22 Января, 15:19

«Велик соблазн приписать себе то, чего не делал вовсе»

Дарья Шубина
30 Марта 2015, 14:04
7370
Как ФФОМС готов воспринимать и оплачивать профильные затраты медучреждений
Не адекватная затратам тарификация медицинских услуг, оплачиваемых из бюджета ОМС, давно беспокоит органи­заторов здравоохранения всех уровней. Системно занимающиеся этой проблемой специалисты Минздрава и ФФОМС надеются разрешить финансовую коллизию, используя модель клинико‑статистических групп (КСГ). Регуляторы, посвятившие последние четыре года разработке и внедрению российской версии этой методики, считают ее вполне состоявшейся: схему КСГ взяли на вооружение порядка 50 регионов страны. Однако Москва, где сконцентрировано большинство крупнейших федеральных медучреждений, в нынешнем году в число КСГ‑экспериментаторов не вошла.

В 2015 году жизнь медучреждений, оказываю­щих высокотехнологичную медпомощь (ВМП) за счет страховых средств, должна стать лучше и веселей. Оптимистический прогноз под­тверждается заявлением Вероники Скворцовой, которая, выступая на недавнем тематическом заседании профильного комитета Совета Федерации, отметила, что в сформированных КСГ выделено «несколько видов высокотехно­логичной помощи, чтобы существенно повы­сить тариф и сделать его самодостаточным, без дополнительных платежей». Какие именно случаи дорогостоящего лечения попали на осо­бое обеспечение, министр не уточнила. Из­вестно лишь, что выделенные виды медпомощи будут оплачиваться по полному тарифу, который существенно превышает аналогичный показа­тель 2014 года, складывавшийся из федеральной квоты на ВМП и стоимости сопутствующей специализированной медпомощи.

По замыслу регуляторов, клинико‑статисти­ческая группировка заболеваний как модель финансирования медпомощи призвана довести до совершенства тарифы не только на ВМП, но и на все прочие виды стационарных медус­луг. Система КСГ, обкатанная в странах Европы и США, предполагает объединение случаев за­болеваний по профилю применяемой медицин­ской помощи и форме ее оказания. Основные критерии отнесения случая лечения к той или иной группе – код диагноза по Международ­ной классификации болезней 10‑го пересмотра (МКБ‑10) и код хирургического вмешательства. Кодификация позволяет детализировать законченный случай лечения, что, по мнению специ­алистов Минздрава и ФФОМС, делает финанси­рование медпомощи адресным и более четким, чем оплата по медико‑экономическим стандар­там, несправедливо усредняющим параметры применения терапии.

Разработка и апробация КСГ в России началась не четыре года назад, а значительно раньше. Например, в Самарской области еще в 1991 году на основании 100 тысяч историй болезни паци­ентов стационара была сконструирована соб­ственная пробная модель КСГ. Скалькулировав все расходы на один случай лечения, авторы методики смогли оценить стоимость одного койко‑дня по каждому профилю медпомощи. С учетом этой калькуляции были рассчитаны тарифы, подразумевавшие доплату стационарам за их статус. Схожий опыт имели Калужская область и ряд других российских регионов. По данным ФФОМС, в 2009 году методика КСГ применялась при оплате медпомощи в пяти регионах страны.

Единую модель КСГ начали проектировать в 2012 году. Специалисты ФФОМС вместе с экспертами Всемирного банка, проанали­зировав затраты стационаров на медпомощь в Кировской, Липецкой и Томской областях, разработали на основе полученных данных первую федеральную классификацию КСГ. Этот регламент Минздрав и разослал в регионы для вольной апробации.

Как отчитывался тогда ФФОМС, во всех ра­ботающих по КСГ пилотных территориях отмечалась тенденция к снижению средней длительности пребывания больных в стацио­наре, увеличилась средняя сложность проле­ченного случая, начали выравниваться тарифы. Постепенно к практике подключались и другие регионы, а 2014 год был объявлен переходным уже для всей отрасли. Соответствующее указа­ние содержалось в постановлении правительства №932 «О программе госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов».

Всеобщего перехода не случилось – к концу прошлого года методику опробовали 43 региона, а в ФФОМС расширили пилотный пул с трех подопытных субъектов до восьми и продолжили работать над совершенствованием модели. В дека­бре 2014 года свет увидела третья редакция мето­дических рекомендаций по использованию КСГ.

