Действующий регламент оказания медпомощи по профилю «акушерство и гинекология» – приказ Минздрава №572н от 1 ноября 2012 года – без оговорок признает женские консультации и гинекологические кабинеты поликлиник важнейшими элементами системы охраны здоровья женщин и службы родовспоможения. И это вполне логично: именно здесь впервые выясняется, как пройдут, да и состоятся ли вообще, беременность и роды. Удивительно, что государство, даже признавая особое значение профильного первичного звена, не стремится подкрепить его статус ни особым вниманием, ни достойным финансированием. И пациентская аудитория, невзирая на расходы, все чаще прибегает к услугам частных операторов. Vademecum попытался разобраться, какие именно огрехи государственных амбулаторных центров женского здоровья сделали гинекологию золотой жилой для медицинских предпринимателей.
«Гинеколог – едва ли не самый главный врач в жизни женщины. Он проходит с ней все важнейшие этапы. Его ищут, за него держатся, его стараются не менять. Специалистов консультаций и поликлиник, в отличие от оперирующих гинекологов и акушеров, нередко недооценивают, а ведь их работа так же сложна и разнообразна», – говорит заведующая отделением гинекологии Клинической больницы «Медси» в Боткинском проезде и главный специалист сети клиник по гинекологии Лиана Аминова.
Функционал женских консультаций и впрямь весьма широк. Порядок оказания медпомощи по профилю «акушерство и гинекология» предписывает им заниматься профилактикой, диагностикой и лечением гинекологических заболеваний, выявлять патологии молочных желез, инфекции, передаваемые половым путем, ВИЧ-инфекцию, подбирать методы контрацепции. Часть гинекологической нагрузки берут на себя профильные кабинеты в поликлиниках, но женские консультации все равно остаются передовым амбулаторным звеном акушерско-гинекологической службы. Они готовят женщину к беременности и родам, ведут беременность до 30-й недели, определяют перинатальные риски и направляют на роды в подходящий роддом или перинатальный центр, в зависимости от состояния. А самые успешные женские консультации находят возможность развивать смежные направления, например, стоматологию для беременных.
Объем рынка амбулаторных гинекологических услуг никто не подсчитывал, но, как отмечают аналитики BusinesStat, частные операторы оккупировали именно этот сегмент, а не соседствующее родовспоможение, где заметных игроков, кроме ГК «Мать и дитя», не найти. Данные Аналитического центра Vademecum подтверждают тенденцию: гинекология популярна не только в специализированных медцентрах, которые часто разрастаются в сетевой бизнес, но и в многопрофильных клиниках, где врач-гинеколог амбулаторного звена выступает вторым после стоматолога генератором выручки и приносит в среднем не менее 150 тысяч рублей в месяц.
СОВЕТСКИЕ НА РОДЫ
Женские консультации стали появляться в России еще в начале прошлого века, но существовали фрагментарно, только при роддомах – для оказания помощи беременным и детям до трех лет. Расцвет формата, как и становление полноценной службы родовспоможения в целом, случился в советское время. Декрет о создании отдела охраны материнства и детства при Народном комиссариате социального обеспечения стал одним из первых документов, подписанных Владимиром Лениным после победы Октябрьской революции 1917 года. Тогда-то и было положено начало развитию сети роддомов, гинекологических отделений, женских консультаций, гинекологических кабинетов при поликлиниках и на предприятиях.
Затем появились акушерско-гинекологические объединения, оказывавшие профильную помощь всех уровней. Кустовой принцип способствовал развитию преемственности и повышению квалификации врачей, которые обязаны были отрабатыать свое и в консультации, и в гинекологическом отделении, и в роддоме. «Женские консультации существовали внутри объединения с крупным гинекологическим отделением, родильным домом. Мы от этого, к сожалению, ушли, – говорит Маргарита Варшавская, заведующая женской консультацией Самарской городской поликлиники №4. – Это неправильно, когда врач, не имеющий практики на разных уровнях, ведет прием в первичном звене».
