В конце ноября Департамент здравоохранения Москвы (ДЗМ) решил превратить городскую онкологическую больницу №62 из автономного учреждения здравоохранения в бюджетное. Казалось бы, формальность, но от этого, как выяснилось, зависит многое: где и как больница будет приобретать лекарства на сотни миллионов рублей, как лечить пациентов и даже останется ли на своем месте ее многолетний бессменный главврач Анатолий Махсон. Его полемика с вице-мэром Москвы Леонидом Печатниковым в начале декабря выплеснулась в публичное пространство и вызвала огромный общественный интерес как со стороны пациентов, так и врачебного сообщества. Ниже мы приводим присланный в редакцию Vademecum ответ Анатолия Махсона на тезисы, озвученные ранее его оппонентом.

Интервью Анатолия Махсона о ситуации в онкологической больнице №62 «Все будет хорошо, кроме лечения больных» 

Выступление Леонида Печатникова на клинико-анатомической конференции 7 декабря

Я сегодня прочитал в журнале Vademecum выступление Леонида Михайловича Печатникова на клинико-анатомической конференции 7 декабря 2016 года. И поскольку меня там не было в связи с моей болезнью, хотел бы прокомментировать это выступление.

Больница пыталась получить статус автономного учреждения здравоохранения начиная с 2012 года. Действительно, при помощи Леонида Михайловича Печатникова мы стали автономными, правда, не в 2015 году, а в апреле 2014 года. И за это я действительно очень благодарен Леониду Михайловичу.

Правда, аргументация была не в возможности закупки препаратов с истекающим сроком годности, а в большей самостоятельности в ведении хозяйственной деятельности. В этом и заключается смысл автономного учреждения.

Если ГАУЗ [государственное автономное учреждение здравоохранения. – Vademecum] не хватает средств для выполнения государственного задания, оно должно их заработать или сэкономить, а еще лучше и то и другое, что, кстати, в последующем полностью подтвердилось.

Анатолий Махсон. Фото: www.youtube.com

При этом собственником имущества остается Москва, и, в соответствии c ФЗ №83, автономное учреждение не отвечает по своим обязательствам недвижимым и особо ценным движимым имуществом, поэтому оно не может быть обанкрочено (в отличие от того, что утверждает Л. М. Печатников).

В соответствии с этим законом, ГАУЗ отвечает по своим обязательствам только имуществом, приобретенным на собственные средства. Действительно, ГАУЗ ведет торгово-закупочную деятельность по ФЗ №223, он действительно более дружелюбен для организатора торгов и дает ему больше возможностей, но закупки у единственного поставщика имеют практически те же ограничения, что и в ФЗ №44, единственное – максимальная сумма котировки увеличена до 300 тысяч рублей.

Кстати, все преимущества 223-го закона касаются закупки не только лекарств, но и всего остального, включая оборудование. Подавляющее число закупок проводится методом электронного аукциона, и их можно посмотреть на том же сайте zakupki.gov.ru.

Тем более странно утверждение Леонида Михайловича о том, что больница покупала препараты с истекающим сроком годности, как будто в больнице могут находиться препараты с истекшим сроком годности. Такое вообще невозможно, и самая большая проблема, если при проверке в больнице находится хотя бы несколько флаконов с просроченным сроком годности.

Больница действительно покупала препараты с укороченным сроком годности, например, в 2016 году со сроком годности до марта 2017 года, но эти препараты у нас заканчивались раньше, чем заканчивался год. Самое интересное – больница покупала препараты и с нормальным сроком годности, и они были также дешевле в несколько раз. Это очень хорошо видно из таблицы.

Сравнительная таблица лекарственных препаратов, полученных по централизованной поставке и закупленных МГОБ №62 самостоятельно

Источник: МГОБ №62

И такие примеры можно множить и множить.

Из таблицы видно, что утверждение Леонида Михайловича Печатникова о том, что больница покупала значительно большее количество лекарств за счет просроченных препаратов по котировкам у одного поставщика, мягко говоря, не является правдой.

Не соответствует действительности и утверждение, что ФЗ №44 обязывает ставить остаточный срок годности 80%, такой нормы в законе нет. В 2016 году в технических заданиях Департамента здравоохранения  на торги по лекарствам зачастую стоит остаточный срок годности 12 или 18 месяцев, притом что срок годности лекарств, как правило, составляет 2 или 3 года. И 12 месяцев никак не соответствуют 80% остаточного срока годности, а только 50% или даже меньше.

