраны здоровья граждан≫ ВМП планируется полностью оказывать за счет средств ОМС. Для этого, прогнозируют опрошенные VM эксперты, ближе к концу 2014 года Минздрав выпустит приказ, в который будут внесены прочие, остающиеся пока в системе финансирования по квотам, профили и виды ВМП. Дополнения могут потребоваться и в закон об ОМС.
Глобально, перевод ВМП на одноканальное финансирование – правильный шаг, полагают специалисты. ≪Стратегически, системно, это правильно, 90 с лишним процентов медпомощи должно оказываться в системе ОМС, даже туберкулез и психиатрия, – полагает директор Центра оценки технологий здравоохранения Института прикладных экономических исследований РАНХиГС Виталий Омельяновский. – Врачи в учреждениях привыкли к сметному финансированию, и у них нет рычагов, которые заставили бы их работать более эффективно≫. ≪В логике изменения модели российского здравоохранения и ее приближения к модели Бисмарка идея выглядит правильной: централизация функций в ФФОМС, включение в базовую программу ОМС скорой помощи в 2013 году, постепенное включение ВМПк 2015 году и социально обусловленных заболеваний после 2015 года, – отмечает руководитель отдела маркетинговых исследований компании Aston Consulting Игорь Петрушин. – Логично, что для повышения эффективности необходимо, чтобы принятая система возмещения распространялась на все виды медицинской помощи, и их оплата производилась в соответствии с их качеством и объемом≫. С точки зрения врачей и пациентов, изменение финансирования не должно принести ущерб системе оказания медпомощи, если погружение ВМП в ОМС будет реализовано удачно, единогласно заявляют аналитики. Более того, освобождение пациента от необходимости получать квоту существенно облегчит для него получение самой медуслуги.
В то же время механизм перевода ВМП в систему ОМС вызывает у отраслевого сообщества тревогу. В Минздраве VM уверили, что нововведение ≪не означает снижения доступности и качества медицинской помощи≫. Однако участники тематического круглого стола, который был проведен в Госдуме 19 сентября, высказали опасения, что реформа ≪может привести к изменению объемов оказания ВМП и как следствие – вызвать негативные последствия для пациентов и медицинских коллективов≫.
К серьезным недостаткам организации ВМП член Комитета ГД по охране здоровья Разиет Натхо отнесла бессистемное финансирование. ≪Год мы начинаем весело, но уже к июлю-августу возникает напряженность, – цитирует депутата РИА-АМИ. – Сегодня в Европейской части страны условные квоты закончились, поэтому южным территориям предлагают направлять пациентов в Екатеринбург, Новосибирск. Чтобы доехать до этих федеральных учреждений, больным необходимо самостоятельно преодолеть 3-4 тысячи километров. При этом к расходам, которые несут пациенты, добавляются еще и транспортные≫.
Вопросы у экспертов возникают и к регулированию ВМП, которое они считают поверхностным. Нормативная база ограничивается перечнем видов ВМП, списком оказывающих эту помощь медицинских организаций, нормативами финансирования и стандартами оказания медпомощи. ≪Отсутствуют ясные и понятные процедуры отнесения медицинской помощи к разряду высокотехнологичной, процедуры пересмотра статуса помощи, механизмы обеспечения качества помощи (например, индикаторы качества) и процедуры аудита, – указывает старший экономист здравоохранения шведской консалтинговой компании Synergus AB Олег Борисенко. – Процедуры определения приоритетов для финансирования и процедуры очередности получения помощи пациентов, включая четкие правила функционирования ≪листов ожидания≫, также должны быть определены≫.
Действующая система оказания ВМП заставляет Разиет Натхо сомневаться по поводу того, как такая медпомощь будет предоставляться после погружения в систему ОМС: ≪В течение двух летреализации программы модернизации я работала в органах исполнительной власти, и нам ОМС делала интересные расчеты о том, что после проведения ≪оптимизации≫ сетей у нас появится куча денег. Однако ≪куча денег≫ съедалась очередной индексацией заработной платы медицинских работников≫.
Несомненно, основной вопрос – хватит ли в системе ОМС средств на финансирование ВМП. Вероника Скворцова неоднократно заявляла: ≪В течение ближайших двух лет существенно увеличится наполнение ОМС≫. Действительно, ФФОМС планирует рост бюджета фонда в 2014 году на 163 млрд рублей, а в 2015 году еще на 243 млрд – до 1,38 трлн рублей. Рост ставки отчислений в ФОМС за работающее население с 3,6% до 5,1% позволит привлечь от 115 до 230 млрд рублей дополнительно. ≪Конец года покажет, насколько эти ожидания были оправданы, – говорит Игорь Петрушин. – На первый взгляд, все выглядит логично и обоснованно, но если мы возьмем в расчет планы Минздрава по значительному увеличению зарплаты медицинских работников, которая также выплачивается из фондов ОМС и, по прогнозам, будет доходить до 72–85% всего бюджета фонда, то картина уже перестает быть столь радужной. Откуда планируется взять деньги на все задуманное, пока непонятно≫.