Действительно, основной объем амбулаторной работы вели женские консультации: занимались патронажем беременных, их подготовкой к родам, профилактикой, диагностикой и лечением гинекологических заболеваний, а заодно и санпросветработой. Уже в 40-е годы в стране действовало более 4,5 тысячи консультаций, а в 70-е их число перевалило за 9 тысяч. Помимо них, о репродуктивном и демографическом потенциале страны заботились центры «Брак и семья», имевшие в штате взрослых и детских гинекологов, урологов, психологов, андрологов и других. «Врачи занимались вопросами репродуктивного здоровья семьи, психологи работали с трудными ситуациями, разбирались в бракоразводных процессах. Центры «Брак и семья» были приписаны к системе республиканских медицинских учреждений и действовали параллельно с системой женских консультаций, кооперировались с ЗАГСами и судами», – вспоминает врач Михаил Петрунин, служивший в начале 90-х в одном из таких центров психологом.
Фото: РИА Новости
Кропотливо выстраиваемая вертикаль обрушилась с распадом СССР. Часть женских консультаций осталась на территории бывших союзных республик, часть закрылась. В результате амбулаторная сеть сократилась почти в 10 раз. С 2005 года количество действующих консультаций кардинальным образом не меняется, сохраняясь на уровне 1,6 тысячи точек (подробнее – в инфографике «Пеленка с глаз»).
Нажмите, чтобы увеличить изображение
За годы существования в новых экономических условиях женские консультации так и не стали самостоятельными медучреждениями. Несмотря на формально независимый юридический статус, по факту консультации включены в состав крупных лечебных комплексов – роддомов, многопрофильных больниц и поликлиник – и финансово от них зависят.
РАЗДИРАЮЩИЙ ПОДУШЕВОЙ
Первичное звено, в отличие от учреждений родовспоможения или перинатальных центров, крайне редко удостаивается внимания со стороны организаторов здравоохранения или ответственных за социальную сферу региональных чиновников. Главный акушер-гинеколог Минздрава РФ Лейла Адамян тоже не нашла что сказать о проблемах и достоинствах амбулаторной гинекологической помощи: на тематический запрос Vademecum она не ответила.
Масштабных финансовых вливаний амбулаторное звено тоже никогда не получало. С начала реализации нацпроекта «Здоровье», а именно с 2006 года, беременным женщинам стали выдавать родовые сертификаты: эти документы сопровождают роженицу от женской консультации до роддома и детской поликлиники, частично компенсируя затраты этих медучреждений на ведение беременности, родоразрешение и наблюдение новорожденного. За распространение родовых сертификатов по медорганизациям отвечает Фонд социального страхования, в текущем году выделивший на их оплату 18,8 млрд рублей. Стоимость сертификата в последнее время неизменна – 11 тысяч рублей, из которых 3 тысячи «оседают» в женской консультации. «Часть средств от родового сертификата может быть направлена на модернизацию и закупку нового оборудования, так что некоторые женские консультации в этом смысле могут не уступать коммерческим клиникам», – рассказывает акушер-гинеколог, врач липецкой МСЧ «Свободный сокол» Олег Суетин.
Однако по словам опрошенных Vademecum заведующих женскими консультациями, в среднем 40–50% пациенток обращаются сюда именно за дорогостоящей гинекологической помощью, да и беременным порой нужны дополнительные обследования, поэтому денег все равно не хватает.
Услуги консультаций, как и прочих медорганизаций амбулаторного звена, оплачиваются из средств фонда ОМС по одной из двух схем – подушевому нормативу или по конкретному обращению в соответствии с тарифами ОМС. Выбор в пользу той или иной модели оплаты делают региональные органы власти, пояснили Vademecum в ФФОМС: если к учреждению прикреплено большое количество местных жителей, то оплата ведется по подушевому принципу, в других случаях оплачиваются конкретные обращения. Платные услуги в консультациях практически не практикуются.
