Закупки препаратов для лечения вирусных гепатитов В и С, а также ВИЧ-инфекции было решено передать в ведение регионов ровно год назад. К очередному сезону закупок стало понятно: эксперимент прошел скорее неудачно. Организации, отстаивающие интересы людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), отрапортовали о срывах торгов или позднем их объявлении, а в конце октября посредством эпатажной акции пытались привлечь внимание руководства администрации президента к проблеме доступности антиретровирусных препаратов. На федеральный уровень этот вид закупок, однако, не вернут. А значит, вероятность того, что сформировавшаяся в этом году система снабжения будет существовать и впредь, весьма высока. VM вместе с Headway Company рассказывают, какие компании получили доступ к бюджету федеральной программы.

СЛОЖЕНИЕ ДРОБЕЙ

Пикет возле комплекса зданий администрации президента в Москве незарегистрированное движение «Пациентский контроль» проводило 23 октября. Это был апофеоз кампании против передачи закупок антиретровирусных препаратов от федерального центра в регионы. Полномочия по проведению тендеров в рамках госпрограммы региональные правительства получили 1 января 2013 года. Официальный повод для делегирования – региональные власти находятся ближе к людям и смогут четче определять потребность в необходимых препаратах.

Сама идея децентрализации правильная, говорит директор Фонда развития межсекторного социального партнерства Михаил Рукавишников. «Регионы должны сами иметь возможность закупать препараты. И делать это не раз в год, а гораздо чаще, по мере необходимости. ВИЧ-инфекция – это не та нозология, где можно с точностью запланировать ассортимент и количество препаратов на год вперед, – рассуждает он. – У каких-то пациентов могут начаться аллергические реакции, у кого-то – развиться резистентность, у кого-то будут выявлены противопоказания для назначения определенных лекарств».

Впрочем, уже можно говорить, что задумка воплощена неудачно. Пристально за торгами следили активисты Международной коалиции по готовности к лечению ВИЧ в Восточной Европе и Центральной Азии (ITPCru). То и дело они выявляли проблемы в системе снабжения пациентов жизненно важными препаратами – срывы торгов по причине отсутствия заявок от дистрибьюторов, нерасторопность региональных чиновников, ответственных за проведение закупок, невозможность организации полноценного внешнего наблюдения за многочисленными торгами по всей стране.

По данным ITPCru на 5 июня, аукционы не состоялись или не были объявлены в 43 регионах, а к началу сентября розыгрыш не состоялся в девяти областях. Задержку с проведением торгов в ITPCru объясняют как поздней передачей межбюджетных трансфертов в регионы, так и неэффективной организацией самих тендеров. Есть и еще одна причина – оптовики в ожидании лучшего ценового предложения со стороны региональных администраций отказывались от участия в торгах.

В то же время активисты смогли разглядеть в децентрализации закупок и кое-что положительное: регионы более охотно идут на контакт с различными специалистами и экспертами по вопросам ВИЧ. «Там понимают, что Москва всех «кинула» под каток, а разбираться как-то надо», – говорит специалист Фонда медицинской помощи при СПИДе Денис Годлевский.

В пациентских организациях подтверждают, что затягивание с проведением тендеров не прошло бесследно для пациентов: в ряде регионов зафиксированы случаи отказа в выдаче препаратов пациентам либо замены препаратов со ссылкой на временное отсутствие требуемых препаратов в распоряжении медицинского учреждения.

Не поспособствовала децентрализация торгов и сокращению госзатрат на закупку дорогостоящих антиретровирусных препаратов. «Средняя стоимость лечения пациента повысилась серьезно, под «потолок» разрешенной надбавки. По сравнению с централизованными закупками рост составляет 20%», – утверждает Годлевский. Различия в подходе регионов к ценообразованию действительно бросаются в глаза (см. инфографику «Вразлет»). Например, одна упаковка вирокомба в Омской области была оценена в 588 рублей, а в ХМАО – в 3,2 тысячи рублей.

В ряде регионов препараты закупались по ценам, выше зафиксированных в прошлом году на федеральных аукционах. В этом году абакавир+ламивудин (Кивекса) в Красноярском крае закупался на уровне 249 рублей за таблетку, а в прошлом году – по 213 рублей. Объем закупок – 50 970 таблеток – сохранился в Красноярском крае на прошлогоднем уровне, посчитали в ITPC, а значит, затраты государства по снабжению пациентов региона данным препаратом выросли на 1,8 млн рублей.

Участники торгов по-своему объясняют увеличение госрасходов в системе снабжения АРВ-препаратами. «Понятно, что процедура сбора заявок, отправки их в Минздрав, защиты и утверждения, затем розыгрыша с поставкой два раза в год – гораздо менее гибкая. Она заставляла заказчиков перестраховываться, заказывать больше, что менее эффективно», – говорит генеральный директор ЗАО «Р-Фарм» Василий Игнатьев. Для производителей и поставщиков децентрализация закупок привела к увеличению логистических и производственных издержек, сетует он. «Вместо производства и заказа пару раз в год большими партиями теперь все более мелко и дробно», – констатирует Игнатьев. 

