Частные клиники разглядели коммерческий потенциал реконструктивно‑пластических операций (РПО) по восстановлению молочной железы после онкологической мастэктомии. Сети медицинских центров уже начали рекламировать проведение у себя таких операций на платной основе, а отдельно стоящие клиники изучают возможность работы с этими вмешательствами по тарифам ОМС. Отраслевые эксперты считают, что частники нащупали перспективную нишу – в ней есть платежеспособный спрос, а государственные онкологические центры удовлетворяют сейчас не более 2% потребностей пациенток в таких операциях.
ЧАСТНОЕ ОБОБЩЕНИЕ
Активный интерес к операциям по восстановлению молочной железы многопрофильные медицинские центры стали проявлять около года назад. В июне 2013-го такие операции уже начали делать в Европейском медицинском центре на базе вновь созданного отделения пластической и реконструктивной хирургии. «У ЕМЦ есть стремление развивать реконструкцию после мастэктомии [полное удаление молочной железы. – VM] как полноценное направление – у нас есть лицензия на лечение онкологических заболеваний, и в перспективе мы сможем сами проводить как резекцию, так и восстановление молочной железы», – обещает руководитель отделения Кирилл Пшениснов.
Вслед за конкурентами сегмент решили освоить в центре «СМ-Клиника». С февраля здесь тоже начали делать реконструкцию после мастэктомии и активно рекламировать эти операции на своем сайте. «Эстетическая хирургия в нашем центре уже достигла хорошего уровня [в год «СМ-Клиника» проводит более 700 пластических операций. – VM]. И теперь мы решили развивать реконструкцию, поскольку для этого у нас уже все готово: реанимация, оборудование, хирурги, которые умеют делать подобные вмешательства», – поясняет заместитель главного врача по хирургии «СМ-Клиники» Дмитрий Саратовцев.
Аудитория пациенток, на которую рассчитывают частники, – те, кто разочаровался в качестве услуг государственных медучреждений или хочет лучших условий и сервиса. «Таких пациенток, конечно, будет значительно меньше, чем в эстетической хирургии, но если мы будем делать одну-две таких операций в неделю и выйдем на уровень 100 операций в год, будем считать это хорошим результатом», – подсчитывает Саратовцев.
Активность центров сразу заметили на рынке – до этого частные клиники не проявляли интереса к реконструктивной хирургии, проводя вмешательства по восстановлению молочной железы фрагментарно. В той же Эстетической клинике ЕМЦ в Орловском переулке такие операции и раньше делал приглашенный пластический хирург Николя Вайо, но за два года работы он провел не более восьми подобных вмешательств. По словам владельца и генерального директора новосибирского МЦ «Авиценна» Бориса Айзиковича, в его клинике первую реконструкцию после мастэктомии провели восемь лет назад, но на поток эти операции так и не поставили.
Эксперты предполагают, что частные клиники увидели в малоосвоенном ими сегменте неудовлетворенный спрос. «Сейчас в России реконструкцию молочной железы умеют делать единичные специалисты, потребность в таких операциях гораздо выше», – считает хирург кафедры пластической хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Константин Липский. По данным Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена, ежегодно заболеваемость раком молочной железы в России увеличивается на 2,5–5%. В 2012 году было выявлено 56 154 таких случаев, и 67% пациенток прошли мастэктомию. Количество радикальных вмешательств увеличивается с каждым годом. При этом реконструктивные операции в России, по оценкам Кирилла Пшениснова из ЕМЦ, делают только 2% пациенток, перенесших рак молочной железы: «В США же этот показатель достигает 20%».
ВМЕШАТЕЛЬСТВО ВСЛЕПУЮ
Сейчас основной поток пациенток, которые в России делают операции по реконструкции молочной железы, приходится на государственные онкологические центры, и такие вмешательства проводят специалисты-онкологи. Крупнейшие профильные центры – МНИОИ им. П.А. Герцена, РОНЦ им. Н.Н. Блохина, Республиканский клинический онкологический диспансер в Татарстане. В общей сложности в прошлом году в этих трех центрах было выполнено 800 РПО молочной железы.