О том, почему важнейшие для индустрии регла­менты так тяжело пишутся и внедряются, VADEMECUM рассказала один из разработчиков методики – заместитель начальника финансово‑экономи­ческого управления ФФОМС Инна Железнякова.

«КСГ ПРИШЛИСЬ КАК НЕЛЬЗЯ КСТАТИ»

– Насколько самостоятельные попытки регионов применить у себя подобие КСГ помогли вам в раз­работке единой универсальной модели?

– Тогда в стране существовало 84 автономных систем оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС. Каждый регион шел своим путем, классифицировал и группировал заболевания по‑своему. Где‑то подходили к этому вопросу обстоятельно, создавая справедливые моде­ли оплаты медпомощи. Где‑то предпочитали не детализировать каждый страховой случай, а платить одинаково за разное лечение по одному профилю. Например, в кардиологии: не было раз­ницы, от чего лечили пациента – от нейроцирку­ляторной дистонии или от инфаркта миокарда, а оплата была одинаковой. Понятно, что никому в такой ситуации не интересно госпитализи­ровать тяжелого больного, вкладывать в него медицинские ресурсы, получая за эту работу ту же сумму, что и за гораздо более легкий случай.

В одном регионе могло быть классифицирова­но и тарифицировано 20 тысяч заболеваний, а в другом – всего 30 профилей медпомощи. Однозначно были перекосы. Где‑то за роды выплачивалось 50 тысяч рублей, где‑то – 5 ты­сяч, и при этом невозможно было корректно произвести сравнение, так как в одном случае это могли быть осложненные роды, а в другом – средний тариф для акушерско‑гинекологиче­ского отделения. Понятно, что в ряде случаев за тарифами могли стоять необоснованные приоритеты, а схема расчета была непрозрач­ной. Соответственно, не было справедливости в оплате медпомощи. Как это сравнивать и тем более анализировать? Никак. Существующая практика регионов была учтена, но требовала унификации, и КСГ пришлись как нельзя кста­ти. Этот способ оплаты позволяет сформулиро­вать единые подходы, обеспечить приблизитель­но одинаковый уровень оплаты и, как следствие, качества оказания медпомощи в разных регио­нах. Все‑таки тарифы, как показывает мировая практика, являются одним из главных рыча­гов в управлении организацией медицинской помощи и особенно структурой пролеченных пациентов.

– С чего начиналась единая система КСГ?

– В конце 2012 года мы составили первую классификацию, в которую вошла 181 группа заболеваний, отсортированных по МКБ‑10 и ко­дам хирургического вмешательства. Она была довольно примитивной, но для тех регионов, где оплата производилась всего по 30 профилям, это был рывок вперед. А для тех, кто уже работал по 20 тысячам заболеваний, это, конечно же, было отступлением. В теории, чем детальнее группировка, тем справедливее оплата медпо­мощи. В реальности же, к сожалению, избыточ­ная детализация позволяет медучреждениям фальсифицировать данные, предъявлять более легкие случаи к оплате как более сложные. Велик соблазн приписать себе то, чего не делал вовсе. Как только даются некие свободы, сразу начинается перетягивание каната, но объем фи­нансирования всегда ограничен, значит, бескон­трольно направляя средства в один сегмент, мы наверняка потеряем в другом.

– Какое же количество КСГ будет оптимальным?

– В странах, работающих по КСГ долгое время, сформировано порядка 600–700 групп, и этого достаточно, у тех же, кто внедрял более тысячи групп, финансы распределялись неравномерно, снижалась экономичность системы в целом. У нас сейчас в общей сложности утверждены 352 группы – 258 по специализированным видам медпомощи и 94 по ВМП. Для нашей страны в данный момент это оптимальное количество, поэтому мы называем систему состоявшейся. Анализ практики пилотных регионов в 2014 году подтолкнул к тому, чтобы количество групп увеличилось на 60. Теперь корректировок в таком масштабе не потребуется, но, конечно, будут ежегодные точечные изменения. Меняется жизнь, меняются технологии, меняются прио­ритеты. Если система замерла на 10 лет, трудно говорить о ее эффективности.

– Как фонд будет вести корректировку модели?

