Общественный резонанс вокруг планов реорганизации столичных медучреждений вообще и роддомов в частности мешает детально разобраться в актуальных проблемах службы родовспоможения, довольно успешно преодолевающей и погружение в ОМС, и процесс слияния и реконструкции медучреждений. Предметный анализ ситуации – в интервью VADEMECUM начальника управления организации медицинской помощи детям и матерям Департамента здравоохранения Москвы Ирины Калиновской.
– В 2014 году фактически вся специализированная медпомощь уже финансировалась из бюджета ОМС. Как справилась с погружением в страховые тарифы столичная служба родовспоможения?
– Тарифы ОМС не случайны – они обсчитывались. И вопрос о переходе службы на одноканальное финансирование обсуждался очень давно. В 2006 году стартовала программа родовых сертификатов, которые стали эффективным источником дополнительного финансирования медицинских организаций. А когда стали определять их стоимость, серьезно рассматривался вопрос, в какую сумму можно оценить роды. Ответ не был очевиден, поскольку в разных роддомах их стоимость существенно варьировалась. В сложившейся на тот момент сети столичных акушерских стационаров действовали как старые медучреждения с соответствующей технической базой, так и современные роддома, прошедшие капитальный ремонт и получившие новейшее оборудование.
– Страховщикам удалось рассчитать объективный тариф, обеспечивающий достойное содержание роддомов?
– При расчетах различными подходами пытались вывести некий средний коэффициент; в итоге установлены были суммы тарифов, с которыми впоследствии и пришлось работать. В одних медучреждениях новацию встретили спокойно – в Москве есть родильные дома при больших акушерских стационарах, которые и ранее работали по принципу ОМС. Специалисты из других самостоятельных роддомов при переходе на новый порядок испытали волнение. Теперь принято говорить о произошедшей реформе столичной службы родовспоможения. Действительно, произошло обоснованное объединение отдельно стоящих роддомов с крупными многопрофильными больницами, и такие роддома погружались в систему ОМС уже в составе крупных больниц.
– Специалисты акушерской службы не раз высказывали опасения, что новый порядок финансирования приведет к стагнации госсектора родовспоможения именно из-за недостаточного наполнения тарифов ОМС. Как, по вашей оценке, складывается ситуация сегодня, спустя год после погружения?
– Одноканальное финансирование изначально задумывалось для унификации подхода к оказанию медицинских услуг и контроля над расходованием средств. Роддома в этой ситуации не пострадали. Напротив, у врачей появился стимул отслеживать прохождение женщиной всех этапов медицинской помощи. Усилился контроль состава и качества оказания специализированных услуг со стороны страховых компаний и одновременно – со стороны руководства медучреждений и департамента здравоохранения.
Во всем мире давно известно, что наиболее эффективен принцип финансирования, используемый в частной и страховой медицине, когда прозрачными становятся каждый шаг врача, выполненные медицинские услуги, расход препаратов и прочее. Важен и качественный результат – улучшение состояния пациента.
– Как этот принцип можно реализовать в госсекторе женского и детского здравоохранения?
– Теперь существует комплексная услуга ≪родовспоможение≫, куда включено и оказание необходимой помощи новорожденному. Есть услуга на так называемые физиологические и патологические роды. Тарифы по этим направлениям тоже дифференцированы – патологические роды более затратны. Например, при кесаревом сечении необходимо привлечь больше медперсонала, израсходовать больше медикаментов, иногда поместить женщину в реанимацию, в стационар на более длительный срок. Подобная мера позволяет руководителям роддомов контролировать расход средств.
– Почему же в таком случае не удалось избежать закрытия некоторых родильных домов?
– Далеко не первый день работая в службе родовспоможения, могу заметить: процесс закрытия роддомов начался вовсе не сегодня, просто сейчас вопрос реорганизации службы приобрел особое звучание.
