ПОДПИСАТЬСЯ НА ОБНОВЛЕНИЯ

Нажимая на кнопку «подписаться», вы даете согласие на обработку персональных даных.

24 Августа, 8:08
24 Августа, 8:08
59,13 руб
69,56 руб

«У нас законченный случай – это когда больной умер»

15 Июля 2016, 9:00
1205
Фото: vistanews.ru
Главный нарколог Минздрава – о том, почему профильная помощь не умещается в протоколы и бюджеты ОМС

Старт реформированию государственной наркологической службы задала высочайшая воля – пресловутый пакет майских, 2012 года, указов Президента РФ. В начале нынешнего года модернизация в общем и целом была завершена. Главный профильный специалист Минздрава, директор Московского научно‑практического центра наркологии (МНПЦН) Евгений Брюн рассказал Vademecum о новой идеологии и практике борьбы с зависимостями.

– В чем заключалась суть реформы? Насколько сложно проходили изменения, не рано ли сегодня подводить итоги?

– Модернизация шла по двум направлениям. Минздрав выделил больше 2 млрд из федеральных средств на развитие реабилитационной службы, закупку оборудования и дополнительное образование. Регионы софинансировали программу преобразований со своей стороны. Если не ошибаюсь, соотношение было фактически один к одному. Второе направление было смысловым, речь идет о выстраивании этапов работы – профилактики, лечения и реабилитации больных. Соответствующим образом были уточнены отраслевые документы – порядок оказания наркологической помощи, стандарты и клинические рекомендации. Впервые за всю историю службы к функциональным обязанностям профильных организаций отнесли профилактику, то есть работу в учебных учреждениях, центрах здоровья, пропаганду здорового образа жизни. Что собой представляет эта технология? Первичная профилактика – это коммуникация с открытым обществом, где мы не выявляем потребителей наркотиков и алкоголя, это информационная работа и взаимодействие со СМИ. Вторичная профилактика – выявление потребителей наркотиков на раннем этапе. В соответствии с федеральным законом №120‑ФЗ [«Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних». – Vademecum] мы тестируем учащихся по заказу образовательных учреждений – они проводят анкетирование, и там, где, по их мнению, пораженность высокая, мы организуем тестирование биологических сред, выявляем потребителей наркотиков, с которыми взаимодействуем. Это называется социотерапевтическая интервенция. Мы объясняем, почему этого делать не нужно. То же самое происходит в вузах, а должно происходить и в трудовых коллективах, что на практике встречается крайне редко и совершенно недостаточно.

– Вы упомянули развитие реабилитации, закупку оборудования. Значит ли это, что у службы увеличились коечные мощности?

– Нет, сейчас укреплены амбулаторные учреждения, поэтому часть коек мы сократили и передали некоторый объем работы в амбулаторную сеть, где есть и профилактическое подразделение, и дневной стационар, и реабилитация. В принципе, в перечне задач реформы значилось сокращение числа повторных госпитализаций для уменьшения экономической нагрузки.

– В Москве теперь все наркологические учреждения подчинены МНПЦН. Централизация – это тоже результат реформы?

– Во многих регионах проходит объединение разрозненных наркологических учреждений в одно, с единой администрацией и централизованным финансированием. Это логично и удобно – никто ничего не выдумывает от себя, оптимизируются расходы, прежде всего за счет сокращения административного аппарата.

– Какое время, по вновь принятым порядкам и стандартам, может занимать лечение пациента с алкогольной и наркотической зависимостью?

– Прежде чем говорить о времени, надо еще раз подчеркнуть, что процесс разделен на этапы. Первый –информационный, второй – выявление первичных потребителей. А дальше начинается лечение – детоксикация, психиатрическое лечение, затем психотерапия, потом реабилитация. В построении этой цепочки и заключалась новизна, зафиксированная нормативными документами Минздрава как основа работы нашей службы. И мы очень надеемся, что эти этапность и маршрутизация пациентов будут работать.

– А есть в этой системе, хотя бы на уровне реабилитации, место частным профильным учреждениям?

– Был проект, подразумевающий выдачу сертификатов: регион выделял порядка 30 тысяч рублей на больного, который изъявлял желание пройти реабилитацию не в государственной службе, а в частном центре. Но особого интереса, похоже, не вызвал. По Москве таких случаев единицы, да и по стране это направление не нашло применения.

– Почему? Наполнение сертификата оказалось недостаточным?