– В 2015 году мы продолжим анализ практи­ки регионов, а также значительно расширим количество медицинских организаций, на базе которых будут анализироваться затраты на ока­зание медицинской помощи в разрезе каждой клинико‑статистической группы, аналогично тому, как это осуществляется в Германии, под­ходы которой мы брали за основу. И если в про­шлом году в пилотных регионах мы проводили небольшую выборку учреждений – порядка 30, то в нынешнем году посмотрим на работу уже около 200 учреждений, в которых качество ока­зания медицинской помощи находится на высо­ком уровне.

«ТАРИФЫ НА ВМП ДОСТОЙНЫЕ, НИКТО НЕ ЖАЛУЕТСЯ»

– Из чего складывается стоимость конкретной медицинской услуги при расчете с помощью КСГ?

– Расчет производится с учетом средней стои­мости законченного случая лечения – базовой ставки и трех коэффициентов. Коэффициент относительной затратоемкости устанавливается ФОМС – он соответствует нашим данным о том, как в том или ином регионе следует оплачивать медпомощь. Минфин устанавливает региональ­ный коэффициент дифференциации – объек­тивный показатель, применяемый только там, где он необходим. Стоимость одного и того же случая в Якутии и Смоленске будет разной, потому что коэффициенты дифференциации в этих регионах – три и один соответственно. Еще один коэффициент – поправочный, кото­рый регионы устанавливают самостоятельно. Это позволяет учесть региональные особенности оказания медицинской помощи.

– Что именно в структуре тарифа может быть «поправлено» по инициативе региона?

– В регионах ситуация с доступностью медпо­мощи разная. К сожалению, это реальность, с ней надо работать. Чем в большем объеме применяется та или иная медтехнология, тем она дешевле – растет объем закупок, снижается цена, амортизация оборудования распределя­ется на большее количество случаев, то есть сокращаются накладные расходы. Например, в Санкт‑Петербурге или Татарстане стентиро­вание при остром коронарном синдроме про­водится практически каждому нуждающемуся, соответственно здесь эта услуга обходится дешевле. А есть регионы, в которых данный вид медпомощи только начинает развиваться, еще нет потока пациентов, оборудование работает не на полную мощность. Естественно, затраты будут превышать средние установленные по Рос­сии, но направление нужное, поэтому регион для данной группы заболеваний может устано­вить управленческий повышающий коэффици­ент. Когда появится поток, коэффициент нужно будет убрать. Мы объясняем, как это нужно делать, но, к сожалению, еще не все регионы на­учились управлять структурой госпитализаций в соответствии с рекомендациями. Постоянно держим этот процесс на контроле.

Точно так же, исходя из своей практики и статисти­ки, ТФОМС может с помощью этого коэффициента понизить тариф так, что для стационара конкретная услуга окажется просто невыгодной. У нас неред­ко лечат в стационаре то, с чем можно справиться амбулаторно, например, острый бронхит.

– Трехуровневая система оказания медпомо­щи предполагает разные затраты на медпомощь в районных, городских, областных и федеральных больницах. Решается ли эта проблема при расчете с помощью КСГ?

– Для этого существует коэффициент уров­ня оказания медпомощи, который тоже вхо­дит в состав поправочного коэффициента. Не справляется больница на первом уровне – больной переводится на второй уровень или сразу на третий. Понятно, чем выше уровень, тем затратнее лечение. Не может медпомощь в районной больнице быть дороже, чем в об­ластной или краевой больнице, хорошо осна­щенной оборудованием. Если эта зависимость нарушена, значит, я уверена, средства исполь­зуются нерационально. Поэтому необходимо, чтобы за одного больного с одной и той же патологией, если он лечится на более высоком уровне, производилась и более высокая оплата. Нормативные границы коэффициента плаваю­щие, так что каждый регион может скорректи­ровать этот показатель под себя. В ряде реги­онов есть и другая проблема – в учреждения третьего уровня госпитализируются пациенты, медицинская помощь которым вполне может быть оказана на первом уровне. Анализ госпи­тализаций в разрезе КСГ позволяет сразу же выявить эти нарушения.

– Почему же в таком случае многие москов­ские медучреждения третьего уровня жалуют­ся на трудности погружения в ОМС и низкие тарифы?