Утверждение Леонида Михайловича Печатникова о том, что Министерство экономики обязало формировать начальную цену торгов по регистрационной цене препарата, тоже не соответствует действительности. Есть несколько вариантов формирования начальной цены торгов, и это хорошо можно увидеть по аукционам, формируемым в регионах.

Юридические ссылки на метод формирования начальной (максимальной) цены контракта приведены в конце статьи. 

Кстати, в 2011 году, став руководителем Департамента здравоохранения Москвы, Леонид Михайлович назначил меня на должность главного внештатного специалиста-онколога. При составлении первой годовой заявки на химиопрепараты по системе ДЛО на 2012 год я столкнулся с тем, что заявка при обсчете в Управлении фармации оказалась на 6,8 млрд рублей, а всего было запланировано 4 млрд рублей. Мне предложили сократить заявку, но тогда было непонятно, как лечить больных москвичей. По моей просьбе Леонид Михайлович созвал совещание, на котором я показал, что если целенаправленно получать коммерческие предложения от компаний-поставщиков, то исходные цены аукционов становятся значительно ниже. Тогда Леонид Михайлович Печатников принял решение, что исходными ценами для аукционов будут коммерческие предложения, полученные от компаний, и в результате в заявке на 4 млрд рублей оказалось больше лекарств, чем в заявке на 6,8 млрд рублей.

Поэтому в 2012–2014 годах в Москве практически не было необеспеченных рецептов по системе ДЛО. В 2014 году произошла смена главного онколога Москвы и руководителя Управления фармации Москвы, и сразу изменилась система централизованных закупок химиопрепаратов для системы ДЛО и онкологических стационаров, появился новый принцип формирования цен. Как результат, только в поликлиническом отделении МГОБ №62, к которому прикреплены Северо-Западный и Западный округа, в 2016 году было более 3 тысяч необеспеченных рецептов со сроком задержки от 7 до 46 дней. И это несмотря на то, что средств на закупку лекарств было выделено значительно больше.

И совсем нелогичным кажется утверждение, что из-за чьих-то мифических злоупотреблений в Москве меняют [организационную] форму все предприятия, которые, в соответствии с ФЗ №83, должны вести торгово-закупочную деятельность по ФЗ №223.

Совершенно непонятно, что мешало наказать этих нарушителей и тем самым решить эту проблему. При этом сразу возникает вопрос: как назвать централизованную закупку лекарственных препаратов на бюджетные средства по цене, в несколько раз превышающей цену разовой закупки отдельного предприятия? Может быть, есть смысл, наоборот, отменить централизованные закупки и разрешить больницам торговать самостоятельно с целью экономии бюджетных средств? Контроль в Москве за злоупотреблениями не представляет никаких проблем, так как все торги ведутся через сайт ЕМИАС, который позволяет все контролировать. Конечно, можно ликвидировать ГАУЗ «МГОБ №62», и тогда уже точно не будет такой разницы в ценах.

Леонид Печатников. Фото: Оксана Добровольская

И, наконец, утверждение Леонида Михайловича Печатникова насчет моего отказа от должности почетного президента. Я действительно был на приеме у Леонида Михайловича и сказал, что дальше в создавшихся условиях работать становится практически невозможно. Так тяжело за 27 лет моего пребывания в должности главного врача еще не работалось. Даже в самом начале, потому что тогда были перспективы и надежда, что все наладится. Единственное, что меня еще удерживает, это судьба 62-й больницы, в которой я проработал 44 года: 17 лет хирургом, 1 год – заведующим хирургическим отделением и почти 27 лет – главным врачом.

Меня избрал коллектив. Был такой период, когда в Москве было два избранных главных врача – первым был Георгий Натанович Голухов, а я был назначен на эту должность 29 января 1990 года. Тогда в самой крупной онкологической больнице Москвы было два рентгеновских аппарата и отечественная наркозно-дыхательная аппаратура. Не было эндоскопии, ультразвука, мониторов для реанимации и так далее. В феврале, менее чем через месяц после моего назначения, остановилась мазутная котельная. И ее не могли запустить трое суток. От эвакуации больницу и жилой поселок спасло только то, что в феврале температура на улице была +5 градусов. Первые годы работы в должности главного врача были сплошным кошмаром.