– Нет, совсем не поэтому. Обновленная наркологическая служба имеет свои реабилитационные мощности практически на всех территориях. У нас громадный – на 110 коек – центр в Ступинском районе Подмосковья; есть койки реабилитации для коротких курсов в самой Москве – в МНПЦ и еще в двух наших филиалах. Нуждающихся в более длительной реабилитации мы отправляем в Ступино, где они проводят полгода‑год. Кроме того, в каждом диспансере, как я уже говорил, есть свои амбулаторные реабилитационные отделения. Колоссальную помощь нам оказывают общества анонимных алкоголиков и анонимных наркоманов [АА и АН соответственно. – Vademecum], где также проходит реабилитация. Если дорогостоящие услуги негосударственных центров реабилитации далеко не все могут себе позволить, то АА и АН ведут эту работу бесплатно, все время контролируют оказывающихся в зоне их внимания «новичков», помогают им. Медицинская программа для алкоголика длится три недели, для наркомана – четыре. Реабилитация – месяц и полгода соответственно. На реабилитацию пациент уходит или в амбулаторную программу, или в группы самопомощи. Врачи и психологи, разговаривая с больным в стационаре, выбирают для него оптимальную программу. Эту возможность выбора мы всячески пропагандируем, сейчас мы бы очень хотели, чтобы с нами стали дружить руководители аптечных сетей – размещали на аптечных стендах наши телефоны, сайты. Наркоманы приходят в аптеки – за шприцами, нурофеном, кетанолом, тропикамидом, алкоголики – за боярышником и прочими спиртосодержащими жидкостями. Они или их родственники увидят эту информацию, узнают наши контакты, и кого‑то мы сможем мотивировать обратиться за помощью.

– Наркологическая служба – не на этапе реформы, а в будничной деятельности – финансируется за счет региональных бюджетов?

– Да, мы не входим в систему ОМС. Регионами выделяется определенное финансирование на со‑ держание службы в соответствии с количеством больных. Есть расчет – сколько коек, врачей и психологов должно быть на той или иной территории. Допустим, в Калмыкии, самой маленькой по численности населения республике, – не больше 300 тысяч человек. И там один расчет, а в Москве с 12 млн населения и служба масштабнее, и средств ей требуется больше.

– И какой бюджет у наркологической службы Москвы?

– Порядка 4 млрд рублей в год на круг – и на лечение, и на реабилитацию, и на профилактические программы.

– А как эти средства распределяются – так же как в ОМС, где прописаны каждый анализ и процедура?

– У нас калькуляция выглядит иначе – есть, например, расчет стоимости медицинской программы для алкоголика и наркомана.

Наркологическая больница

Фото: Интерпресс/ТАСС

– И сколько она стоит?

– С точностью не скажу, я не могу знать все цифры, но порядок могу назвать: для иногороднего алкоголика программа будет стоить порядка 20 тысяч рублей, для наркомана – около 25 тысяч. Так что примерно такие цифры.

– Но несколько регионов все же работают по вашему профилю в ОМС. Почему?

– Не знаю, наверное, они считают, что с ОМС работать удобнее. Но у нас нет понятия законченного случая, и в этом основной конфликт страховой системы с наркологической помощью. Как процесс избавления от зависимости разбить на отдельно оплачиваемые этапы? Провели детоксикацию, самое начало медицинской программы, и считаем, что это законченный случай, оплатили. Переходим на следующий этап – психиатрическое лечение, две‑три недели прошли, закончили, оплатили, пошли дальше. Реабилитация – свой случай. Наркология в координатах ОМС, по‑моему, некое лукавство.

– А если во время реабилитации человек срывается?

– Ну конечно! Об этом я и говорю! В психиатрии и наркологии законченный случай – это большая проблема. Законченный случай – это когда больной умер. Здесь, кстати, налицо различие между западной медициной и отечественной. Наша всегда была ориентирована на результат, получил его – ты хороший врач. А на Западе результат не имеет никакого значения: если ты правильно применил технологию, даже если больной умер, – ты хороший врач. Российская медицина переходит на общемировой стандарт – результат неважен, но ты должен четко использовать технологию. Если концовка неудачная, ты не виноват, ты все сделал правильно. В наркологии, увы, от нас не зависит, сорвется ли пациент через год, через 20 лет или вообще никогда не сорвется. Сами больные говорят, что выздоравливают всю оставшуюся жизнь.

– Насколько существенны различия в организации наркологической службы у нас и на Западе?

