NHS управляет 1,2 тысячи госпиталей и 3 тысячами прочих медцентров, на содержание которых, по данным главы профильной комиссии NHS Картера Коулза, ежегодно тратится более 8 млрд фунтов стерлингов. Часть этих расходов (какая именно – в консолидированных отчетах службы не уточняется) приходится на сервис. Только NHS Шотландии в 2017 году направила на обслуживание медоборудования 61,52 млн фунтов стерлингов, из них ежегодные платежи по договорам MES составили 3,12 млн фунтов.

Показатель на общем фоне, может быть, и не очень впечатляющий, но оценивать MES следует не в годовой, а в долгосрочной перспективе. Крупнейшая за всю историю внедрения MES сделка случилась в 2008 году, когда объединение Leicester NHS Trust подписало с поставщиком Asteral сервисный контракт на 140 млн фунтов стерлингов на 18 лет и 9 месяцев. По этому соглашению Asteral обязуется установить и поддерживать в рабочем состоянии 210 аппаратов вплоть до конца 2027 года.

Минимальный срок действия MES составляет 3–5 лет, чаще всего партнеры выбирают дистанцию в 10 и более лет. Структура таких соглашений бывает разной – есть программы, предусматривающие передачу оборудования в аренду, есть варианты покупки, как правило, дающие заказчику возможность рассрочки платежей, скидки и другие комфортные опции. Сколько можно сэкономить благодаря MES? Глобальных исследований на этот счет не проводилось, но есть отдельные кейсы.

Например, объединению North West Boroughs Healthcare NHS Foundation Trust с помощью MES удалось сократить расходы на сервис и замену оборудования на 96 тысяч фунтов стерлингов в год.

По данным Всемирного банка, примеру Великобритании методично следуют Германия и Испания, готовятся к внедрению MES Нидерланды. Крупнейшей страной по объему MES, наряду с Великобританией, считается Кения, которая в 2015 году отдала на комплексное обслуживание диагностическую аппаратуру почти сотни медучреждений. Оператором этого проекта стала компания GE Healthcare, также транслировавшая британский опыт использования MES в США и Канаду. 

О том, как зарождался и приживался этот формат закупок сервисных услуг, Vademecum рассказал Симет Даж, директор по развитию комплексных решений GE Healthcare в Европе.

– Когда в Великобритании стали заключать MES и почему?

– Практика MES здесь существует последние 20–25 лет. Построенные в 50–60-е годы больницы надо было обновлять, и тогда, помимо плана переоснащения, строительства и оснащения новых объектов, была разработана концепция комплексного обслуживания медоборудования. Она была изложена в стратегиях и программах NHS. Причиной, на мой взгляд, стала общая нехватка средств у самой службы и большинства медорганизаций – на покрытие текущих затрат, обновление инфраструктуры, закупку оборудования, сервис. Логично было привлечь к этому процессу бизнес – в формате государственно-частного партнерства и с использованием MES.

Когда я работал хирургом, то сам сталкивался с подобными проблемами. Например, у больницы не было определенного плана ремонта и замены оборудования. В итоге приходилось работать с аппаратами КТ или МРТ, которые не только не эксплуатировали современные технологии диагностики, но и регулярно ломались. По сути, MES и есть такой план. Сначала обслуживанием по MES занимались небольшие операторы, затем в процесс включились такие мейджоры, как GE. Сегодня медорганизации размещают предложение на заключение такого контракта в Официальном журнале Европейского союза, а процедура закупки таких услуг, права и обязанности сторон максимально проработаны и всем известны.

– MES – единственный формат закупки сервисных услуг или отдельные медорганизации по-прежнему работают по краткосрочным договорам?

– В зависимости от потребностей больницы. Если ей нужен, допустим, новый КТ-сканер, то совсем не обязательно сразу идти на MES, можно провести обычную закупку и приобрести обслуживание либо найти подрядчика, который займется сервисом. Большинство провайдеров медуслуг так и работают.

Но в тех случаях, когда медорганизации требуются специальные финансовые условия, то можно взять кредит, а можно заключить MES. Обычно MES выбирают, когда речь идет о крупной закупке, суперновом и дорогом аппарате или долгосрочной стратегии закупок и обслуживания парка медоборудования.

Кроме того, у NHS есть «рамочные программы» по комплексному обслуживанию оборудования по профилям, например, радиологическому, кардиологическому и так далее. В программу входят прошедшие квалификационный отбор поставщики, а больницам остается обратиться при необходимости к этому перечню и запустить переговоры по отбору подходящего ей договора. Таких программ множество – NHS Commercial Solutions, NHS Shared Business Services, NHS Supply Chain. Обычно программа действует 3–5 лет, потом пересматривается. За это время некоторые компании могут перестать производить какое-то оборудование, а значит, не смогут должным образом обслужить заказчика.

Этот механизм позволяет больницам сократить затраты времени и сил на поиск и отбор поставщика. По крайней мере, не нужно самостоятельно оценивать компетенции той или иной компании. Такие рамочные программы значительно ускоряют и упрощают процесс, делают его прозрачнее.