«Мы работаем по тарифам ОМС, но наш бюджет скромный, и каким-либо образом развиваться очень сложно. Если бы не было программы родовых сертификатов, то покупка оборудования оказалась бы совсем нереальной задачей, потому что фактически все деньги, заработанные по ОМС, тратятся на зарплату медперсонала, а также на различные обследования беременных и гинекологических пациенток. А согласно программе родовых сертификатов, с каждого из них выделяется на закупку оборудования одна тысяча рублей», – рассказывает заведующая женской консультацией Детской городской клинической больницы №11 Екатеринбурга Людмила Пристоленко.
Подушевой норматив – примерно 190 рублей – дает еще меньше шансов на модернизацию женской консультации. «Гинекологическое подразделение часто выступает отдельным учреждением, и поэтому большинство регионов исключают этот профиль из подушевого финансирования и оплачивают именно посещения, обращения, услуги. Если же консультация юридически является частью поликлиники, то, как правило, сохраняется подушевое финансирование, – объясняет запутанную схему заместитель генерального директора ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Инна Железнякова. – Хотя с точки зрения здравого смысла отдельная оплата, по обращению и тарификации по ОМС, для женских консультаций более оправданна – терапевт не может оказывать гинекологические услуги и даже частично не может заменить гинеколога. А принцип подушевого финансирования как раз и предполагает, что терапевт будет оказывать часть услуг самостоятельно».
АППАРАТНАЯ СТОРОНА МЕДАЛИ
Несмотря на массовые закупки оборудования, прошедшие в период действия нацпроекта «Здоровье», и существование родовых сертификатов, полноценным оснащение женских консультаций назвать трудно. Скудный набор инструментов в свою очередь не позволяет расширить спектр услуг и, естественно, сокращает возможности заработка. Женская консультация, которой заведует Светлана Безбородова, приписана к Челябинской областной клинической больнице, в которой нет гинекологического отделения и роддома, поэтому пациенток направляют на диагностику с гистероскопом в другие стационары. «Таким образом, мы теряем деньги, которые могли бы направить на собственное развитие. Средств на покупку собственного аппарата у нас пока нет. Это приобретение пока только в планах, как и организация дневного стационара», – говорит Безбородова, добавляя, что работа в составе медучреждения с гинекологическим отделением наверняка упростила бы им жизнь.
Ее коллеги из консультаций при крупных профильных медцентрах свидетельствуют об обратном: такое соседство упрощает маршрутизацию, но технологических и финансовых проблем не решает. «На гистероскопию мы тоже отправляем пациенток в стационар, – рассказывает заведующая женской консультацией №4 при Новосибирском клиническом перинатальном центре Ирина Ларичева. – Есть некоторые трудности и с закупками, и в целом с финансированием нашей работы, поскольку мы находимся в составе родильного учреждения третьего уровня, для которого первостепенны другие задачи».
Но нехватка оборудования – полбеды, часто на закупленной аппаратуре попросту некому работать. Несмотря на то что официально дефицит кадров в гинекологии не признан, амбулаторное звено штатно не укомплектовано. «В крупных городах консультации обеспечены где-то на 80%, а вот в районах людей не хватает катастрофически – консультации не обеспечены кадрами даже на 40%, – свидетельствует Олег Суетин из липецкой МСЧ «Свободный сокол». – Один человек может обслуживать весь район: он и в консультации, и в стационаре, и в роддоме».
По регламенту, в гинекологическом дневном стационаре должен работать хотя бы один анестезиолог-реаниматолог, но кадров не хватает – как из-за общего дефицита специалистов в стране, так и из-за отсутствия финансов на оплату их труда в консультациях. «В женской консультации должны проводиться самые мелкие гинекологические операции. Это удаление спирали, неосложненные выскабливания полости матки, удаление полипов цервикального канала и так далее, – говорит Маргарита Варшавская. – При таких вмешательствадаже не всегда нужен гистероскоп, но без обезболивания никак не обойтись».
Строго говоря, специалисты консультаций не заинтересованы проводить малые операции. «После сокращения кадров у врачей стало не хватать времени на амбулаторный прием, не говоря уже об оперативном лечении. Прибор есть, но когда на нем работать? Отдельного специалиста на полную ставку не берут, соответственно, нагрузка ложится на врача, который ведет прием на участке. За это не доплачивают, да и на дополнительную работу нет ни времени, ни сил», – описывает ситуацию врач-гинеколог Мария Губарева. В московской консультативно-диагностической поликлинике №121, где она работает, после кадровой оптимизации из 18 врачей остались только шесть, и нагрузка на них выросла соответственно. А в нынешнем году закрылся последний дневной стационар – нет денег на закупку лекарств.