– Тарифы на ВМП – достойные, на них никто не жалуется. Не устраивает московские больни­цы стоимость специализированной медпомощи. Раньше они получали дополнительное бюд­жетное финансирование на это направление, которое с 2015 года сократилось. К сожалению, Москва до сих пор не перешла на КСГ, тарифы у них единые для учреждений всех уровней. Также очень жаль, что медицинское сообщество Москвы лишено возможности практического участия в разработке единой модели КСГ.

– Для тяжелых пациентов тоже предусмотрен отдельный коэффициент?

– Коэффициент сложности курирования па­циента. Чаще всего он применяется в лечении детей до четырех лет и пожилых людей старше 75 лет. Дети госпитализируются вместе с родите­лями, так что нужны дополнительные расходы на их питание и койку. Понятно, что у больниц нет интереса брать на лечение пожилых паци­ентов. Порой «неприятие» доходит до отказа в медпомощи. И, для того чтобы хоть как‑то заинтересовать медучреждения, предусмотрен отдельный поправочный коэффициент. Еще одна похожая проблема: наличие у пациента тя­желой сопутствующей патологии и осложнений. Есть конкретный перечень подобных рисковых ситуаций. Прежде всего это сахарный диабет, почечная, сердечная недостаточность и так да­лее. Если у пациента есть почечная недостаточ­ность и он нуждается в гемодиализе, понятно, что затраты на него будут выше. Этот же коэф­фициент учитывает сочетанные хирургические вмешательства, когда за одну госпитализацию выполняется две и более операций. Например, на органах зрения, периферических венах, дву­сторонних грыжах.

«МЫ БОРЕМСЯ ЗА РАЦИОНАЛЬНОЕ УДОРОЖАНИЕ»

– Нет ли риска, что регионы начнут необоснован­но использовать право на «поправку»?

– Естественно, мы контролируем эту ситуацию. Но практика показывает, что этого не происхо­дит. Сделано абсолютно все, чтобы больницы не отказывались от тяжелых пациентов, при­меняли те технологии, которые им показаны. Вместо того чтобы пять раз госпитализировать пациента со стенокардией, целесообразнее один раз сделать ему коронарографию и отправить на стентирование. Вот и все. Сейчас система работает так, это будет выгодно учреждению. Мы боремся за то, чтобы дорогостоящее лечение было доступным, а его оплата – справедливой. Не так, как в нашей первой методичке: «коэффициент сложности курации устанавливается по решению комиссии».

– Сколько регионов уже используют единую мето­дику КСГ?

– В 2014 году по нашей модели работали 43 реги­она, сейчас их около 50, пока эта цифра уточ­няется. Восемь пилотных регионов действуют как экспериментальные площадки – на них мы отрабатываем методики учета затрат, поло­жительные наработки, они распространяются на все регионы.

– Что будет меняться в теории и практике КСГ в 2015 году?

– Сейчас для круглосуточных и дневных стаци­онаров существует единая группировка заболе­ваний. Это неправильно. В дневном стационаре другие специфика работы и структура пациентов. Например, та же химиотерапия проводится в ус­ловиях дневного стационара, но базовая ставка на эту группу заболеваний здесь в два раза ниже, чем в круглосуточном стационаре. В итоге не хва­тает средств на препараты. А в других случаях, когда дневной стационар – госпиталь одного дня, стоимость лечения может быть в 10 раз ниже, чем в круглосуточном. Нужна отдельная группиров­ка, что и будет сделано. Кроме того, необходимо спланировать точечные изменения в уже суще­ствующих группах, провести более широкий учет расходов на местах, скорректировать коэффици­ент затратоемкости лечения.­