В Англии 160 больничных трастов [объединений клиник. – Vademecum]. Представьте, если каждый из них будет организовывать собственные закупки? Прозрачности не видать. В стандартизированных программах все как на ладони.

– А сами клиники держат в штате инженеров?

– Везде по-разному. В государственных больницах такой специально обученный персонал вполне может работать – и эти сотрудники обладают всеми необходимыми навыками для базового обслуживания медтехники. В таких случаях медорганизация может сказать поставщику: наши инженеры будут осуществлять техническое обслуживание первого уровня, если они не справятся, то мы вызовем вас. Впрочем, немало больниц, которые возлагают все сервисные задачи на единственного поставщика.

К слову, вот еще одна модель комплексного обслуживания – мультивендорная, когда один поставщик, ответственный за установку всего оборудования, отвечает и за его сервис – как собственных аппаратов, так и тех, что приобретены у конкурентов. Один договор удобнее, чем десяток, особенно с разными поставщиками. К тому же такой, единственный, поставщик может предложить хорошее финансовое решение.

– Как решается проблема интеллектуальной собственности в таком случае?

– Конфиденциальность и защита интеллектуальной собственности обеспечиваются на нескольких уровнях. Главный инструмент называется «китайская стена», когда функции по мультивендорному контракту четко разграничены между всеми, чьи интересы он затрагивает. Например, переговоры ведет одна команда, а фактические услуги предоставляет другая. Если единственный поставщик не может предложить весь сервис, то он привлекает производителей того или иного оборудования.

Никаких компромиссов, связанных с интеллектуальной собственностью, быть не может. Передаче не подлежат не только сведения о работе аппарата, но и любая другая информация, которую он накапливает, в том числе клиническая. Этот аспект всегда волнует клиентов, поэтому они тоже активно участвуют в этой части обсуждения контракта.

– На какой срок обычно заключаются сервисные контракты?

– Все зависит от клиента, условия всегда достаточно гибкие. Иногда все решают затраты: клиент посмотрит на расходы – и выберет краткосрочный договор. Или стоит задача выгодно закупить большую номенклатуру здесь и сейчас, тогда выбор падает на договор комплексного обслуживания, но на короткий срок – от трех лет. MES структурируются иначе. У любого оборудования есть жизненный цикл. У КТ или МРТ, например, – это в среднем 10 лет. Больница может заключить контракт на один жизненный цикл, а может и на два, так что срок действия может составлять 15 лет и более.

– Во сколько в среднем обходится сервис и, в частности, MES?

– Все опять же зависит от договора, его длительности, типа оборудования и частоты его замены. Больница может заказать дополнительные сервисы – аналитику, удаленный мониторинг работы оборудования и эффективности его эксплуатации, обучение персонала – эти опции тоже влияют на стоимость договора. По моим оценкам, 20–30 млн евро – это средняя стоимость для одной больницы. Общая цена контракта включает суммарную стоимость оборудования и сервисных услуг, оказываемых в течение срока действия этого контракта.

– Как такой долгосрочный контракт учитывает внешние факторы – в экономике, политике? Известно, например, что риск Brexit уже заставил правительство Объединенного Королевства подготовить особый формат контракта на поставку лекарств, позволяющий избежать трудностей на таможне.

– Существует система корректировки таких долгосрочных контрактов. Естественно, есть неизменные пункты, но в принципе контракт подлежит пересмотру. Механизм управления изменениями предполагает корректировку контракта каждые год-два, в первую очередь это касается оплаты и объема услуг, чтобы никакие непредвиденные обстоятельства не повлияли ни на одну из сторон. NHS возмещает медорганизациям стоимость некоторых услуг, например, радиологических исследований. Из этого складывается бюджет больницы.

Соответственно, основной риск – размер и стабильность этого возмещения. Поэтому в договоре мы прописываем особые ситуации, возможные изменения, инфляцию – в общем, все, что можно спрогнозировать с финансовой точки зрения. Это всегда результат коллегиального подхода – поставщика и получателя сервисных услуг. Для этого есть рекомендации и директивы NHS, так что этот способ управления рисками можно назвать беспристрастным.

– Как скоро реагирует сервисная команда в случае поломки и как долго может простаивать медоборудование в Великобритании?

– Сервисный оператор должен реагировать на запрос от клиента так быстро, как прописано в контракте. Минимальный срок – в течение 24 часов. NHS не дает каких-то конкретных рекомендаций, позволяя каждой больнице решать эти вопросы самой. В договоре может быть прописана ответственность поставщика обеспечивать 98-процентную доступность оборудования, а для очень важных аппаратов, например, в отделении интенсивной терапии, то и 99-, и 100-процентную доступность.

Если речь идет об оборудовании, которое используется по будням в рабочее время, то доступность может быть на уровне 95%. Все это обсуждается на этапе переговоров. У поставщика есть свобода маневра, но, как видите, совсем небольшая. В его интересах выстроить свои внутренние процессы и логистику так, чтобы не допустить простаивания оборудования, точнее обеспечить его доступность. Если эта задача не выполняется, договором предусмотрена неустойка. Она может варьироваться от фиксированных штрафов до порой замены оборудования, в случае если техника не подлежит ремонту – на такой же аппарат или эквивалент.