Соучредитель НП «Национальное общество промышленной медицины» (НП НОПМ) Василий Нисиченко рассказал Vademecum, какой должна быть система охраны здоровья на производственных объектах, почему в России она таковой не является и чем работодателей не устраивает действующая нормативная база.

– Когда и как появилось НП «Нацио­нальное общество промышленной медицины»?

– Общество существует уже почти 10 лет, его организовали специали­сты в области охраны здоровья круп­ных предприятий из разных отраслей. Все мы имеем опыт работы в ино­странных компаниях и продвигаем международные практики по управле­нию профессиональными рисками для здоровья на отечественных предпри­ятиях. Таких специалистов в нашей стране немного, человек 30. Основная задача общества – обмен опытом и участие в формировании норматив­ной базы в области охраны здоровья работников. В настоящее время эта нормативная база требует серьезной ревизии и пересмотра. Члены НП НОПМ принимают участие в работе экспертного совета комиссии РСПП по индустрии здоровья и в настоящее время, в частности, готовят поправки к приказу об обязательных медосмо­трах [приказ Минздравсоцразвития №302н от 12 апреля 2011 года, опреде­ляющий порядок проведения обя­зательных медосмотров работников, занятых в тяжелых и вредных условиях труда. – VM]. Правда, трудно сказать, какие наши предложения войдут в ко­нечную редакцию проекта.

– В каком состоянии, по вашим оценкам, находится система охраны здоровья работников промпредприятий?

– Промышленная медицина в России выросла, конечно, не на пустом месте, есть отечественная история развития этого направления, но передовые механизмы охраны здоровья работников приходят из-за рубежа. Одни предприятия это нов­шества принимают, другие, к сожалению, почти игнорируют. И даже крупнейшие промышленные компании относятся ко многим вещам, связанным с охраной здоровья, часто формально, и никто осо­бенно за этим не следит.

Во всем мире уровень профзаболевае­мости год к году растет, а у нас падает. Почему? Наши люди обращаются в цен­тры профпатологии в три-четыре раза реже, чем в других развитых странах. Наш человек идет обследоваться, если ему кто-то подскажет, ближе к пенсии, когда его уже почти ничего не связывает с работодателем. Работник идет в центр профпатологии, где устанавливают ди­агноз профессионального заболевания, затем он получает материальную компен­сацию за нанесенный здоровью вред.

– В чем мы особенно критично отстаем от глобальных компаний?

– Сложности возникают еще на этапе выстраивания четкой системы управле­ния охраной здоровья (СУОЗ) работников. В нее входят оценка рисков для здоро­вья, процедура организации экстренного медицинского реагирования, управле­ние оказанием медицинской помощи на рабочем месте, оценка пригодности к работе по состоянию здоровья, кон­троль и управление вредными факторами рабочей среды и их воздействий на здо­ровье, а также обеспечение нормальных санитарно-бытовых условий рабочих мест, включая безопасное питание и во­доснабжение, документирование всех процессов СУОЗ и формирование здоро­вого образа жизни работников. Так вот, не везде и не всегда корректно работает самое первое звено – оценка рисков для здоровья на предприятии. Это определе­ние вредных и опасных факторов рабочей среды, которые могут негативно влиять на здоровье, – химических, физических, биологических, эргономических и так далее. Исходя из полученных результатов строится работа компании по минимиза­ции влияния этих факторов. Этот процесс у нас называется специальной оценкой условий труда (СОУТ), которая проводится специализированными организациями в соответствии с ФЗ-426 от 28 декабря 2013 года «О специальной оценке условий труда». Если значения вредных факторов условий труда превышают допустимые, классность условий труда тоже повыша­ется. Это, в свою очередь, ведет к увели­чению расходов работодателя на выплату страховых взносов. Поэтому работодатель порой пытается «договориться» с теми, кто проводит СОУТ, и немного изменить классы условий труда в свою пользу.