≪Механистический подход с изменением системы финансирования не выглядит достойным развитием ВМП, – добавляет Олег Борисенко. – Финансовые потоки должны быть четко определены. На сегодняшний день серьезнейшей проблемой ОМС является несовершенство системы финансирования – принцип ≪глобального бюджета≫ и платеж за конкретные услуги достаточно неэффективны по сравнению с системой DRG (см. врез ≪Диагностировать ценник≫), а также несоответствие оплаты по тарифам реальным расходам медицинских организаций≫. При этом необходим не только корректный расчет. Система ВМП должна быть достаточно динамичной, чтобы постоянно контролировать и соотносить доходы с расходами. ≪Это позволит выявлять проблемы на стадии их возникновения, а то, что в рамках перевода ВМП в ОМС они возникнут, сомневаться не приходится≫, – подчеркивает Игорь Петрушин.
≪В ситуации, когда сама система ОМС не отлажена, перевод финансирования сложнейшей высокотехнологической помощи в ОМС может привести к серьезному кризису, – соглашается с коллегой Олег Борисенко. – Принципы, по которым будет финансироваться ВМП в ОМС, должны быть обнародованы и всесторонне обсуждены≫. ≪Риск один – недофинансирование, оно и сейчас присутствует. Сами ЛПУ, оказывающие ВМП, имеют и оснащение, и квалифицированные кадры. Будет финансирование – будет и помощь≫, – резюмирует Петрушин.
Дополнительно ситуация осложняется на уровне регионов. ≪Раньше государство финансировало стационары через ОМС, но также существовали и региональные программы по финансированию, например, онкологии, радиологии, – поясняет Виталий Омельяновский. – И теоретически надо ожидать, что все деньги, которые были вне системы ОМС, должны быть в ней утоплены. Но есть большие риски, что деньги войдут не полностью или программы будут сокращены без восполнения финансирования по ОМС. То есть программы субъектов могут закрыться, тогда ОМС не сможет выдержать нагрузку≫.
Кроме этого, если территориальные фонды медстрахования некорректно распределят денежные средства, затратная ВМП может лишиться адекватного финансового обеспечения, что снизит доступность такого вида медпомощи. На вопрос VM, подготовлены ли методики и рекомендации по финансированию ВМП в территориальных программах, в ФФОМСе не ответили.
В свое время основным мотивом обособления ВМП в отдельную систему была не столько сложность операций, сколько их высокая стоимость. Поэтому механизмы определения нормативов затрат на каждый вид оказания медпомощи должны быть прозрачными, регулярно пересматриваться и отражать реальные затраты на оказание медпомощи, указывают эксперты. Возможно, полагают аналитики, именно для оценки того, как справится система со значительным увеличением расходов, и переводятся в 2014 году в систему ОМС ≪пилотные≫ профили ВМП, наиболее затратной по совокупной стоимости всех проводимых операций – стентирование коронарных артерий при ишемической болезни сердца и эндопротезирование тазобедренного сустава.
≪Каких-то значительных изменений в тарифах ВМП после погружения этого вида помощи в систему ОМС произойти не должно, – полагает Игорь Петрушин. – Будут ли изменены тарифы на профили ВМП, и как, покажут произведенные расчеты по клинико-статистическим группам [КСГ – аналог DRG. – VM]≫. Оплата ВМП шла по койко-дням или по законченному случаю, то есть платежи проходили по медико-биологическим стандартам, которые рассчитывались в каждом регионе по-своему. ≪Сегодня взят тренд на то, что оплата будет производиться по клинико-статистическим группам. Минздрав, ТФОМС и больница заключают тарифные соглашения, которые должны быть классифицированы по КСГ – это правильная вещь, – говорит Виталий Омельяновский. – Система DRG более устойчива, позволяет регулировать объем оказания помощи внутри и вне стационара – появляется дополнительный инструмент регулирования и контроля за потоками в амбулаторной и стационарной практике≫. К 2014 году, по словам эксперта, должна быть завершена аналитическая работа по получению коэффициента соотношения более простого случая и более сложного.
При этом некоторые виды ВМП Минздрав намерен оставить на федеральном финансировании. ≪Перечень этих эксклюзивных видов по всем основным медицинским направлениям в настоящее время совместно с экспертным сообществом отрабатывается, – заявляла в марте 2013 года Вероника Скворцова. – И мы примерно представляем, сколько будет стоить потребность в этих эксклюзивных видах≫. Этот же план на круглом столе в Госдуме озвучил заместитель министра здравоохранения Дмитрий Костенников: ≪Естественно, это будет уже не тот перечень, но, пусть и в урезанном виде, такая помощь будет финансироваться за счет бюджетных средств≫. Замминистра добавил, что законопроект о внесении изменений в закон ≪Об основах охраны здоровья граждан≫ уже разработан. Правда, в министерстве не смогли пояснить VM, для каких именно видов ВМП после перехода на одноканальное финансирование сохранятся федеральные субвенции, и когда законопроект будет вынесен на общественное обсуждение.