В государственных центрах и на кафедрах, специализирующихся на микрохирургии, проводится гораздо меньше подобных вмешательств. «У нас были пациентки, которым мы делали реконструкцию молочной железы, но это единичные случаи», – говорит руководитель отделения восстановительной и челюстно-лицевой хирургии РНЦХ Евгений Трофимов.
В том, что основная часть РПО проводится в онкологических центрах, есть своя логика. Здесь можно произвести одномоментное вмешательство, во время которого после удаления молочной железы или ее части сразу же производится восстановление органа кожно-мышечным материалом пациентки или имплантатом. Центры микрохирургии и пластической хирургии, как правило, предлагают только отсроченную – часто на несколько лет – реконструкцию. По мнению руководителя хирургического отделения реконструктивной и сосудистой хирургии РОНЦ им. Н.Н. Блохина Владимира Соболевского, одномоментные РПО технически проще: «Когда к нам приходят пациентки, уже прошедшие мастэктомию, химиотерапию, лучевую терапию, выполнить РПО гораздо сложнее, так как в этом случае нередко сначала нужно расширить ткани с помощью экспандера и только затем устанавливать имплантат».
Однако проблема онкоцентров в проведении таких операций заключается в том, что пациентки, как правило, не готовы делать реконструкцию сразу после удаления молочной железы – первостепенной целью для них является выживание, а к РПО большинство пациентов приходят только тогда, когда болезнь уже отступила. «Моей пациентке 10 лет назад в Германии сделали мастэктомию, а предложение провести РПО она не приняла, – вспоминает Кирилл Пшениснов. – Спустя годы она поняла, что больше жить так не может и готова на любую восстановительную операцию».
По мнению онколога-маммолога Елены Бит-Савы, частично в таком пациентском поведении виноваты специалисты онкоцентров, внушающие больным, что выживание – максимум, на который те могут рассчитывать. «В соответствии со стандартами лечения, РПО могли проводиться всем больным раком молочной железы I–III стадий с 2006 года, но людям об этом особенно не сообщалось, так как зачастую штатные онкологи просто не умели делать такие операции, – говорит Елена Бит-Сава. – Между тем восстановительная операция крайне необходима, учитывая психологическую, эстетическую и физическую травму, которая наносится женщине после мастэктомии или даже органосохраняющей операции».
У большинства государственных онкоцентров хватает проблем и помимо просветительской работы с пациентками. Врачи и менеджеры госпредприятий признаются, что, хотя квот на такие операции выделяется достаточно, их нынешнее наполнение – около 190 тысяч рублей – не соответствует реальной стоимости процедуры (см. инфографику). «Квоты не могут покрыть ни одного варианта реконструкции, так как выделяемых средств едва хватает на многочисленные исследования и расходные материалы, а труд врачей не оплачивается. По сути, мы проводим такие операции просто из альтруизма, лечим пациентов бесплатно», – категоричен Владимир Соболевский из центра Блохина.
Еще одна проблема государственных онкоцентров – закупка расходных материалов для РПО. Имплантаты и экспандеры приобретаются здесь вслепую, на год вперед: «Это, конечно, полный бред, – сокрушается Соболевский. – Пациенткам, которые приходят к нам в конце года, имплантатов, как правило, уже не хватает. Конечно, в случае отсроченной операции они могут подождать, но если требуется одномоментная операция, пациентке приходится самостоятельно оплачивать расходные материалы».
