Неуклонный рост рождаемости – предмет законной гордости российской власти: если в 2006 году в стране на свет появилось 1,5 млн детей, то в 2014‑м родилось уже 1,9 млн. Выправление демографической ситуации эксперты и организаторы здравоохранения прежде всего связывают с материальной стимуляцией женщин репродуктивного возраста, увеличением финансирования службы родовспоможения, модернизацией действующих гинекологических и акушерских медучреждений и строительством сети высокотехнологичных перинатальных центров. Но этих беспрецедентных усилий недостаточно для того, чтобы система воспроизводства новых поколений состоялась и заработала с адекватной вложениям эффективностью. На примере внешне благополучной и прогрессивной Москвы VADEMECUM попытался разобраться, почему даже уверенный рост рождаемости никак не детонирует направленный демографический взрыв.
Углубляться в советскую историю счастливого материнства и детства сегодня бессмысленно: достижения отрасли, когда-то не испытывавшей недостатка в деньгах, к концу 90-х обветшали и съежились так, что базой для демографических прорывов служить уже не могли. Для строительства новой системы родовспоможения независимой России элементарно не хватало потенции, и к ≪нулевым≫ страна реально оказалась на грани депопуляции. Зримая угроза заставила правительство сформулировать национальную демографическую политику и начать подбирать инструменты для ее реализации. Благо у власти наконец-то появились для этого ≪свободные≫ средства. В России последовательно стали разрабатываться и действовать несколько госпрограмм, стимулирующих рождаемость: состоялась система родовых сертификатов, возник институт ≪материнского капитала≫, повсеместно утвердился бесплатный пренатальный скрининг беременных, вставших на учет в женской консультации.
Тем не менее еще в 2007 году в России был зафиксирован один из самых низких коэффициентов рождаемости в мире – 1,3 ребенка на женщину, тогда как для замещения поколений и увеличения численности населения этот показатель должен превышать 2. Сейчас суммарный коэффициент рождаемости составляет 1,7 ребенка на женщину. И это оживление эксперты связывают именно с рождением вторых и последующих детей в семье, называя основным драйвером демографического роста индексируемый год от года ≪материнский капитал≫. В федеральном бюджете-2015 на его выплаты запланировано более 340 млрд рублей – по 453 тысячи рублей на каждую попадающую в программу семью. Наряду с этой материальной стимуляцией в 2013 году начали выплачиваться пособия на содержание третьего и последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет. В стране начал модернизироваться акушерский коечный фонд – росло число стационаров, оснащенных высокотехнологичным оборудованием и укомплектованных квалифицированным персоналом. То есть имеющих возможность оказать полный объем медицинской помощи матери и новорожденному. Только с 2007-го по 2012 год было построено два федеральных и 22 региональных перинатальных центра. Из федерального бюджета на организацию этой сети было потрачено свыше 19 млрд рублей, из региональных – более 24 млрд рублей.
Одновременно стартовала программа реструктуризации госмедучреждений родовспоможения. Авторы реформы пытались вести ее осмысленно – с учетом числа родов, дифференцированного периода пребывания роженицы и ребенка в стационаре, полновесной загруженности коечного фонда муниципальных, региональных и федеральных клиник.
Сегодня в России функционирует 98 перинатальных центров, в том числе 58 самостоятельных и 40 действующих в составе многопрофильных больниц. До 2016 года распоряжением правительства профинансировано строительство еще 32 перинатальных центров в 30 регионах страны.
ДЕТИ ПОЛДОРОГ
С тем, что новые и реконструированные акушерские стационары достойно оборудованы, не спорят даже самые оголтелые критики государственной службы родовспоможения. Их претензии – другого порядка.
Врачебное сообщество, знакомое с текущей ситуацией изнутри, попеняет руководству клиник и медицинским властям за бездарное управление – непрозрачные административные решения, нерациональное использование материальных ресурсов, скудное финансирование повседневной деятельности, бессистемную маршрутизацию беременных и так далее.
Пациентская аудитория, со своей стороны, исполнена недоверия, а часто и брезгливости, к казенному родовспоможению. И все усилия государства по модернизации службы пока не в состоянии перебороть наследственные предубеждения. Врачебные ошибки, небрежное отношение к роженицам со стороны среднего медперсонала, мелкая больничная коррупция и прочие неподвластные никаким реформам недостатки мешают восстановить доверие к гарантированной бесплатной акушерско-гинекологической помощи.
В то же время подобный настрой потребителей стимулирует развитие коммерческого сегмента. Пока государство поворачивалось к желанному материнству и здоровому младенчеству, пустоты в отрасли успели заместить независимые операторы. Частники управляют сейчас почти вдвое большим количеством центров родовспоможения, чем все вместе взятые государственные, муниципальные и иные собственники (подробнее – в инфографике ≪Основания инстинкта≫). Разнообразные программы дородового наблюдения, собственно роды, реабилитацию, неонатальные и другие сопутствующие услуги, невзирая на ценник, покупают у медицинских предпринимателей те, кто считает оплату по договору гарантией безопасности и качества.
