За два года пребывания в должности главного внештатного оториноларинголога России Николай Дайхес обнаружил в отрасли гигантское количество проблем и придумал способы, как их решить. Дело за малым. Чтобы все заработало, нужны кадры, а лор‑врачей и сурдологов в России катастрофически не хватает. Специальность не раскручена, перспектив у врачей нет. Но на этот счет у Дайхеса еще один план. Затеяв 14 лет назад грандиозную стройку, он сумел превратить возглавляемый им Научно‑клинический центр оториноларингологии в самое большое заведение такого рода в Европе. Приманка не оставит равнодушными студентов, которые решают, куда податься, считает Дайхес.
«СУРДОЛОГОВ В ПЯТЬ РАЗ МЕНЬШЕ, ЧЕМ НУЖНО»– Проблемы со слухом возникают все раньше, глухих с каждым годом все больше. В 2013 м в России заболевания органов слуха были впервые обнаружены у 4 млн человек, за десятилетие заболеваемость выросла на 25%. Почему так происходит?
– У нас всегда были проблемы именно с выявлением заболеваний слуха, особенно у детей. Глухота порой может обнаружиться лишь в два три года, а то и позже. Мама с ребенком беседует, а он не отвечает, не «гулит», как педиатры говорят. Родители спохватываются: ой, что делать? А время упущено. Ребенок, который не слышит, отстает в развитии. Во всех цивилизованных странах существует скрининг детей для выявления проблем со слухом. У нас сурдологические службы долгое время развивались только на бумаге. Сурдоцентр есть в каждом регионе, но работает, мягко говоря, не так, как хотелось бы. Поэтому цифры могут говорить не о росте заболеваемости, а о том, что улучшилась выявляемость болезней.
– Так что же делать?
– Решать проблему новорожденных. Мы на самом деле совсем недавно начали ею серьезно заниматься. Сейчас введен тотальный аудиологический скрининг новорожденных и детей первого года жизни по слуху. Я это предложил в 2006 году: статистики не было, требовалось хотя бы начать прогнозировать количество будущих больных. Все российские роддома оснащены оборудованием для отоакустической эмиссии [метод анализа слуха по ответной реакции клеток внутреннего уха, ответственных за восприятие звука; исследование не требует активного участия тестируемого и может быть произведено даже во сне. – VM].
– Врачи утверждают, что в роддомах проверяют далеко не всех. Если у ребенка насморк, исследовать нельзя. Иногда просто не успевают провести эту процедуру. А бывает, что прибор не работает – сломался.
– Не всех проверяют? Нет, скрининг в роддомах работает хорошо. Мы проверяли и Центральный регион, и другие – у нас есть филиалы в Южном округе, Сибири, на Дальнем Востоке. Все нормально. А вот со вторым этапом скрининга – проблемы.
– Второй этап для кого?
– Дело устроено так. Ребенок, у которого в роддоме обнаружили проблему, попадает в группу риска и получает направление в детский сурдологический центр. Родители должны его туда повести. Но после роддома многие уезжают домой, в глубинку, и бывает, просто не понимают, что нужно заниматься лечением.
– Часто такое бывает?
– Я думаю, как минимум треть из группы риска на второй этап скрининга не попадает: 30–40%. Это очень серьезная цифра. А за нее цепляется еще одна: потребность государственных учреждений во врачах сурдологах удовлетворена на 20,6%. То есть сурдологов в пять раз меньше, чем нужно, наблюдается тотальный кадровый дефицит, и это вторая проблема.
– Никто не хочет учиться на сурдолога?