Роддома всегда по разным причинам закрывались и открывались. На базе Первой Градской больницы, например, долгое время функционировал акушерский стационар, в котором я сама проходила обучение. Около 10 лет назад его закрыли по предписанию пожарной инспекции. Закрытие роддомов – не ноу-хау современности, а цикличный процесс, который происходит из-за снижения эффективности использования коечного фонда или невозможности эксплуатировать помещения. Но на месте закрытых медучреждений всегда открывались современные и технически более совершенные роддома. Например, недавно закрытый столичный роддом №6 им. А.А. Абрикосовой не мог эксплуатироваться круглосуточно из-за ограниченного уровня пожарной безопасности. На фасаде здания роддома №14 были трещины, а внутри помещения – небезопасная алюминиевая проводка, и потому это медучреждение тоже пришлось закрыть. А вот роддом №20 (филиал ГКБ №57) в 2000 году после обнаружения дефектов фундамента был закрыт. В 2009 году после серьезного капитального ремонта был открыт и вот уже пять лет успешно работает. Также после капитального ремонта в 2010 году был открыт родильный дом ГКБ №15. Но о подобных возвращениях стационаров в строй почему-то никто не вспоминает.
– Будут ли при этом трудоустроены специалисты упраздненных медучреждений?
– В этом году уже начал работать акушерский стационар ГКБ №20, начнут работать четыре крупных подразделения родовспоможения, в частности, роддом ГКБ №36, в которые будет набираться медперсонал. На этапе, когда поднялась общественная волна по поводу закрытия столичных стационаров, в СМИ появились некорректные публикации относительно того, что реорганизация может быть выгодна частному сектору медуслуг. Логика такого вывода заметно хромает. В секторе частных медицинских услуг в сфере родовспоможения нет возможности оказывать объем медицинских услуг, сопоставимый с государственным сектором (в 2014 году в акушерских стационарах Департамента здравоохранения Москвы проведено более 127 тысяч родов). Кроме того, необходимо понимать, что контингент, который идет в государственные роддома, не имеет финансовой возможности обращаться за помощью в частные центры.
Мы, в свою очередь, сейчас стремимся открывать роддома, не уступающие по классу обслуживания независимым коммерческим структурам. Правда, и тут речь не идет о прямой конкуренции. Я вообще считаю, что прогрессивные частные медицинские компании – это своеобразный стимул для госсектора, то, к чему стоит стремиться. Ведь зачастую высокотехнологичные коммерческие клиники используют в своей практике инновационные методы, имеют серьезный научный потенциал.
– Какие меры, наряду с открытием современных роддомов, способны простимулировать развитие государственных структур родовспоможения?
– Существует множество инструментов. Эффективным средством дополнительного финансирования медучреждений можно назвать родовые сертификаты. На мой взгляд, это очень успешная федеральная мера. Главврач организации, в которой женщина получила медпомощь и на амбулаторном этапе, и на этапе стационара, может оперативно израсходовать средства родового сертификата в необходимых для медучреждения целях. Полезной опцией для службы может стать развитие платных услуг. Конечно, исключительно с учетом добровольного согласия пациентки.
– Коммерциализация госсектора приветствуется?
– На мой взгляд, если медучреждение заинтересовано в оказании платных услуг и, естественно, имеет все документальные разрешения на коммерческую деятельность, – в этом случае выиграют и медучреждение, и его пациентки. Роддом получит дополнительные средства, которые будут направлены на его совершенствование, а пациентки смогут заключить договор с определенным врачом или пребывать в более комфортных условиях стационара. Если пациент хочет заплатить и может это сделать, надо предоставлять такую возможность.
– Этот принцип можно распространить и на оказание вспомогательной репродуктивной помощи?
