Нынешний год для сестринской специальности особенный – ожидаются итоги дебютной аккредитации выпускников медицинских колледжей, регуляторами обещано откладывавшееся долгое время принятие профстандарта, а вслед за ним – изменение образовательных регламентов и открытие новой магистерской программы. Актуальный статус этих и других отраслевых инициатив Vademecum уточнил у главного внештатного специалиста Минздрава по сестринскому делу, руководителя профильной кафедры в Самарском госмедуниверситете Сергея Двойникова.

– Проблемы, связанные со статусом медсестры и с престижностью этой работы, во всем мире одинаковы – и в США, и в странах Европы. Зарплата, конечно, отличается, но это не значит, что сестры ею довольны. Они убеждены, что объем и содержание их труда нужно оценивать гораздо выше. Но система здравоохранения везде формировалась по-разному. У нас получилось так, что медицинская сестра до сих пор является, по большому счету, только помощником врача. Врач больного осматривает, назначает диагностику, лечение, проводит операции и так далее, а медсестра – правая рука врача во всех этих процессах, она выступает на вторых ролях. 

В начале 90-х в отраслевом сообществе стала обсуждаться совершенно новая концепция, которую стали проводить и в образовательной сфере. Суть ее была в том, что сестринское дело – это отдельная специальность и профессия, поэтому медсестра должна уметь самостоятельно мыслить, определять проблему, даже ставить диагноз и вместе с врачом или отдельно эту проблему решать. В образовании появился термин «сестринский процесс», и мы его старались по всей стране внедрить в практическую деятельность персонала, обучали этому сестер – и в колледжах, и в вузах. Не буду погружаться в детали, но скажу, что у нас почти ничего не получилось. Почему? Здравоохранение, так же как и образование, очень консервативная система, сломать стереотипы восприятия медицинских сестер и их работы с ходу не удалось. Но на самом деле очень мало где в полной мере реализуется сестринский процесс, мало где вы найдете так называемую сестринскую историю болезни и примеры, когда медсестра может ставить диагноз.

– Что конкретно подразумевает сестринский процесс?

– Во-первых, медицинская сестра может самостоятельно заниматься пациентом, собирать анамнез и определять причину проблемы. Во-вторых, сестры могут осуществлять контролирующие функции. Во всех наших медицинских организациях превалируют внешний аудит и контроль, плюс контроль со стороны руководства – старшей или главной сестры. А за рубежом все организовано иначе, там есть внутренний контроль, более действенный. Я хочу, чтобы у нас было так же. То есть медсестры сами оценивают свою работу и работу коллег и при необходимости корректируют. Шажком в эту сторону является реализация приказа Минздрава №309 от 25 июня 2014 года, предполагающего расширение функций специалистов со средним медицинским обра- зованием. Есть пилотные регионы, в медорганизациях которых мы сейчас внедряем новые модели деятельности сестринского персонала. В поликлиниках сестра может самостоятельно принимать пациентов, заниматься профилактикой, реабилитацией, пропагандой здорового образа жизни, а в стационаре это переход в новый профессиональный статус, обозначаемый как «клиническая медицинская сестра».

В стационаре есть узкая специализация – есть медсестра палатная, есть процедурная, перевязочная и так далее. Все они работают четко по своим направлениям. То есть перевязочная сестра не будет вам делать инъекцию, ставить систему, раздавать таблетки. Клиническая медсестра, напротив, многофункциональна – она должна уметь и делать все. Концептуально это правильно – медсестра привязана к пациенту, она знает о его диагнозе и схеме лечения, соответственно, может оперативно решать проблемы. Кроме того, она же расскажет ему, как питаться, как себя вести, какую физическую нагрузку можно себе позволить, какие препараты ему принимать. В нынешнем году мы рассчитываем ввесттакую должность на нормативном уровне. Пока обе модели мы внедряем в практику пилотных регионов.

– И каковы успехи?