БЮСТЫ НА ГОСГАРАНТИИ
Уже в нынешнем году сегмент РПО после мастэктомии в государственных учреждениях может значительно расшириться. Приказ Минздрава №916н от 10 декабря 2013 года «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи» передает несколько методов восстановления молочной железы в ОМС. В частности, за счет страховки с января 2014 года должны осуществляться одномоментная маммопластика (с помощью широчайшей мышцы спины, большой грудной мышцы или их комбинации) и отсроченная реконструкция молочной железы (с помощью кожно-мышечного лоскута или имплантата). «Теперь те лечебные учреждения, которые раньше не имели квот на этот вид лечения, так как не входили в соответствующий перечень Минздрава, тоже смогут оказывать помощь пациенткам бесплатно», – поясняет онколог маммологического отделения Республиканского клинического онкологического диспансера Минздрава Республики Татарстан Артур Исмагилов.
Роста РПО за счет ОМС уже ждут в онкологических госучреждениях. «Мы никогда не работали по квотам, и в нашем диспансере за отсроченную операцию пациенту нужно было заплатить 60–70 тысяч рублей, при одномоментной операции – приобрести только имплантаты. Теперь имплантаты будет закупать сам диспансер. Когда это будет сделано, число желающих пройти операцию вырастет», – уверен онколог-маммолог Ленинградского областного онкологического диспансера Дмитрий Красножон.
Пластические хирурги пока скептически относятся к перспективам погружения РПО в ОМС. Резкое масштабирование этого вида медуслуг может столкнуться с дефицитом бюджетов ТФОМС. «Раньше на РПО, как на вид ВМП, поступали дополнительные денежные средства из федерального и регионального бюджетов. Вопрос, готовы ли фонды ОМС в регионах предоставить достаточный объем денег, остается открытым», – размышляет Артур Исмагилов. (Подробнее о перспективах перешедших в ОМС видов ВМП – в материале «Двенадцать пристяжных», VM#11 от 31 марта 2014 года.) И даже если средства будут предоставлены в плановом объеме, на такие операции денег может не хватить.
Установленная в региональных тарифных соглашениях ОМС сумма на РПО в 2014 году варьируется от 59 до 109 тысяч рублей, меньше, чем размер ранее действовавшей квоты. И хотя в Минздраве убеждены в справедливости своих расчетов стоимости медуслуги и расходных материалов, хирурги считают, что перевод РПО в систему ОМС сильно ситуацию в госучреждениях не изменит, поскольку у онкологов нет стимула работать по существующим тарифам.
«Это сложные операции, которые длятся по два–восемь часов, и выполнять их при оплате по ОМС невыгодно, гораздо проще ограничиться сорокаминутной мастэктомией», – поясняет Елена Бит-Сава.
СТЫК СМЫСЛОВ
С интересом на включение РПО после мастэктомии в ОМС отреагировали те же частные клиники эстетической хирургии, у которых уже есть база и все условия для выполнения таких операций. «Революционного роста числа пациентов в связи с включением таких операций в ОМС вряд ли стоит ждать, но мы планируем работать в системе госгарантий», – говорит пластический хирург клиники «Центральная поликлиника Литфонда» Валентин Шаробаро. На почве темы восстановления молочной железы у пластических хирургов и онкологов уже сформировалось целое идеологическое противостояние. Онкологи, например, уверены, что РПО – это именно их прерогатива, так как «хорошая реконструкция начинается с хорошей мастэктомии». «Когда мастэктомия и реконструкция находятся в одних руках, достигаются лучшие результаты с меньшими осложнениями», – считает онколог Артур Исмагилов. Владимир Соболевский добавляет: «Преимущество государственных клиник – в бесплатных операциях».
Пластические хирурги, в свою очередь, настаивают на том, что реконструкцией должны заниматься исключительно они, поскольку онкологи чаще всего сертификаты пластических хирургов просто покупают. «Онколог настраивает пациента на тот вид РПО – как правило, это техника с тканевым расширителем и эндопротезом, – который ему известен, тогда как пластический хирург работает с большим количеством методов восстановления молочной железы и может предложить пациенту тот путь, который подходит ему персонально – физиологически и эстетически», – констатирует Кирилл Пшениснов.