≪Очевидно, что реформирование ВМП в отрыве от остального здравоохранения невозможно, – заключает Олег Борисенко. – Нужен системный подход, отечественное здравоохранение все еще ждет внятную концепцию развития≫.
МИРОВАЯ ПРАКТИКА
Диагностировать ценник
Diagnosis-related group (DRG) – классификация стационарных больных по диагнозу и стоимости оказываемой помощи, используемая страховыми компаниями для составления шкал возмещения расходов.
Такие экономические стандарты медицинской помощи были впервые внедрены в США в 1983 году, сейчас национальные версии разработаны в Германии, Англии, Ирландии, Нидерландах, Норвегии, Швеции, Франции, Венгрии.
По информации консалтинговой компании Synergus AB, в Германии вся больничная медицинская помощь финансируется в системе DRG – из комбинации заболевания (например, инфаркт миокарда) и оказанного лечения (чрескожная реваскуляризация, тромболизис и др.) формируется определенное количество групп (в Германии их около 1200), для каждой из которых создается тариф на финансирование. Тарифы в большинстве стран мира определяются на основании данных о реальных затратах больницы (в Германии это цифры двухлетней давности). При этом вся помощь – от простой госпитализации с целью диагностики заболевания до трансплантации сердца – оплачивается по DRG. Финансирование специально на высокотехнологичную помощь не выделяется – виды оказания услуг определяются возможностями больницы и тем, насколько тариф на оплату покрывает реальные расходы. Объемы оказания услуг ежегодно пересматриваются со страховыми компаниями. Но новые технологии для финансирования специально не отбираются – больница с согласия страховой компании может выполнять любую процедуру.
Однако если стоимость новой технологии значительно превышает существующий тариф, может использоваться постоянная фиксированная доплата (Zusatzentgelt, ZE) или временная доплата на период, пока реальные расходы больниц не будут отражены в национальных данных о затратах, что автоматически приведет к пересмотру тарифов (так называемое инновационное финансирование – Neue Untersuchungs und Behandlungsmethoden, NUB), уточняют в Synergus AB.
В Великобритании также существует система DRG, однако госзаказ на медицинскую помощь приходит от нескольких структур, в зависимости от частоты ее использования и количества обеспечиваемого такой медуслугой населения. Так, процедуры типа замены тазобедренного сустава оплачиваются на уровне трастов первичной медпомощи (Primary Care Trusts) – к каждому трасту прикреплено от 100 тысяч до 1 млн населения. В то же время лечение, например, гемофилии, онкологических заболеваний у детей, ожогов, оплачивается Специальными уполномоченными группами (Specialized Commissioning Group) – они действуют на региональном и межрегиональном уровнях и покрывают население от 1 до 5 млн (региональные) и до 50 млн (межрегиональные) человек. Определенная часть высокоспециализированной медпомощи оплачивается на национальном уровне (например, трансплантация органов). Таким образом, система имеет некоторое сходство с организацией российской ВМП , но оказание сложных медицинских услуг регулируется большим количеством документов и процедур. Например, в стандартный набор документов для Специальных уполномоченных групп входят определение заболевания и лечения, статистические коды для кодирования информации, стандарты и процедуры оказания услуг, процедура пересмотра статуса помощи и мероприятия по обеспечению качества. Как правило, ежегодно или раз в несколько лет проводится государственный аудит оказания помощи. То есть в Великобритании, в отличие от Германии, отмечают эксперты Synergus AB, есть несколько плательщиков за высокотехнологичную помощь, и они полностью определяют объем, условия оказания помощи и финансирование.
В конце 2012 года Минздрав, явно опираясь на европейские практики, подготовил рекомендации по способам оплаты медпомощи на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) – ≪групп заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной медпомощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов)≫. В соответствующем письме Минздрава от 20 декабря 2012 года №14-6/10/2-5305 сказано, что внедрение КСГ позволит разрушить ≪привязку к издержкам, специфичным для конкретного стационара≫ и даст медорганизации ≪гораздо более мощные стимулы для управления расходами≫. Применение принципа оплаты не за койко-дни, а за каждого пролеченного пациента по укрупненным тарифам в сочетании со стандартизированными тарифами оплаты ≪сделает расходы и выплаты более предсказуемыми для плательщиков и для поставщиков медицинских услуг≫.
Внедрение КСГ ≪снимет заинтересованность медорганизаций в подгонке диагнозов к наиболее выгодным нозологическим группам≫. Виды ВМП не были включены в КСГ. Но в документе говорится, что использование КСГ позволит в дальнейшем включить ≪в тариф такие услуги, оплата которых из средств системы ОМС в настоящее время не производится (таких как имплантация кардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора и других высокотехнологичных вмешательств)≫.