В женской консультации Серовской городской больницы №1 в Свердловской области так называемые специализированные приемы и вовсе не оплачиваются. Ни кольпоскопию, ни операции на шейке матки, которые врачи в меньшем объеме, но все же продолжают проводить, подушевой норматив не покрывает. И такая практика сохраняется уже три года, подтвердили Vademecum в серовской консультации.
«У нас в регионе недостаточно развиты амбулаторные и малые хирургические операции. Большой объем таких вмешательств сегодня проводится в гинекологических стационарах. Амбулаторное звено не готово взять на себя весь этот объем, – признает главный гинеколог Департамента здравоохранения Воронежской области Ольга Самофалова. – Хотя по западной модели все эти операции – выскабливание, лечение патологии шейки матки – делаются в амбулаторных условиях».
Оперирующий гинеколог Лиана Аминова из «Медси» добавляет еще одну деталь: кроме не- хватки времени, зачастую врачам просто сложно переключиться на малоинвазивную хирургию. «Оборудование поставить можно, но кто будет им пользоваться? Скажу по своему опыту: перестроиться с открытых операций на лапароскопические не так просто, – рассказывает хирург. – Для амбулаторных операций и стационарзамещающих технологий нужны абсолютные навыки и время, которого как раз не хватает. Только в таких условиях хирургия одного дня может функционировать при поликлиниках и консультациях».
Амбулаторная хирургия и дневные стационары, может быть, и пришли бы на смену оптимизируемым гинекологическим отделениям, но едва ли эта задача решаема таким путем в масштабах всей страны. По данным Минздрава, за последние 10 лет мощности гинекологических стационаров сократились на 35% – до 48,6 тысячи коек в 2015 году. «Хирургия одного дня – перспективный способ оптимизации расходов, особенно это актуально для гинекологии. И вполне реально с точки зрения организации процесса, но о повсеместной практике говорить пока рано, – говорит Инна Железнякова. – В каких-то регионах женские консультации смогли полноценно внедрить у себя дневные стационары, а в каких-то их в принципе нет».
ЧАС И ЧЕК
«Наша поликлиника нормально оснащена, есть и УЗИ-аппараты, и маммографы, но направить на них пациентов даже в плановом порядке очень сложно, так как запись на них либо не открывается вовсе, либо идет с большой оттяжкой по времени, – говорит Мария Губарева. – А что делать, если надо срочно направить беременную пациентку на УЗИ с допплером? Поэтому направляем пациенток в роддом, там все происходит гораздо быстрее».
Согласно утвержденным Минздравом нормативам, гинекологический прием должен длиться не более 22 минут, но, как свидетельствуют сами гинекологи, из-за загруженности на одну пациентку едва приходится 15 минут. «Более половины времени уходит на заполнение документации. Хотя гинекологический осмотр, по идее, занимает немало времени, больше, чем, например, у лор-врача. Мы проводим полный осмотр – на нас возложены функции маммологов, нам важно не пропустить онкологию и так далее», – говорит Светлана Безбородова из Челябинска.
В критической ситуации женщина, конечно, не будет ждать приема 10 дней, а отправится в частную клинику, признает Людмила Пристоленко из екатеринбургской ДГКБ №11. «Почему женщины обращаются в частные клиники? Основных причин две: она не смогла оперативно записаться на прием в государственную клинику или нуждается в полноценном – не 15–20, а 40–60 минут – общении с врачом», – говорит генеральный директор сети клиник Medical On Group Александр Каневский.
Выросшая из неурядиц профильной государственной службы коммерческая амбулаторная гинекология стала одним из самых маржинальных направлений коммерческой медицины. По словам Лианы Аминовой, поток пациенток в частные клиники не снижается еще и потому, что многие женщины очень долго ищут «своего» гинеколога, с которым у них установится психологический контакт.