ффомс
Поделиться в соц.сетях
Ростовский НИОИ получил статус НМИЦ онкологии
Сегодня, 13:48
Амурская ОДКБ проиграла первое дело о заражении детей гепатитом С
Сегодня, 11:48
Novartis готовит к выводу на российский рынок CAR-T препарат Kymriah
21 Января 2020, 22:20
Росздравнадзор и ФМБА выведены из подчинения Минздрава РФ
21 Января 2020, 22:08
В Иркутской области на здравоохранение не хватает около 5 млрд рублей
20 Января 2020, 8:57
Стадченко: ряд регионов в 2019 году некорректно спланировали межтерриториальные расчеты
17 Января 2020, 18:50
«Пока мы финансируем процесс». Евгений Шляхто – о ключевых проблемах системы здравоохранения
16 Января 2020, 23:31
Страховщиков лишат дохода от неиспользованных средств ОМС
Депутаты Госдумы РФ во втором чтении приняли проект поправок к 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», предполагающий отмену для страховых медицинских организаций (СМО) возможности получения 10% от средств, которые не были потрачены на лечение застрахованных. Ранее в Правительстве РФ отмечали, что размер экономии целевых средств на зависит от результатов деятельности страховщика.
14 Января 2020, 17:02
Группа Merlion вложилась в сервис маршрутизации пациентов «Здоров Я»
9 Января 2020, 16:14
Мединдустрия
Феодальные волны: что такое межтерриториальные расчеты в системе ОМС
6434
МГФОМС отказался платить по счетам за медпомощь пациентам из других регионов
8 Января 2020, 14:45
Правительство утвердило выплаты врачам за онконастороженность
31 Декабря 2019, 13:42
Региональные власти проконтролируют использование средств нормированного страхового запаса ОМС
Минздрав РФ опубликовал проект обновленного Порядка использования средств нормированного страхового запаса (НСЗ) Федерального фонда ОМС для софинансирования расходов медорганизаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала. В 2020 году на это дополнительно планируется выделить 18,3 млрд рублей.
30 Декабря 2019, 16:50
Мединдустрия
Все, видящие онко: Что принес онкослужбе первый год реализации профильного федерального проекта
2933
В 2020 году увеличатся коэффициенты дифференциации для сельских медучреждений
18 Декабря 2019, 18:52
Стоимость лечения онкогематологических заболеваний в разных регионах отличается в 30 раз
Комитет Госдумы по охране здоровья и Комитет Совета Федерации по социальной политике 11 декабря провели с представителями Минздрава РФ и медицинского сообщества круглый стол на тему «Борьба с онкологическими заболеваниями. На рубеже первого года реализации федерального проекта». Среди прочего собравшиеся отметили значительную разницу в затратах на лекарственную терапию онкогематологических заболеваний в различных регионах, а также заявили о необходимости включения в онкопрограмму мероприятий, направленных на снижение смертности от злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей.
12 Декабря 2019, 17:17
Минздрав РФ распределил среди частных клиник ВМП, не погруженную в ОМС
11 Декабря 2019, 22:53
Федеральный бюджет поддержит строительство детского онкоцентра в Татарстане
Министр здравоохранения Республики Татарстан Марат Садыков сообщил о планах построить Центр детской онкологии, гематологии и хирургии до 2021 года. Доля федерального финансирования строительства составит 52%, регионального – 48%.
4 Декабря 2019, 15:53
Госдума приняла закон о стимулирующих выплатах врачам за раннее выявление онкозаболеваний
Госдума приняла в окончательном, третьем, чтении закон, согласно которому ФФОМС будет выделять медучреждениям субсидии на премии медикам за раннюю диагностику онкозаболеваний в ходе диспансеризации и профосмотров, на ликвидацию кадрового дефицита, а также на ВМП, не включенную в систему ОМС. Соответствующие поправки были внесены в ФЗ-326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и ст. 34 и 83 ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
19 Ноября 2019, 19:19
ФФОМС: 30,1% россиян доплачивают за лечение при госпитализации по полису ОМС
Как показал опрос, проведенный по инициативе Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) в партнерстве со Всероссийским союзом страховщиков (ВСС), 69,9% респондентов не понесли никаких затрат на лечение в стационаре, получив медпомощь по полису ОМС, тогда как о дополнительных расходах при получении госпитальной помощи сообщили 30,1% пациентов.
11 Ноября 2019, 15:00
Медицинский патронаж при оказании паллиативной помощи добавят в Номенклатуру медуслуг
Минздрав РФ планирует дополнить Номенклатуру медицинских услуг «медицинским патронажем», который проводят врачи или средний медперсонал при оказании паллиативной помощи. Общественное обсуждение проекта ведомственного приказа продлится до 15 ноября.
5 Ноября 2019, 19:07
Суд арестовал президента ГК «ОМС» Надежду Шуб до 13 ноября
1 Ноября 2019, 17:45
Яндекс.Метрика