Но ведь вредные факторы – запылен­ность, загазованность, шум, вибрация и другие – являются следствием того, что оборудование старое, оно работает часто по 50 и даже 70 лет! Минимизировать эти факторы, заменить оборудование, вы­строить новые технологии позволить себе, особенно в нынешнее время, могут не все. Поэтому часто идут по менее затратному, но и менее эффективному пути: закупают средства индивидуальной защиты для работников – очки, беруши, наушники, виброперчатки, виброботинки и прочее. Следующее направление в СУОЗ, с кото­рым тоже имеются проблемы, – комплекс мероприятий по экстренному медицинско­му реагированию (ЭМР) при несчастном случае, травме или остром заболевании. Процесс ЭМР – это четкая схема уровней реагирования, действий, вовлекаемых сил и средств, которая должна быть выстроена на каждом предприятии. Эта схема отражена в локальном нормативном акте – плане экстренного медицинского реагирования. Согласно международной практике, в этом плане определено, как и в каком случае должен поступать рядо­вой работник (свидетель происшествия), так называемый медицинский помощник, обученный оказанию первой помощи и оказанию базовых реанимационных мероприятий, и медицинский работник здравпункта предприятия до прибытия скорой помощи. Так вот многие наши предприятия до сих пор не имеют выстро­енной системы ЭМР и такого плана, хотя это один из первых документов, на кото­рый обращают внимание международные промышленные заказчики. Это пропуск на тендер. Одна из крупнейших россий­ских добывающих компаний из-за этого не так давно потеряла большой контракт.

– И как, по регламенту, должны себя ве­сти работники в экстренной ситуации?

– Рядовой персонал должен знать азы первой помощи и как реагировать на экстренную медицинскую ситуацию: оценить обстановку, риски для себя, определить, что произошло, вызвать помощь и следовать короткой, но важ­ной системе предписаний и запретов. Согласно ст. 212 ТК РФ, работодатель должен обучить этому своих сотрудников. Но важно, где и как будут этому обучать. Если в больших городах есть специали­зированные организации, использующие современные знания в области оказания первой помощи, то в регионах часто все несколько иначе – азам первой помощи учат коммерческие центры, по про­граммам, застывшим в 70–80-х годах прошлого века. Например, проверка дыхания с помощью зеркальца и ват­ки или определение пульса на сонной артерии. У человека, возможно, впервые столкнувшегося с такой ситуацией, руки дрожат, как он будет нитевидный пульс определять? И есть ли с собой зеркальце у рабочего на заводе или у шахтера? Ну это же чушь!

Современный алгоритм определения жизненно важных функций пострадавше­го давно изменился: открываем дыха­тельные пути, запрокинув пострадавшему голову, либо выдвинув подбородок, приближаем свое ухо к лицу пострадав­шего, слушаем звуки дыхания, ощущаем щекой выдыхаемый воздух и смотрим, есть ли ритмичное движение грудной клетки. Если сознания нет, а дыхание есть, укладываем пострадавшего в без­опасное положение на боку и вызываем помощь; если дыхания нет – все равно срочно вызываем помощь и остаемся с пострадавшим до прибытия помощи или специально обученных лиц. Обучить первичному реагированию можно на пер­вичном инструктаже по охране труда в течение часа.

Далее на место происшествия в течение пяти минут должен прибыть специально обученный оказанию первой помощи работник. Назовем его «медицинский помощник». Эти работники уже обучены оказанию первой помощи по алгоритму базового реанимационного пособия. Другое дело, что и их зачастую обучают кое-как, ориентируясь больше на стои­мость услуг «учебного центра».

– А как насчет здравпунктов? Достаточен ли уровень квалификации занятых там медработников?

– Проблема в том, что нигде не прописано, медработник какой квалификации должен работать в здравпункте. Да и здравпункты бывают разные. Одно дело, когда он рас­положен на предприятии в черте города, и другое, когда до ближайшего населенно­го пункта – сотни километров бездорожья. Организацию здравпункта предприя­тия регламентирует приказ Минздрава №911н. Но рекомендуемое им оснащение здравпункта предприятия не соответствует современным стандартам, а требования к квалификации медработников уста­ревшие и недостаточные. Согласно этому документу, здравпункты подразделяются на врачебные и фельдшерские. А на прак­тике часто бывает так, что в здравпун­кте работает только медсестра. Но ведь медсестры не имеют права ни ставить диагноз, ни назначать лечение. Зато такой здравпункт обходится предприятию дешевле.