ИНТРИГУЮЩИЕ ДРОБНОСТИ

На основе данных, любезно предоставленных Headway Company, VM подвел собственные итоги проекта децентрализации закупок АРВ-препаратов и составил рейтинг ТОП100 их крупнейших поставщиков. Массив данных, который мы решились обработать вместе с Headway, оказался внушительным. Всего в стране в 2013 году был объявлен 3871 аукцион с совокупной начальной (максимальной) стоимостью 24,5 млрд. Пятая часть из них не была разыграна. В общей сложности по разным причинам не состоялись 687 аукционов с начальной стоимостью 5,9 млрд рублей: 463 были отменены, на 224 не нашлось ни одного претендента. На все остальные претендентов хватало, причем кое-какие деньги государству удалось отбить в ходе конкурентной борьбы на тендерах. Общая начальная стоимость состоявшихся 3094 аукционов составляла 18,6 млрд рублей, а общий вес контрактов, подписанных с победителями торгов, зафиксирован на уровне 17 млрд рублей. Добиться максимальной экономии госсредств удалось организаторам тендеров в ДВФО – снижение цены составило 14,3%, минимальной – 7,23% – в СЗФО (см. инфографику «Административное выделение»).

Всего же на торги вышли почти 200 юрлиц. Победителями аукционов из них стали 182 компании, включая «дочерние» и просто аффилированные структуры крупнейших поставщиков, доказать юридическую связь которых весьма трудно. VM представляет вниманию читателей ТОП100 наиболее успешных подрядчиков федеральной программы. По сравнению с 2012 годом лидер федеральной программы остался прежним – это «Р-Фарм». Владелец компании Алексей Репик давно избрал рынок АРВ-препаратов как одно из главных направлений развития своего бизнеса. По итогам торговой сессии 2013 года «Р-Фарм» контролирует практически половину всего рынка федеральной программы, подписав с регионами госконтракты на общую сумму 8,4 млрд рублей. По словам гендиректора «Р-Фарм» Василия Игнатьева, поставки антиретровирусных препаратов занимают около 15% в структуре выручки компании. Кстати, в самой компании уверяют, что подписали контракты на чуть меньшую сумму, чем подсчитали VM с Headway Company. А именно – на 8,265 млрд рублей.

Артподготовку к завоеванию рынка АРВ-препаратов компания начала давно. Компания плотно работает со всеми крупными международными производителями. «Р-Фарм» эксклюзивно поставляет сразу пять антиретровирусных препаратов – Калетру (AbbVie), Вирамун (Boehringer Ingelheim), Реатазу (Bristol-Myers Squibb), Исентресс (MSD) и Инвиразу (Roche). На эксклюзиве у «Р-Фарм» и два препарата для лечения вирусных гепатитов – Пегасис (Roche) и Пегинтрон (Schering Plough). Так, например, оптовые продажи в России в 2012 году этих семи препаратов превысили $250 млн, причем наибольший объем пришелся на Калетру – $89,9 млн.

Сравнительно скромный объем закупок препаратов для лечения гепатита С не отпугнул «Р-Фарм» от того, чтобы добиться здесь успеха. «Сложившая ситуация на рынке препаратов для лечения вирусного гепатита С свидетельствует о его монополизации. Фактически в рамках государственной программы возможна поставка препаратов только двух компаний: пегилированного интерферона альфа-2а (Пегасис) и пегилированного интерферона альфа-2b (Пегинтрон), – говорит специалист по адвокации ITPCru Сергей Головин. – Несмотря на то что последние рекомендации по лечению вирусного гепатита С, изданные Минздравом, а также международная практика закупок свидетельствуют о взаимозаменяемости данных препаратов, на российском рынке они закупаются по отдельности, при этом дистрибьютором в обоих случаях выступает одна компания – «Р-Фарм». По словам Головина, практически во всех случаях оба препарата закупались по цене выше, чем на федеральном аукционе в 2012 году (подробнее – в интервью на стр. 30).

В «Р-Фарм» готовы к обороне. «Цены по абсолютному большинству позиций «Р-Фарм» сохранил на уровне 2012 года, несмотря на описанный выше рост издержек», – уверяет Василий Игнатьев. 

МЕЛКАЯ ДРОБЬ

Помимо «Р-Фарм» в тройку поставщиков входят «Фармстандарт» и «Фармимэкс» с ее дочерними структурами. Правда, выручка у обеих компаний на рынке госпрограммы менее существенна – 2 млрд и 1,6 млрд рублей соответственно. Причин для сокращения доли у них несколько. Во-первых, плотное окучивание рынка АРВ-препаратов «Р-Фармом». Во-вторых, появление новых агрессивных игроков. Например, «Фармимэкс» поставлял антиретровирусные препараты, созданные СП GSK и Pfizer, – ViiV Healthcare, в частности, был эксклюзивным поставщиком ее Комбивира. Однако в этом году активно закупался дженерик Комбивира – препарат Вирокомб индийской Ranbaxy (препарат был зарегистрирован 11 ноября 2011 года), а значит, на прежнюю выручку рассчитывать было уже нельзя. Кто пошатнул позиции «Фармимэкса», одной из старейших компаний рынка?