– Страна у нас большая, регионы отличаются – и по рождаемости, и по заболеваемости, и по мощностям. И модели работы медсестер в связи с этим могут быть разными. В Самарской области, например, несколько поликлиник организовали самостоятельный сестринский прием. Это экономически выгодно – разгружает врача, который на себя только самых сложных пациентов, с которыми он может работать не 10–12, а 40–60 минут. Основной поток пациентов приходится на медсестру. В 2017 году по всей стране состоялось 2,8 млн сестринских приемов – это 8% от общего количества врачебных приемов. Немного, но и пилотных регионов пока мало. По идее, нагрузка между врачом и медсестрой должна распределяться в пропорции 50 на 50. Аналогичный самарскому опыт есть в Рязанской, Архангельской, Свердловской областях. Самый обширный опыт действий клинической медсестры в стационаре накоплен в Астрахани – в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии, где такую модель внедрили в 2010 году. Клиники, работающие по этому принципу, есть в Татарстане, Башкортостане, Бурятии, Забайкальском крае, Новосибирской области. Это важно еще и потому, что новый статус повышает мотивацию медсестер к работе и обучению – клиническая медсестра должна больше знать и уметь, но она будет и больше зарабатывать.

– Медсестры и так перерабатывают. Как совмещение множества функций поднимет мотивацию?

– Во-первых, это уход от монотонности – работа становится разнообразнее, а значит, интереснее. Теоретики менеджмента давно подтвердили: чем разнообразнее труд, тем меньше человек устает. Во-вторых, заработок. В системе здравоохранения наиболее распространен механизм стимулирующих выплат. Критерии надбавок прописаны. И хотя дополнительные выплаты, к сожалению, сейчас значительно превышают оклад, у клинических медсестер и у тех, кто ведет самостоятельный прием и выезжает на дом к пациентам, в целом зарплата получается гораздо привлекательнее, чем в среднем по рынку. Заработок клинической медсестры за пределами Москвы и Санкт-Петербурга может достигать 40–50 тысяч рублей. Это в два раза выше, чем у сестры, которая просто сидит на приеме с врачом в одном кабинете.

– Главные врачи, распоряжающиеся фондом оплаты труда, заинтересованы в таких сотрудниках?

– Многие пока не заинтересованы. Система зарплаты и оценки стоимости медуслуг уже отработана, а здесь нужно заново что-то считать, конечно, это головная боль для организаторов здравоохранения. Есть обязательное условие, которое позволяет нам внедрять новые подходы к работе, – главный врач и главная медицинская сестра должны быть единомышленниками, должны быть настроены на изменения. Да, главврачу придется пересмотреть фонд заработной платы, за пределы которого выйти никак нельзя. Но вы знаете, не менее важно, чтобы сестры в принципе были готовы работать по-новому.

– А они готовы?

– Очень немногие, к сожалению. И главные медсестры, и рядовые рассуждают так: мы хотим работать по-старому, но получать больше. И когда я начинаю их вразумлять, взывать к логике и совести, у них готов ответ: без главного врача они ничего решить не могут. Но это все отговорки, от главной сестры очень многое зависит – именно она должна убедить главного врача, что новый порядок работы окажется лучшим не для нее или него, а для больницы в целом. И не только профессионально, но и экономически выгодным.

– Возможно, главные медсестры не хотят изменений, потому что их и сейчас устраивают их функционал и заработок?

– Пожалуй, так.

– А как в отрасли обстоят дела с общей численностью среднего медперсонала? Есть мнение, что у нас слишком много врачей, потому и медсестер на всех не хватает.