Пример из практики. На предприятии вне­запно умер мужчина: 52 года, практически здоровый, недавно проходил медосмотр. Но случилась какая-то внутренняя ката­строфа, человек внезапно потерял созна­ние и упал. На экстренный вызов прибыла фельдшер здравпункта, женщина за 50, она сделать ничего не смогла – и человек умер. Внешне фельдшер прекрасный работник, все у нее в здравпункте аккуратно, занаве­сочки на окошках, все баночки с раствора­ми подписаны, журналы аккуратно ведутся, а дефибриллятор даже открывать не умеет, не то что использовать! Он стоит запечатан­ный неизвестно сколько лет.

Неудивительно, что у нас в целом по стране успешность реанимационных пособий с ис­пользованием дефибриллятора на уровне 3–7%, тогда как в развитых странах – 30–75%! Потому что в здравпунктах у нас работают те, кто хорошо занавески вешает, а нам нужно, чтобы это были люди, ко­торые умеют действовать в экстренной ситуации быстро, грамотно, эффективно, почти на рефлекторном уровне. А для этого надо менять систему обучения и квалифи­кационные требования к медработникам здравпунктов.

– Что в первую очередь вы надеетесь изменить на нормативном уровне?

– Приказ 911н имеет рекомендательный характер, многое отдается на усмотрение работодателей. НП НОПМ с удовольствием поделится с Минздравом своим мнением и практическим опытом в организации первичной медико-санитарной помо­щи на предприятиях. Если, конечно, нас захотят и смогут услышать «наверху». Сейчас работаем над поправками в приказ 302н, который регулирует порядок прове­дения предварительных и периодических медосмотров. И здесь мы тоже хотели бы построить работу на основе мировой прак­тики. Ведь что такое медосмотр? По суще­ству это – скрининг. Надо отличить норму от патологии. Во всем мире с этим справля­ется один врач общей практики. А по при­казу 302н необходимы шесть – восемь разных специалистов, масса обоснованных и не очень исследований. У нас уже сформировался бизнес на проведении профосмотров – целые «поликлиники».

Ладно, предположим, на медосмотре что-то «не понравилось» какому-то специа­листу, например, лор-врачу, невропатологу или хирургу. Но для установления диагноза работник все равно будет направлен на до­обследование в поликлинику, а то и в ста­ционар. По сути, на уровне медосмотра нам необходимо лишь отличить норму от пато­логии, с чем неплохо справится врач общей практики или семейный врач. Так во всем мире это происходит. Соответственно, и расходы на медосмотр для работодателя существенно снизятся.

Перечень вредных факторов и противо­показаний к работе в приказе 302н тоже избыточен. Применение приказа неод­нозначно по интерпретации различных инстанций. Минздрав дает одни разъясне­ния, Роспотребнадзор – другие. Например, хотя бы по одному злосчастному пункту: вредный фактор – электромагнитное поле широкополосного спектра частот от компьютера. Сколько копий сломано по этому поводу! И никто не обращает вни­мания, что современные мониторы давно уже ничего особо вредного не излучают.

– Но если взглянуть на ситуацию с пози­ции работника, вряд ли кто-то восприни­мает медосмотр как нечто лишнее?

– В приказе, который мы хотели бы поправить, прописаны противопоказания к работе – беда в том, что их слишком много. Неясно, кто вообще у нас может работать. Часто эти противопоказания с точки зрения доказательной медицины не обоснованы, а работник постоянно на­ходится под угрозой потери рабочего места по медпоказаниям, что вообще-то наруша­ет его конституционные права на труд. Что, если лишить человека работы, он быстрее поправится, восстановит здоровье? Нет, конечно. Необходимо трудоустраивать ра­ботника и приспосабливать рабочие места к особенностям его здоровья, выстраивать современную систему охраны здоровья по всем ее направлениям.