– Коммерческие медицинские структуры могут производить циклы экстракорпорального оплодотворения, если у них есть договор с ТФОМС и лицензия на этот вид деятельности. На всей территории России установлен федеральный тариф на ЭКО – примерно 113 тысяч рублей. В Москве отделения ЭКО на протяжении восьми лет функционируют на базе двух государственных организаций в системе Департамента здравоохранения – Центра планирования семьи и репродукции и филиала ГКБ №81 (бывшего роддома №17). Кроме того, процедуру ЭКО в Москве проводят некоторые федеральные и ведомственные учреждения и, конечно, коммерческие медицинские организации.
– В столице только за 2014 год в госучреждениях бесплатно было произведено 1 907 циклов ЭКО. Насколько этот показатель актуален для других регионов?
– В разных регионах различная потребность. Это зависит от населения. Прежде всего, необходимо понимать, что вспомогательные репродуктивные технологии, в частности ЭКО, дают относительно небольшой прирост рождаемости. Это скорее важная социально-психологическая программа. И только в компетенции территориальных фондов ОМС находится вопрос, насколько большой объем средств они могут выделить на данную программу. Если в регионах фонды не справятся с финансовой нагрузкой, женщинам придется дожидаться очереди.
– С 2015 года перинатальный скрининг тоже погружен в ОМС, значит, и на эту процедуру выстроятся очереди?
– Программа перинатального скрининга внедрялась на территории России еще в начале 2000-х. Минздрав тогда обозначил определенную методику и этапы перинатальной диагностики. Любая женщина, вставшая на учет по беременности в женской консультации, пройдя бесплатную перинатальную диагностику, может узнать, есть ли у будущего ребенка пороки развития или риски наследственной или врожденной патологии. При этом изначально программа подразумевала дополнительное федеральное софинансирование регионов, которое было решено отменить с 2015 года. Конечно, регионы опасаются трудностей, которые могут возникнуть, но скрининг обязаны организовать в необходимом объеме.
– Помогут ли эти меры преодолеть прогнозируемый демографический провал?
– Стимулировать рождаемость в сегодняшней ситуации способна только материальная поддержка при рождении второго и последующих детей. Демографический провал связан в первую очередь с тем, что в начале 90-х в России проходило очень мало родов. Даже в Москве тогда в год появлялось на свет не более 60 тысяч детей. Теперь это поколение вступило в репродуктивный возраст, а поскольку число его невелико, то и детей они могут родить меньше.
Спустя три года с момента запуска в 2007 году программы ≪Материнский капитал≫ по всей России резко снизился процент отказа от детей в роддомах. Ведь положенная по программе сумма более чем в 450 тысяч рублей действительно довольно основательная, особенно для жителей регионов. Помимо материнского капитала важным звеном в развитии рождаемости стало снижение числа абортов – в этом вопросе помогла просветительская работа. Но все же материальные способы стимулирования рождаемости пока в России приоритетны. Само по себе улучшение качества оказания медпомощи сегодня пока не способно привести к росту рождаемости как таковой, хотя, несомненно, играет в этом вопросе важную роль.
– По вашей оценке текущей ситуации, службе детского и материнского здоровья для оптимизации работы требуются какие-то регуляторные новации?
– Мой опыт говорит о том, что кардинально менять нормативно-законодательную базу незачем. Акушерство сейчас регламентируют базовый приказ Минздрава №572н ≪Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю ≪Акушерство и гинекология≫ и приказ Минздрава №107н ≪О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению≫, утвержденные в 2012 году. На мой взгляд, по этим документам можно беспрепятственно работать, поскольку они охватывают всю деятельность службы родовспоможения и в них нет противоречий. В любом случае все новые методики при оказании акушерской помощи могут быть использованы в работе только по согласованию с Минздравом. Немедленное внедрение только что появившихся новаций в широкую практику невозможно, поскольку это слишком затратный процесс. Так что пока это приоритет коммерческих клиник.
Корректировать планы мы будем позже, когда поймем, как работает система одноканального финансирования. Тем более что нам обещают повысить тарифы. Только с 2015 года, после оценки результатов работы, тариф на родовспоможение поднялся в четыре раза.