– Да, возможно, замечание не лишено оснований. По числу врачей на 10 тысяч населения мы опережаем многие страны. Но каких врачей мы имеем в виду? У нас к этой категории медработников относятся, например, и врачи физиотерапии, и врачи лечебной физкультуры. За рубежом врачи этим не занимаются. Врач – это «штучный товар», он должен заниматься лечением больного, а у нас он, к сожалению, и в лаборатории сидит, и УЗИ делает. Так что это тема для отдельного обсуждения. А вот в части сестринского персонала у нас наблюдается явный кадровый дефицит. Мы нуждаемся в специалистах со средним медицинским образованием, в медсестрах. У нас соотношение врач/сестра сейчас 1 к 2 при минимальном показателе ВОЗ 1 к 4. Столько сестер нужно для того, чтобы качество оказания медицинской помощи было на должном уровне. 

Сейчас в Европе соотношение в среднем 1 к 3,8. Наш Минздрав о ситуации знает, поэтому проводится политика по увеличению бюджетного приема в региональные колледжи на специальности «сестринское дело», «лечебное дело», «акушерское дело». В 2017 году конкурс был высоким. В колледжах – три кандидата на одно бюджетное место для медсестер, по фельдшерам – четыре человека на место, среди акушерок – два человека на место. Колледжи сделали хороший набор – я сам ездил смотреть на первокурсников. Так как желающих много, то образовательные учреждения, конечно, берут учиться и на внебюджетной основе. Минздрав следит за набором и за тем, чтобы он увеличивался. В настоящее время во всех колледжах у нас обучаются около 260 тысяч человек.

– Сколько в России колледжей и высших учебных заведений, обучающих медсестер?

– Подготовка сестринского персонала в основном проходит в колледжах. У нас 424 медицинских и фармацевтических колледжа по стране. В 23 медицинских вузах федерального подчинения есть факультеты среднего профессионального образования, где ведутся набор и подготовка специалистов по специальностям «сестринское дело», «лечебное дело», «акушерское дело». Высшее сестринское образование, бакалавриат – это другая стезя. До 2011 года подготовка шла по программам специалитета, на которые мы принимали только после колледжа, то есть только с дипломом фельдшера, акушерки или медицинской сестры. Теперь на смену специалитету пришли программы бакалавриата. Вообще-то это первая ступень высшего сестринского образования, но так как мы подписали Болонское соглашение, то мы обязаны принимать не только выпускников колледжей, но и школьников. Это две разные категории студентов. Школьникам надо сначала «ставить» руки и только потом учить думать, понимать, чем один пациент отличается от другого. Так что бывшие школьники обычно обучаются в отдельных группах, по другой программе. Но в конечном итоге они выпускаются с одним и тем же дипломом «Академическая медицинская сестра. Преподаватель».

– На низкий уровень подготовки выпускников часто указывают главные медсестры.

– Такая проблема есть. Я, конечно, слышал от главных медсестер о том, что выпускников приходится доучивать, а то и переучивать. С одной стороны, в этом нет ничего необычного – в каждой организации есть свои стандарты и правила работы, начиная с приема пациента и заканчивая его выпиской, есть, в конце концов, своя внутренняя корпоративная культура. А с другой стороны, конечно, это связано со снижением уровня качества подготовки специалистов. В одном городе может быть несколько колледжей, и все они обучают студентов по-разному.

– Много ли выпускников, по вашим оценкам, уходят из профессии?

– В прошлом году все наши образовательные организации выпустили 65,2 тысячи молодых специалистов. К сентябрю все колледжи отчитались, что трудоустроены от 54% до 98%, то есть в среднем по стране 76%. Это очень хороший показатель, но я ему не верю. Почему? У нас было в прошлом году 1,266 млн специалистов, а в 2016-м – 1,291 млн. Значит, выбыли 25,76 тысячи человек. Давайте посчитаем. В систему здравоохранения должны были прийти 65,2 тысячи новых медработников. Пусть 12 тысяч заменили вышедших на пенсию. Хорошо, еще 15–20% ушли дальше учиться в вузы, а кого-то из мальчиков забрали в армию, девочки вышли замуж и ушли в декрет. Все равно не должно быть минус 25 тысяч человек. Где они? Колледжи отчитались, что выпускники трудоустроились, а притока в систему здравоохранения нет. Я думаю, молодежь достает справки о трудоустройстве либо работает месяц-два, а потом уходит, «обрадовавшись» первой зарплате в 5 тысяч рублей. Ну что это за деньги? Так что ребята идут работать в магазины, ларьки – куда угодно, а если удастся попасть на работу в банк, то вообще красота.