«В Москве, например, женские консультации достойно оснащены, там доступны анализы и функциональная диагностика. Но пациентки все равно уходят, потому что зачастую в государственных консультациях элементарно не соблюдаются этические нормы общения с пациентами. Врачи частных клиник выстраивают свою работу совершенно иначе», – говорит доцент кафедры акушерства и гинекологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Александр Воробьев.
Как показало исследование Аналитического центра Vademecum, средняя выручка амбулаторного гинеколога в Москве стартует с отметки 260 тысяч рублей в месяц, в среднем по стране – со 160 тысяч рублей. Лучшим заработком могут похвастаться только стоматологи. А при наличии в частной клинике стационарной гинекологической помощи этот показатель вырастает в два-три раза. Поэтому в стране так много разрозненных узкоспециализированных клиник – чисто гинекологических или со стандартным набором специалистов (гинеколог, уролог, дерматовенеролог), а многопрофильные центры обязательно имеют в своем штате гинекологов. Более того, для всех, даже самых мощных и диверсифицированных медцентров гинеко- логический профиль выступает локомотивом генерации выручки.
Занимаются частники и профилактикой, и диагностикой, и терапией гинекологических заболеваний. Проводят оперативные вмешательства, лечат бесплодие, готовят и осуществляют ЭКО, ведут беременности. Одним словом, делают практически все, уступая госсектору, группе «Мать и дитя» и редким региональным частным операторам только родоразрешение.
Привлекательное направление освоили в Лечебно-реабилитационном центре Минздрава: гинекологическая служба здесь выведена в отдельную структуру, которая занимается всеми этапами лечения, включая эстетическую медицину. «Наш формат и уровень оснащения позволяют работать эффективно по всем направлениям, а не «продавать» что-то одно, как нередко бывает. К сожалению, мы не входим в программу ОМС, но стараемся держать цены на доступном уровне», – говорит руководитель Клиники гинекологии, репродуктивной и эстетической медицины ЛРЦ Минздрава Екатерина Жуманова.
В гинекологии, что показательно, растут сети – мультирегионального и локального масштабов. Весьма заметный игрок в сегменте «гинекология+» – Medical On Group, объединяющая 27 клиник по всей стране. Совокупная выручка сети, по данным Vademecum, в 2015 году превысила 1 млрд рублей. В Москве наиболее резвым игроком узкого гинекологического профиля считается сеть «Медок», за пять лет открывшая 19 клиник.
Помимо пациенток, частные клиники переманивают из госсектора врачей-гинекологов. Совместительство в амбулаторной гинекологии – вещь непопулярная, утверждают представители как самих консультаций, так и коммерческих клиник, поэтому специалистам приходится выбирать. Выбор очевиден: по словам Александра Каневского, зарплаты в частных медцентрах могут быть вдвое выше, чем в государственных.
Основная претензия пациенток и коллег из госсектора к частникам – избыточность исследований и искусственное накручивание среднего чека, который, по приблизительным оценкам, может превысить стоимость лечения того же случая по ОМС в 5–10 раз. «Врачи в коммерческой и государственной клинике находятся в диаметрально противоположных ситуациях. Первый заинтересован в потоке пациенток и должен сам его создавать, а на второго этот поток направляют, – рассуждает Лиана Аминова из «Медси». – На конгрессах я вижу одни и те же лица – среди них многие врачи из частного сектора. Понимая особенности гинекологических проблем в аспекте единства организма и с чем еще может столкнуться пациент, врач проводит дополнительные обследования, направляет к другим специалистам, например, к эндокринологу, маммологу. Это не следует считать кросс-продажами услуг. Это заинтересованность в качестве жизни пациента». Если у пациентки возникает ощущение, что ей назначили лишние исследования, это значит, что врач не объяснил, зачем нужны дополнительные манипуляции, предлагает свой вариант Александр Каневский: «Бывают, конечно, недобросовестные врачи и клиники, но на бесконечном обмане клиентов построить бизнес невозможно».