Осложнения, случающиеся в столь рисковом промысле вне зависимости от формы собственности, число поклонников коммерческого родовспоможения вовсе не сокращают. Если в 2009 году стоимостный объем платных услуг был вдвое меньше совокупных бюджетных расходов на оказание акушерско-гинекологической медпомощи, то в 2013-м соотношение ≪коммерция/гарантия≫ уже выглядело как 2 к 3 (подробнее – в инфографике ≪Материнские платы≫). Поддержанию баланса отчасти способствовала появившаяся у госсектора в том же 2013 году еще одна стабильная статья дохода. Самая популярная в стране вспомогательная репродуктивная технология (ВРТ) – экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – получила страховое финансирование и вполне адекватный затратам тариф ОМС. То есть ЭКО и раньше поддерживалось государством, но бюджетных квот было меньше и желающие могли пройти процедуру бесплатно лишь по определенному спектру медицинских показаний. Теперь же поток циклов ЭКО ограничивается исключительно возможностями бюджетов ТФОМС. Формула не идеальна, но очереди на бесплатное получение услуги сократились, а практикующие ВРТ государственные центры получили дополнительный объем госзаказа.
Берутся за такую работу и некоторые частники, но о борьбе с госсектором за поступления из ОМС речь не идет. Коммерсантов вряд ли удовлетворит тариф, покрывающий затраты, им скорее интересна сама аудитория, которой можно предложить сопровождающие ЭКО платные услуги (о том, как действуют на рынке родовспоможения крупные независимые операторы, – в интервью основателя и мажоритария группы ≪Мать и дитя≫ Марка Курцера на стр. 27).
ЕСЛИ С НИМ ПОВСТРЕЧАЛАСЬ В МОСКВЕ
С 2014 года при сохранении прежних объемов бюджетного покрытия родовых сертификатов и пренатального скрининга стандартное родовспоможение стало обеспечиваться по базовой программе ОМС. Не всех, но многих практиков службы погружение в одноканальное финансирование потрясло. И поскольку Москва, как столица социальных инноваций, за реформу взялась особенно рьяно, отклик отраслевой общественности прозвучал громче и тревожнее, чем в других регионах страны. ≪Раньше ТФОМСы обеспечивали зарплату, а бюджет содержал здания и оплачивал коммунальные расходы. Сейчас же государство пытается снять с себя эти обязательства и попутно что-то заработать≫, – говорит бывший акушер-гинеколог роддома при московской ГКБ №72 [в ноябре 2013 года ГКБ №72 распоряжением столичного Департамента здравоохранения была реорганизована в филиал №1 ГКБ №31. – VADEMECUM] Игорь Давыдов. Врач, вынужденный в связи с активной фазой реструктуризации столичной службы родовспоможения сменить место работы, считает происходящие в отрасли реформы исключительно вредоносными. Давыдов, как и его попавшие в жернова оптимизации коллеги, уверен, что столичные власти сокращают не только неэффективные или небезопасные акушерские клиники, но и вполне работоспособные роддома (актуальная стационарная мощность московской службы родовспоможения – на карте ≪Детские места≫, стр. 24). Недоумевая по поводу мотивов подобных чиновничьих решений, Игорь Давыдов иллюстрирует последствия оптимизации до боли близким ему примером: ≪Закрытие роддома при ГКБ №72 привело к тому, что в Западном округе Москвы на 13 районов с населением более миллиона человек остался лишь один роддом – №3, присоединенный к Центру планирования семьи и репродукции. Это недопустимо. Пациентки при сложных родах погибают, когда их в роддоме не успевают довезти в операционную, а тут до ближайшего стационара дорога в трафиковой ситуации может занять два часа≫.
У реформаторов есть что возразить оппонентам (точка зрения столичных властей – в интервью начальника управления организации медицинской помощи детям и матерям Департамента здравоохранения Москвы Ирины Калиновской на стр. 20), но и они признают логистические просчеты, которые намерены в результате оптимизации исправить. Впрочем, несовершенная маршрутизация – беда родовспомогательной службы не только в Москве, но и во многих других регионах страны, подтверждает главный неонатолог Минздрава РФ Дмитрий Иванов: ≪Некоторых недоношенных детей в первые дни жизни перевозят из стационара в стационар пять-шесть раз, тогда как риск умереть у таких младенцев при транспортировке, длящейся более шести часов, возрастает в 80 раз≫.
Но вернемся в столицу. На протяжении всего 2014 года московская служба родовспоможения подвергалась краш-тестам – аварийным столкновениям оптимизационных решений с тарифами ОМС. Итоги этих жестких испытаний, наверное, можно считать удовлетворительными – хотя бы потому, что эксперимент заставил распорядителей бюджета ТФОМС пересмотреть базовые расценки. ≪Уже в 2015 году на одну роженицу фондом выделено в четыре раза больше средств, – подтвердил VADEMECUM главный внештатный специалист акушер-гинеколог Департамента здравоохранения Москвы Александр Коноплянников, – с 6 тысяч до 24 тысяч рублей≫.
Кроме того, столичные медицинские власти уверяют, что рассчитывают загрузку службы родовспоможения на перспективу. ≪В 2015 году начнут функционировать не менее 700 коек в четырех современных родильных домах, где все необходимые услуги будут предоставляться бесплатно по полису ОМС≫, – сообщает главный акушер-гинеколог Москвы. Да и нынешняя загрузка, по свидетельству чиновников, не превышает 65–70% функционального коечного фонда. В действующих и вновь открываемых акушерско-гинекологических клиниках город намерен развивать коммерческие направления, благо ценовую устойчивость столичной аудитории частники уже протестировали (подробнее о соотношении прайс-листов независимых клиник и бюджетных расценок – в таблице ≪Родовые пути≫).