– Наш главный бич – коммерческие центры, которые занимаются подбором и продажей слуховых аппаратов. Они банально переманивают людей из государственных медучреждений. Девочка сурдолог заканчивает клиническую ординатуру, еще мало чего умеет – подключить штекер, снять аудиограмму. А в частном центре ей сразу предлагают какую то безумную зарплату, 80–100 тысяч рублей, – за бумажку, на которой написано, что она – сурдолог. Сейчас коммерческих центров, продающих слуховые аппараты, больше, чем салонов оптики, они на каждом углу. Причем сами аппараты лицензируются и сертифицируются, а салону никакие сертификаты и лицензии не нужны, потому что считается, что он просто продает медицинскую технику. Вчера торговал носками и рубашками, сегодня привез чемодан слуховых аппаратов и открыл салон. А он должен не только продавать, он должен квалифицированно подбирать подходящий аппарат, помогать пациенту правильно его настроить, научиться им пользоваться, чтобы привыкнуть к нему. Должно быть аудиометрическое оборудование. Вот если вы придете в салон оптики даже с рецептом от врача, вам не станут сразу выписывать очки, скажут: вон там сидит специалист, идите сначала проверьте зрение. А здесь какая нибудь баба Маня приходит купить аппарат. Не знаю, почему, но льготный от государства она не смогла получить. Ее спрашивают: вам какой? Вот – за 2 тысячи рублей, вот – за 2 тысячи евро, выбирайте! Без всякой аудиограммы. Или это может быть полуподпольный салон коммерческой клиники. Тогда из салона покупателя посылают на аудиограмму именно в эту клинику. Якобы там хорошо делают. Людям приходится сдавать обратно слуховые аппараты, которые им не подходят, у меня полно таких обращений. Иногда по пять шесть раз приходится менять аппарат, потому что втыкают его тебе в ухо, и все. Отсюда и сверхприбыли на этом рынке: в продажную цену аппарата традиционно входят настройка и прочая помощь, а они на это не тратят ни копейки. Как член Общественной палаты, я даже обратил на это внимание генпрокурора. Дело было несколько лет назад.
– Есть все таки салоны, где делают как надо?
– Есть две три крупные сети. Но тоже далеко не белые и пушистые, у меня к ним достаточно претензий. Просто они чуть чуть лучше, чем сонм жуликов, которые занимаются слуховыми аппаратами. Я хорошо знаком с руководителями этих крупных сетей, они тоже понимают, что надо переводить рынок в цивилизованное русло. Но стопроцентно хороших на рынке нет. Вот сейчас я немного освободился от стройки [речь о новом здании Научно клинического центра, которое открылось в прошлом году. – VM] и плотнее займусь этой проблемой.
– Как вы собираетесь цивилизовать рынок?
– Врачей, которые бы работали с покупателями слуховых аппаратов, сразу в большом количестве не найдешь. Мы с большим трудом, но добились введения специальности «сурдоакустика». Это не врач, а средний персонал. Появление таких людей позволит снизить кадровую остроту, особенно в регионах. И у нас появятся рычаги для лицензирования салонов: нет сурдоакустика – нет лицензии. Наш партнер в этом деле – Всероссийское общество глухих. Мы с ними дружим, там нормальные люди в руководстве.
– Проблема возникла не вчера. Почему раньше этим не занимались и, по вашему мнению, сколько времени нужно, чтобы что то изменить?
– Думаю, в течение года сделаем. Специальность практически на выходе, я этим занимаюсь полтора года. Совместно с крупными сетями мы обучим людей, будем выдавать государственные сертификаты. И дальше на этой основе начнем выстраивать ситуацию. Проблема, вы правы, росла многие годы. До перестройки было регулирование, в лихие 90 е ничего не осталось. А потом что то вернулось в цивилизованное русло, что то – нет.
– Вы говорили про коммерческие продажи. А когда государство, которое сейчас взялось регулировать частников, само ведет закупки, все идет нормально?