Главным поставщиком Ranbaxy в эту закупочную кампанию стало малоизвестное ООО «Космофарм». Причем молодой игрок буквально локтями расталкивал конкурентов на торгах. Компания подала заявки на тендеры с совокупной начальной стоимостью 1,7 млрд рублей. Но в процессе торга билась с сильными соперниками до конца. В итоге выручка начинающего дистрибьютора составила лишь 486 млн рублей. Однако и это наверняка в компании считают хорошим началом. «Вирокомб в этом году «выбил» с рынка Комбивир. Вирокомб в стране пьет почти каждый второй человек с ВИЧ», – свидетельствует Годлевский. В следующем году «Космофарм» планирует упрочить свои позиции на рынке АРВ-препаратов. Компания начнет работать с иркутским «Фармасинтезом», который регистрирует 12 МНН в данной группе.

Согласно данным СПАРК, ООО «Космофарм» было зарегистрировано в 2006 году. Основным владельцем является Татьяна Тьяги, которой принадлежит 40%. Инессе Пшеничной, Анаит Агабабаян, Павлу Кочаряну, Армену Сантросяну – по 12,5%, а Гранту Варданяну – 10%. Стремительный взлет компании начался в прошлом году, свидетельствуют участники рынка. Согласно данным СПАРК, выручка компании в 2012 году составила 911 млн рублей при чистой прибыли 183 тысячи рублей. Рынок АРВ-препаратов – новый для компании. До выхода на него «Космофарм» успела отметиться на рынке вакцин в рамках закупок Национального календаря прививок.

Стремительный рывок и агрессивный выход компании в новые сегменты участники рынка объясняют появлением нового управляющего – Игоря Варламова, который на протяжении многих лет руководил крупным оптовиком «Аптека-холдинг» (ныне Alliance HealthCare Russia). VM связался с Варламовым, однако он отказался что-либо говорить о своем участии в «Космофарме».

Децентрализация закупок и, как следствие, проблемы, связанные с дефицитом препаратов, не являются единственной проблемой лекарственного обеспечения ВИЧ-инфицированных. Камень преткновения на пути адекватного лечения людей, живущих с ВИЧ, – отсутствие в России долгосрочной стратегии противодействия эпидемии. Как замечает Годлевский, те проекты, которые пока существуют, не выдерживают критики ни по объему, ни по содержанию. Соглашается с ним и Михаил Рукавишников: «В первую очередь должна быть разработана с привлечением широкого круга специалистов и принята национальная стратегия борьбы с ВИЧ-инфекцией. Документ, который бы отвечал реальным потребностям страны и задавал вектор для всего спектра мероприятий в области противодействия ВИЧ-инфекции, начиная от первичной, вторичной и третичной профилактики и заканчивая лекарственным обеспечением». Немалая часть этого документа, по словам Рукавишникова, должна быть посвящена необходимой для его реализации инфраструктуре, которая в настоящий момент оставляет желать лучшего».

Обращают внимание участники рынка и эксперты на отсутствие регулярно обновляемого регистра пациентов. «В регистре врачам в режиме реального времени можно было отслеживать состояние больного. На основе такого протокола можно серьезно улучшить ситуацию с прогнозированием потребности в терапии», – говорит Годлевский.

Эксперты постоянно пытаются обратить внимание отраслевой общественности и регуляторов на несовершенство действующей редакции перечня ЖНВЛП, в которой отсутствует ряд препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, широко использующихся сегодня. В перечень ЖНВЛП входит около 20 наименований препаратов, применяемых в терапии ВИЧ/СПИД, из которых три – комбинированные формы. Как замечает Годлевский, в перечне ЖНВЛП отсутствует ряд необходимых препаратов (Тенофовир и его сочетания с другими препаратами, маравирок, рилпивирин и тому подобные), но в то же время содержится ряд препаратов, устаревших или стремительно устаревающих, применение которых ВОЗ рекомендует серьезно ограничить или вообще прекратить. Например, в перечень ЖНВЛП в области ВИЧ входит нелфинавир, который уже вообще не используется с 2011 года, а также ряд других препаратов, потребление которых начинает неуклонно сокращаться. Пример тому – диданозин (около 88 годовых курсов в 2012 году на всю страну по сравнению с 214 в 2011 году). Потребление индинавира сократилось с 95 курсов в 2009 году до 29 в 2012-м.

Стремительных перемен активисты ЛЖВ-движений не ждут, но говорят о необходимости борьбы за увеличение финансирования федеральной программы. По их словам, в программе «Развитие здравоохранения» на 2014 год по статье ВИЧ заложено 42 млрд рублей, но реальный объем финансирования закупки препаратов останется на прежнем уровне – около 18 млрд. «За эти деньги мы держим на лечении около 125 тысяч человек. Оценочная потребность в АРВ-терапии на 2014 год – 250 тысяч человек. Вывод: в следующем году нужно или на таблетки потратить в два раза больше денег, или в два раза снизить цены», – очерчивает задачу для себя и коллег Годлевский.