– Магистратура по сестринскому делу сегодня действует?

– Да. Сначала появилась магистерская программа «Общественное здоровье и здравоохранение», которая доступна выпускникам колледжей и бакалаврам. Такая магистратура есть в Москве в Сеченовском университете и в Самарском госмедуниверситете. Подготовлен и обсуждается проект образовательного стандарта по специальности «управление сестринской деятельностью», но он еще не утвержден. На- сколько мне известно, начать обучение по этой программе планируют Сеченовский университет и РУДН. В любом случае это будет «штучный товар».

– В нынешнем году выпускники колледжей впервые пройдут аккредитацию. Помимо представителей общественных и образовательных организаций в комиссии входят работодатели. Не боитесь негативной реакции нанимателей?

– Прошлогоднюю аккредитацию врачей по всем вузам только 770 человек не прошли. В течение трех месяцев они имели право подать заявление о повторной аккредитации, однако ни одно заявление в течение трех месяцев подано не было. Сейчас существует дефицит средних специалистов, и я не думаю, что кто-то этот процесс будет искусственно тормозить. Но несдавшие будут, и число их будет значительным. Это сито, отбор, и доступ к пациенту должен иметь достойный специалист.

– Одним из документов, на которые должны ориентироваться аккредитационные комиссии, является профстандарт. На какой стадии принятия этот документ находится сейчас?

– По моей информации, наши профстандарты по основным специальностям все стадии согласования прошли. Замечания, которые были у юристов Минтруда, учтены. Профстандарты вот-вот должны быть приняты. Но, честно говоря, «вот-вот» длится с декабря прошлого года. Я был уверен и всех убеждал, что к декабрю точно примут. Сейчас июнь, и пока ничего не утверждено. И уверять вас, что документ появится вовремя, не буду.

– Как вы оцениваете профстандарты?

– В целом регламенты еще сырые, иначе сказать, рамочные. Как говорят специалисты Минтруда, идеальный документ сразу создать невозможно. Профстандарты – новый для нашей страны продукт, поэтому проще принять такой регламент, чтобы в дальнейшем было от чего отталкиваться и вносить изменения, дополнения в то, что уже существует.

– На что сейчас ориентируются учебные заведения – только на образовательные стандарты?

– Прежде всего на них и нормативную базу Минздрава и Минобрнауки. Однако уже есть шаблоны стандартов следующего поколения, так что мы ждем, когда будут приняты профстандарты и можно будет открыть «шлагбаум».

– В новых регламентах описан расширенный функционал медсестер?

– Да, и расширение будет очень существенным. Кроме того, мы намерены значительно увеличить клиническую практику учащихся. Обычная производственная практика сейчас длится месяц-полтора в семестре, планируется ее продлить до трех месяцев, а в последнем семестре – до шести месяцев.

– Замминистра здравоохранения Татьяна Яковлева заявляла, что ведомство вместе с профсоюзами разрабатывает программу поддержки медсестер. Вы знаете об этом?

– Да, конечно. Нам действительно нужна комплексная программа социально-экономической поддержки медсестер. Думаю, что это должен быть обязательный соцпакет. Подавляющее большинство медсестер – женщины, почти треть из них – матери-одиночки. Поэтому кроме повышения заработка нужны дополнительные меры, например, бесплатное место в яслях, детском саду, санаторно-курортное лечение для ребенка, а то и для матери и ребенка, бесплатный проезд. Сестры работают вахтовым методом значит работодатель должен оплачивать им жилье.

– Насколько реалистично выполнение такой программы?

– Вполне, было бы желание.