– Вот пример. Идет закупка аппаратов для дома интерната для глухих детей. Выигравшая фирма должна каждого ребенка обследовать и каждому поставить подходящий аппарат, потом за каждым понаблюдать. Все это написано в госконтракте. Но они приносят в мешке слуховые аппараты и раздают детям. А сурдолог – один на область, он до них просто не дойдет. И это крупные интернаты в областных центрах, что уж говорить про детские дома в глубинке. Уважаемые коллеги многие годы рассказывали нам, что сурдологическая служба действует, охватывает всю страну. А в этих аппаратах никто даже батарейки потом не меняет. На самом деле те, кто получает их по госконтракту, самые беззащитные. У детей начинается отставание в развитии. Это ведь проблема не только медицинская, но и педагогическая, социальная. У нас была уникальная педагогическая служба работы с глухими детьми, но кадры стареют. Нужны адекватные деньги, чтобы новые люди шли в эту область. Сейчас есть всего одно открытое Минздравом учреждение в Ватутинках для детей после кохлеарной имплантации. Это прорыв, два раза в неделю ездим туда работать, бесплатно.
– Про кохлеарную имплантацию мне тоже жаловались: Научно клинический центр проводит такие операции, а другим не позволяет, хотя многим специалистам это по силам.
– Между прочим, в Институте уха, горла, носа и речи в Санкт Петербурге оперируют сейчас даже больше, чем мы. В целом по России раньше было 1,2–1,3 тысячи операций в год, теперь 850–900. Воткнули ребенку в ухо имплантат – доктор заработал, институт заработал, а дальше что? В России сделано уже более 7 тысяч кохлеарных имплантаций. Мы увлеклись операциями, а в реабилитации отстали. Серьезные центры реабилитации должны быть в регионах, мама с ребенком не наездятся в Москву на регулировку. Настраивать эти приборы, работать с родителями – это целая индустрия, серьезные государственные деньги. Сейчас ситуация не такая критическая, как два года назад. Наши филиалы есть в разных регионах – в Хабаровске, Томске, Астрахани. Так что даже если ребенка с Дальнего Востока оперировали здесь, в Москве, на реабилитацию он идет в наш хабаровский филиал. Несколько лет назад возникла проблема с процессорами. Их полагается менять раз в пять лет. Это довольно дорогая деталь, по цене как треть имплантата, который стоил примерно миллион рублей (сейчас из за курса доллара – больше). Операции массово пошли в 2006–2007 годах. И через пять лет, когда пора было менять процессоры, выяснилось, что для этого нет ни законодательной базы, ни денег. ОМС, ФСС ничего этого не покрывали. Началось возмущение родителей, письма президенту, мы тоже подключились. Только в начале этого лета вышло окончательное положение, где прописан механизм замены процессоров.
«НОС – ЭТО РУТИНА»
– С первичным обследованием взрослых пациентов дело обстоит лучше?
– Лор врачей не хватает. И не только в этом дело. Снижается, к сожалению, качество подготовки врачей. В 90 е годы она вообще была очень слабая, при этом все хотели быть ринологами. Нос – самое простое, это рутина. Гортань, уши, онкология – гораздо более сложные темы. Группа товарищей сделала из этого некий фетиш. Выросло поколение врачей, которые думают только о носе. Не понимают, что такое сурдология, что такое ухо. Центры, где умеют оперировать ухо, можно пересчитать по пальцам одной руки. В Москве, Питере один два коллектива, которые умеют это делать. А хирургов, занимающихся микрохирургией гортани, практически нет. Надо наверстывать. И еще проблема – не занимались популяризацией специальности. Любой мало мальски талантливый человек, заканчивающий институт, хочет быть кардиохирургом. Или онкологом. Или гинекологом. Или даже офтальмологом. Святослав Николаевич Федоров поднял престиж специальности. Кто такие были до него эти офтальмологи? Ну, очки подбирают. Во многом благодаря его харизме это стало модным, теперь на каждом углу клиники. То же с оториноларингологами – скажи «А», гланды удалять или не удалять… Специальность не рассматривается достаточно широко. Что можно было предложить человеку, который оканчивал институт? 11 местную палату в Боткинской больнице? Только кафедры при Первом и Втором меде. А теперь есть наш федеральный центр. Мы в начале пути. Я строил его 14 лет. Если бы удалось быстрее, все уже было бы по другому.