До 1990 года самое большое число пролеченных больных достигало 5 400, в год в больнице проводили 1 800 операций, смертность была 4,5%. В 2016 году в больнице пролечено 15 тысяч больных в стационаре и 6 тысяч в дневных стационарах, выполнено около 6 500 операций, причем многие операции в системе города больше нигде не выполняются, при этом смертность снизилась более чем в шесть раз и многие годы не превышает 0,7%.

Кстати, больница была самым хорошо оснащенным онкологическим учреждением еще до начала модернизации, поскольку на средства спонсоров было закуплено самое современное оборудование более чем на $10 млн: КТ, МРТ, ангиограф, ультразвуковое и эндоскопическое оборудование и так далее. Несомненно, модернизация позволила еще лучше дооснастить больницу.

Я показал Леониду Михайловичу, что происходит с закупками, и сказал, что хочу уйти на пенсию (правда, мне 67, а не 69 лет), если главным врачом будет назначен сотрудник больницы, который имеет диплом по организации здравоохранения и работает в больнице более пяти лет, который ее знает и любит и вполне справится с задачей сохранить больницу и развивать ее дальше. А второе предложение состояло в передаче средств централизованных закупок больнице, как это было до 2015 года, тем более что по ФЗ №83 централизованных закупок в ГАУЗ просто не должно быть, хотя в 2016 году централизованные закупки для больницы составили 590 млн рублей. В этом случае были бы ликвидированы проблемы с финансированием. Эта просьба просто не обсуждалась. На вопрос о новом главном враче – выходце из больницы я получил хоть и иносказательный, но отказ, в последующем это еще раз подтвердилось. Никакой должности почетного президента мне не предлагалось, я все равно бы от нее отказался, если бы новый главный врач был назначен со стороны.

Вместо этого 8 ноября 2016 года по ходатайству Леонида Михайловича Печатникова, с целью улучшения медицинского обслуживания вышло постановление правительства Москвы о переводе ГАУЗ МГОБ №62 в бюджетное учреждение здравоохранения. Правда, непонятно, что улучшать, так как Леонид Михайлович в своей речи заявил, что больница лучшая не только в Москве, но и в России. Кстати, и это постановление правительства Москвы было проведено с нарушением закона, поскольку по ФЗ-83 работу больницы оценивает Наблюдательный совет по отчету главного врача, и, если она оказывается неудовлетворительной, совет может принять решение о переводе учреждения в бюджетное. Председателем Наблюдательного совета является А. И. Хрипун. При этом Наблюдательный совет в 2016 году ни разу не собирался.

Поэтому мне ничего не оставалось, как согласиться на предложенную помощь бывших пациентов, которым судьба больницы совсем не безразлична и многие из которых давно стали друзьями. Таким образом, этот конфликт попал на суд общественности.

Намек Леонида Михайловича на проведение проверок понятен, правда, в октябре 2015 года у нас закончилась полуторамесячная проверка службы финансового контроля, в 2016 году была комплексная проверка Росздравнадзора, при которых существенных нарушений в работе больницы не выявлено. А вообще, в больнице проходит более 20 различных проверок ежегодно, нам не привыкать.

Юридические ссылки на методы формирования начальной (максимальной) цены контракта:

Статья 22 ФЗ №44 «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» и методические рекомендации по применению методов определения начальной (максимальной) цены контракта, цены контракта, заключаемого с единственным поставщиком (подрядчиком, исполнителем), утвержденные приказом Минэкономразвития России от 2 октября 2013 г. №567 предусматривают применение одного или нескольких методов определения начальной максимальной цены контракта:

1) метод сопоставимых рыночных цен (анализа рынка);

2) нормативный метод;

3) тарифный метод;

4) проектно-сметный метод;

5) затратный метод.

Первоначально в письмах от 19.12.2014 года №Д28и-2716, от 31.12.2014 №Д28и-2909 и от 03.04.2015 №ОГ-Д28-4972 Минэкономразвития разъясняло, что при формировании начальной максимальной цены контракта на поставку препаратов из списка ЖНВЛП должен применяться тарифный метод – максимальное значение предельных отпускных цен производителей.

В письме Минэкономразвития от 06.08.2015 №Д28и-2266 позиция поменялась: Минэкономразвития разрешало использовать как тарифный метод, так и метод сопоставимых рыночных цен.

В письмах от 01.03.2016 №Д28и-525, от 18.04.2016 №Д28и-966, от 10.05.2016 №Д28и-1199 позиция снова изменилась – Минэкономразвития полагает, что необходимо использовать метод сопоставимых рыночных цен.

При этом письма органов власти не являются нормативными актами и имеют рекомендательный характер.