Стоматология, во многом опережающая в своем структурном развитии другие сегменты индустрии здравоохранения, часто выступает площадкой для проведения модернизационных экспериментов. Vademecum попросил руководителей двух влиятельных отраслевых объединений – президента Ассоциации частных стоматологических клиник Геннадия Брагина и председателя правления Российского стоматологического общества Владимира Ордовского Танаевского – про-комментировать замышляемые и уже состоявшиеся реформы.
– В отрасли живо обсуждается возможность внедрения индивидуальной медицинской лицензии. Как вы оцениваете перспективы персонализации врачебной ответственности?
Геннадий Брагин: Я считаю, что в стоматологическом сообществе сложилось неверное понимание перспектив персональной ответственности врача. Многие думают, что за этим стоит избавление врача от излишнего внимания со стороны владельцев клиник, ненужных затрат на менеджеров, диктата надзорных и контролирующих органов. Безусловно, необходимо отрегулировать на законодательном уровне правовые отношения, все виды ответственности во взаимоотношениях врача и работодателя, юридический статус врача. При этом надо помнить, что персональная ответственность только по линии Роспотребнадзора потребует от врача знания и соблюдения требований более 40 нормативных документов. А еще – налоговая отчетность, трудовое законодательство, работа «врачебных комиссий», порядки, протоколы и так далее. Банальный поход за паспортом на рентген-кабинет поможет понять, что одному в существующей системе полноценно не отработать.
Владимир Ордовский-Танаевский: У персональной модели есть плюсы – и для врача, и для пациента, и для работодателей, и для государства. Пациент раздельно оплачивает услуги врача и медорганизации, что снижает для учреждения финансовую нагрузку – клиника как юридическое лицо не платит налоги с врачебной работы, а врач с индивидуальной лицензией платит налоги как самостоятельный субъект рыночных отношений. У врача появляются преимущества – он может выбирать компанию, которая будет предоставлять ему место для работы. Он становится более мобильным, сам может регулировать цены, и у него больше стимулов работать «в белую». Ему проще и легче заплатить 6% от своих доходов (если он работает как индивидуальный предприниматель по упрощенной системе налогообложения). Уменьшится количество случаев, когда врачи уходят на «схему» по аренде кресла – фактически в нелегальный сектор рынка.
Единственный минус – для государства – можно и нужно посчитать. Казна может недополучить налоги, поскольку налоговая нагрузка на юридическое лицо, в штате которого работает врач, снизится. С его зарплаты уже не платятся пенсионные взносы и соцстрахование. Но опять же эти налоги компенсируются за счет того, что врач платит как индивидуальный предприниматель.
– Как вы считаете, поможет ли отрасли специализированное стоматологическое страхование?
Г.Б.: Безусловно, неэффективно работающую систему медицинского страхования граждан нужно совершенствовать. И тут идея об отдельном стоматологическом полисе кажется вполне привлекательной и перспективной, в первую очередь за счет появления мотивационных стимулов у населения сохранять свое стоматологическое здоровье, заниматься профилактикой. Государству, мне кажется, стоит хотя бы в качестве эксперимента, тщательно, но оперативно все рассчитав и взвесив, поддержать инициативу стоматологов.
В.О.-Т.: Такой инструмент может оказаться вполне пригодным и эффективным – при условии, что страховые компании будут действительно страховать эти услуги, будут работать на этом рынке, а не просто декларировать участие и брать за это свою премию, не предоставляя самих услуг по профессиональному страхованию стоматологов. Для этого нужно активно обсуждать идею в профессиональных сообществах страховщиков и стоматологов. И нужно установить стоимость такой страховки, которая устраивала бы и тех и других. Я, например, не знаю ни одного случая, когда страховая компания выплатила бы страховку стоматологу в случае досудебного разбирательства с пациентом.
– Стоматологов вместе с фармацевтами уже в нынешнем году коснется свежая новация в сфере медицинского образования – аккредитация специалистов. Как вы оцениваете ее целесообразность?
Г.Б.: Нововведением аккредитацию специалиста назвать можно с большой натяжкой. В большинстве стран это давно и уверенно работающий механизм, который и нам должен позволить уйти от нынешней порочной системы сертификации. Если попытка окажется неудачной – «хотели как лучше», – то причину надо будет искать не в методологии процедуры, а в себе, то есть в исполнителях.
В.О.-Т.: Это будет целесообразно при введении индивидуальной медицинской лицензии врача. На сегодняшний момент у врача-стоматолога, который заканчивает университет, есть диплом врача-стоматолога, он получает сертификат, а сейчас он еще будет получать аккредитацию. То есть сертификат подтверждает, что он действительно стоматолог, подтверждает его диплом, а аккредитация подтверждает, что он подтверждает свой диплом и свой сертификат. То есть одна бумага подтверждает другую бумагу. В международной практике есть опыт: специалист имеет лицензию (у нас это диплом), которая подтверждает, что он – врач-стоматолог и может работать. У нас к диплому врача-стоматолога имеет смысл добавить индивидуальную медицинскую лицензию, по которой врач может устраиваться на работу в любую медицинскую организацию и нести персональную ответственность за то, что делает.
– По общему признанию стоматологов, бич отрасли – теневые платежи. Есть ли возможность решения этой проблемы?
Г.Б.: Государство без участия профессионального сообщества устранить проблему не в силах. В равной и честной конкуренции на стоматологическом рынке прежде всего заинтересованы качественно работающие стоматологические организации. К сожалению, в последнее время многие клиники вынуждены копировать тех, кто, экономя на качестве, не выполняя обязательные нормативные требования, получает финансовые преимущества. Необходимо включать в процесс регулирования стоматологического рынка механизм добровольной сертификации систем общего менеджмента, менеджмента качества, добровольной аккредитации стоматологической помощи и рейтингования. Стоматологическая ассоциация России к этому готова – нами разработаны и приняты отраслевой стандарт СМК и регламент добровольной сертификации. Но роль государства – мотивирующая и побудительная – здесь тоже крайне важна.
В.О.-Т.: Необходимо создавать условия, в которых врачу будет легче заплатить налоги, чем их не заплатить. Если будет введена персональная лицензия врача-стоматолога, то ему станет невыгодно вести теневой расчет, потому что он будет получать доход, напрямую зависящий от результатов его работы, а не от договоренностей с работодателем. Доходы врача будут официальными при гораздо меньших затратах, и он сможет работать самостоятельно, как правовая бизнес-единица. Врач будет активен в плане своего обучения, потому что ему нужно будет поддерживать статус профессионала. Он каждые пять лет будет обязан набирать некоторое количество баллов при обучении, чтобы подтверждать свою индивидуальную медицинскую лицензию.
Соответственно, акцент в конкурентной борьбе между клиниками – кто больше в рекламу, в интерьер вложит – сместится, в том числе в сторону конкуренции между врачами-стоматологами как специалистами. В результате повысится качество лечения. А борьба с теневыми платежами – прерогатива правоохранительных органов. Правда, для большей транспарентности медицинского бизнеса надо совершенствовать законодательство.