– После открытия нового здания Научно клинический центр оториноларингологии стал самым большим в Европе. Коллеги удивляются, как вам удалось в кризисные годы выбить такие деньги.
– Строительство любого института – Федорова, Чазова, Блохина – всегда начиналось с каких то правительственных решений, документов. Стройку мог опекать министр или, еще раньше, генеральный секретарь ЦК КПСС. Здесь ничего этого не было. Строили божьим промыслом, иначе не могу объяснить. Нам в конце года перечисляли то, что другие не успели освоить. И все. Бывали времена, когда стройка по два года стояла, потому что денег не было. Средства получали из разных источников, что то давали депутаты в качестве депутатской поддержки. Парадокс: лор заболевания – это самая распространенная патология, но до сих пор не было ни одного действительно большого института, занимающегося этой проблемой. Глазных институтов, например, в одной Москве три. А у нас – ничего крупного. Институт уха, горла, носа и речи в Петербурге занимает особнячок площадью 4 тысячи кв. м. Впервые крупный центр попытались построить еще в 1946 году, но не получилось, потом было еще несколько попыток, и все неудачные. А в 90 е еще хуже: Центру оториноларингологии принадлежало целое здание 40 х годов на территории Боткинской больницы, но его выкинули из этого корпуса и запихнули в отделение с 11 местными палатами и общим туалетом.
– Зато лор клиник, кажется, уже в избытке. В интернете по ключевым словам находятся сотни.
– Это полное безобразие! Коммерческая медицина у нас в стране замерла где то на уровне 90 х годов. Даже крупные наши медицинские сети застыли в 90 х. У меня нет никакого уважения ни к одной из этих организаций. У всех свой бизнес. Но когда человек приходит с пальчиком, а его начинают отправлять ко всем врачам вплоть до колоноскопии… Именно поэтому очень часто ко мне приходят, сидят вот в этом кресле очень высокопоставленные товарищи, жалуются на качество лечения. В наших коммерческих клиниках надо очень продуманно давать разрешения на мало мальски серьезные хирургические операции. Туда идут работать далеко не первые номера. Вы можете себе представить, что Лео Антонович Бокерия пойдет в небольшую коммерческую клинику? Нет. Потому что он востребован. Наверно, там можно больше заработать. Но и в государственном учреждении тоже можно. Четыре пять наших топовых специалистов миллион, конечно, не получают, но я считаю, у них очень достойные зарплаты. И это мы еще не вышли на проектную мощность.
– Достойные – это сколько? 200 тысяч, больше?
– Больше.
– 300?
– У них достойная зарплата, которую люди зарабатывают честно. Человек много оперирует, получает в том числе и за операции, проведенные по квоте ВМП. Принимает платных больных, ведет учебную работу, читает лекции. А в московском здравоохранении базовая зарплата даже выше, чем в федеральном. Во многих учреждениях директор себе и приближенным пишет миллион, а остальным по 100 тысяч. И им приходится бегать вечерами и принимать в коммерческих клиниках. Воровать надо меньше, и все будет хорошо.
«Я – ГОСУДАРСТВЕННИК И ЭТОГО НЕ СКРЫВАЮ»
– Еще одна проблема в масштабах страны – тарифы ОМС, которые не покрывают расходов.