С коллегой согласен Константин Липский: «Должна быть четкая последовательность, как в европейских клиниках. Если запланирована одномоментная реконструкция молочной железы, то сразу после удаления приходит пластический хирург и проводит операцию. Один специалист не должен проводить две разные операции».
ОТ ПЕРВОГО ЛИЦА
«ЧАСТНЫЕ КЛИНИКИ ДЕЛАТЬ РЕКОНСТРУКЦИЮ ГРУДИ ПО ТАРИФАМ ОМС НЕ БУДУТ»
Пионер РПО после мастэктомии – о своих последователях и перспективах методики
Руководитель клиники пластической хирургии и косметологии Frau Klinik Сергей Блохин в 80-е годы первым в СССР сделал реконструкцию молочной железы после мастэктомии. О том, как и кем подобные операции выполняются сегодня в России и за рубежом, хирург рассказал VM.
– Сейчас хирурги все чаще используют для РПО имплантаты. Вы изменили своей методике применения TRAM-лоскута?
– Нет, не изменил. Многолетний опыт работы показывает, что самым лучшим, с точки зрения эстетики, является восстановление молочной железы с помощью именно TRAM-лоскута – переноса мягких тканей с нижней части живота. Весь процесс занимает у профессионала не более трех часов. Буквально вчера в нашей клинике была проведена такая операция – пациентке не нужно восстанавливаться месяц, и уже завтра она отправится домой. Все остальные методы имеют худший эстетический результат, и довольно часто пациенты приходят с просьбой переделать ранее выполненные операции с использованием подкожных экспандеров и имплантатов, заменить некачественно установленные имплантаты TRAM-лоскутом.
– Насколько активно, по вашим оценкам, РПО используются сейчас в коммерческом секторе?
– Я за эти годы сделал несколько тысяч операций с использованием TRAM-лоскута в своей клинике, а также в немецких и кипрских медцентрах. Но вообще реконструкция молочной железы в частной клинике – довольно дорогостоящая процедура, а хирург, выполняющий такую операцию, должен иметь высокую квалификацию. По этим двум причинам в частных клиниках эти операции выполняются довольно редко.
– С января этого года несколько видов РПО, в том числе отсроченная реконструкция молочной железы TRAM-лоскутом, финансируются за счет средств ОМС. Частники заинтересовались открывающимися в этой связи возможностями. Вам интересна работа по системе ОМС?
– Неинтересна совершенно. Высокая стоимость операций является главным препятствием для массового распространения РПО после мастэктомии. И я думаю, что на самом деле ни одна частная клиника по тарифам ОМС осуществлять такое лечение не будет. Высококвалифицированный хирург за такие смешные деньги работать не станет. Расходы на операцию превышают указанные цены в несколько раз.
– В государственных клиниках за реконструкцию берутся хирурги-онкологи. Как вы к этому относитесь?
– Практика, когда онкохирург, выполнивший мастэктомию, делает следом реконструкцию молочной железы, в корне неверна. Онкохирург – это специалист другого профиля. В онкологии существует такое понятие – радикальность хирургического вмешательства, которое предполагает удаление достаточного количества тканей в зависимости от распространенности опухоли. Однако для лучшего эффекта при реконструкции хирург, выполняющий онкологический этап, может пойти на определенные компромиссы, которые могут привести к смертельно опасным последствиям – рецидиву онкологического процесса. В моей практике такие случаи встречаются, увы, регулярно. Сегодня появилась тенденция, когда онкологи проходят двух-трехмесячные курсы и получают сертификат пластического хирурга.
Для сравнения: на Западе необходимы семь-восемь лет практики, после которых пластический хирург может выполнять реконструкцию. В Америке и Европе законодательно запрещено выполнение одним и тем же хирургом онкологического и реконструктивного этапов.