– Да, тарифы ОМС не окупают наших усилий, но по ряду самых тяжелых позиций – большая хирургия, хирургия уха – нас услышали. Надеюсь, 1 января 2016 года вы это увидите. Компенсация за первичный прием по ОМС тоже крайне мала, но это ладно, не самое главное, надо начать с хирургии. Требуется изменить и тарифы по ВМП. Вот передо мной письмо Вероники Игоревны, подписанное, помимо Скворцовой, мною и моим питерским коллегой Юрием Константиновичем Яновым [директор НИИ уха, горла, носа и речи. – VM]. Операции у нас идут по несколько часов, мы одни из немногих, кому еще не пересматривали тарифы. Есть мелкие клерки в Минздраве, которые тормозят этот процесс, два года нас обманывают. Обещают одни тарифы, а ставят другие.
– А вы кто по первоначальной специальности?
– Онколог.
– Как произошел поворот – вы ведь после института несколько лет работали в институте трансплантологии?
– Когда я в 1983 году приехал из Астрахани в Москву и писал кандидатскую про гемосорбцию, Валерий Иванович Шумаков создавал группу людей, которая вскоре, в 1987 году, сделала первую в России операцию по пересадке сердца. У меня тогда встал вопрос о зарабатывании денег, семья появилась. Но Валерий Иванович сказал: затяни ремень и приходи к нам работать научным сотрудником.
– Тоже непонятно: вы онколог, а здесь – трансплантология. Какая связь?
– Очень просто. Трансплантология и онкология – это два конца одной палки. При трансплантации нужно задавить Т хелперы [лимфоциты, ответственные за усиление иммунного ответа. – VM], чтобы не было отторжения. А в онкологии ровно наоборот: поднять иммунитет, чтобы организм боролся с опухолью. Может, Шумаков и не был великим хирургом, зато он был организатором и правильно уловил, что сердце пересаживают не хирурги, а иммунологи, биохимики, реаниматологи, трансплантологи, морфологи. Он создал тогда команду из этих людей. Мне повезло, что я оказался среди них. Сделал тогда докторскую, за которую не стыдно до сих пор. Я не уходил из оториноларингологии. Числился в трансплантологии, а оперировал в 67 й больнице. А сейчас у нас в специальности мелкотемье, одно и то же. По мере того как освобождаюсь от строительных вопросов, начинаю работать с крупными центрами, чтобы занимались серьезной наукой, а не переписыванием диссертаций на тему – сопли справа перешли влево и ворсинки в носу заколебались с другой интенсивностью. Большие задачи есть в онкологии головы и шеи, в челюстно лицевой хирургии. Хочу вернуть пластическую хирургию в нашу специальность. Отец у меня был пластический хирург в значительной степени, помимо того что отоларинголог. Уникальные операции делал. Кстати, и оба моих деда не просто отоларингологи, а известные люди, сегодня клиника в моей родной Астрахани носит имя профессора Дайхеса.
– А коммерцией вы занимались?
– Взять партию джинсов там и продать здесь? Я тут не очень большой специалист.
– В базе «СПАРК Интерфакс» вы указаны как бывший директор и совладелец некоего ООО «Квадро Север».
– А а, это очень смешная история. Была идея заниматься в Республике Коми глобальными экологическими и природными процессами, а оформили компанию зачем то на меня.
– Какую деятельность она вела?
– Компания существовала месяц и не провела ни одной операции.
– Вы были депутатом Госдумы от КПРФ. Сейчас по прежнему в партии?
– Сейчас я не в КПРФ, но и не в «Единой России». В 1998 году, когда я стал депутатом, в составе фракции КПРФ я видел людей, которые мыслили по государственному. Я тогда как депутат выступил против ЮКОСа, сказал, что они жулики. Мы про это с господином Лошаком очень долго беседовали, он говорил: ну что же вы, интеллигентный человек, профессор в третьем поколении, и вот так… А я ответил: и Абрамовичу, и Березовскому сказал бы то же, потому что это люди, которые разворовывают то, что им не принадлежит.
– Все таки вы коммунист.
– Я государственник и этого не скрываю. В Госдуму пришел, потому что интересно было работать, реально интересно.
– Будете еще пробовать?
– Сейчас мне в Думе уже неинтересно.