– На Западе нет наркологии. Психиатр – это дорого: если он раз в месяц у пациента появится, уже хорошо. У них есть отдельные центры детоксикации, которую иногда проводят и общесоматические больницы. Допустим, в Германии больничная касса может оплатить 10‑дневное лечение по поводу депрессии, после того как больному провели детокс.

Потом, у них действует колоссальная сеть, в чем они действительно сильнее нас – общественных, негосударственных организаций, которые занимаются реабилитацией. И там мощное движение выздоравливающих. Другими словами, мы сильны медициной, они – реабилитацией. Если коротко, цель модернизации нашей службы – свести воедино нашу медицину, а мы это делаем лучше, чем где бы то ни было в мире, и их принципы и модели реабилитации.

– Получается, государственные центры реабилитации мы стали создавать лишь в 2012 году?

– Впервые идею государственной системы реабилитации я озвучил лет 25 назад, но тогда не было условий для ее воплощения. Мы начали создавать реабилитационные центры с 1998 года, очень медленно. Впервые мы апробировали нашу реабилитационную концепцию в 2009 году в Москве, когда нам дали первую клинику под наши «игры», а затем Минздрав принял эту модель за основу для всей России. И вот с тех пор мы ее внедряем, создаем методическую базу, выезжаем в регионы, учим людей.

– Реально ли за пять‑шесть лет создать центры во всех регионах?

 Это работа на всю оставшуюся жизнь, мы лишь заложили основы. Хотя много территорий уже свои структуры создали – Татарстан, Кемерово, Владивосток, Хабаровск, Ханты‑Мансийск, Калининград. В Свердловской области два года назад создали прекрасный центр, битком заполнен.

–Развитие наркологической службы, появление реабилитационных центров на местах связаны с особой актуальностью проблемы для региона?

–Это зависит от активности региональных властей и главного нарколога. Допустим, Калмыкия, как была степной страной, так и остается. Наркология там в зачаточном состоянии, население распылено, очень сложно, почти невозможно что‑нибудь действенное создать. Есть в организации наркопомощи этнические особенности – возьмите Северный Кавказ, например, где главный авторитет – мулла, на нем все и держится. Или Чечню, где Рамзан Кадыров все делает – вызывает больного, его семью, участкового полицейского и, мягко говоря, отчитывает их. В Чечне ситуация хорошая только потому, что глава республики этим активно занимается, если не каждый день, то каждую неделю точно. А рядом Ингушетия. Евкуров – великий человек и герой, но наркомания далека от его внимания, там все делает мулла.

– В поисковиках запрос «лечение наркомании» выдает бесчисленное количество предложений. Все это действительно клиники и реабилитационные центры?

– Ничего подобного. Не существует регламента и лицензирования работы реабилитационных центров. Они говорят, что не занимаются больными, а проводят социальную реабилитацию. Была такая дурацкая выдумка ФСКН – разбить реабилитацию на медицинскую и социальную. В наркологии такого быть не может! Мы работаем с душой, а душа предполагает и труд, и искусство, и спорт, и специализированную программу, обучающую трезвости. Мы всегда работаем по определению реабилитации ВОЗ – «комплекс медицинских и социальных меро‑ приятий». В случае с этими заболеваниями происходят срывы, обострения, с которыми в так называемых реабилитационных центрах не справляются, их сотрудники – не врачи. И там просто бардак полный – в Уфе недавно сожгли 12 больных, в другом центре за деньги раздавали пациентам наркотики.

Нужны регламентация и жесткое лицензирование этой деятельности. Я уверен, что все должно быть в руках медиков. Реабилитационные центры должны получать медицинскую лицензию, и мы будем этого добиваться.

– В штате реабилитационных центров должны быть врачи?

– Безусловно. Практически все пациенты страдают гепатитами, почти у половины – ВИЧ, нужно контролировать их иммунный статус.

– Но даже если взять клиники с лицензиями, можно сделать вывод о высокой коммерциализации сегмента.

– Они снимают сливки. Делают детоксикацию, берут за это колоссальные деньги, а дальше больной их не интересует. Что такое коммерческий центр? Это извлечение прибыли. Как можно извлечь прибыль в короткие сроки? Только детоксикация. Реабилитация предполагает много методик – собственные программы, психологическая помощь, трудовые и спортивные процессы – весь мир в одной капле. И образование, и воспитание, нужно научить работать лопатой, ложку держать – ничего не умеют, не чистят зубы, не моются, не следят за одеждой. Если наркотизация начинается рано, многие навыки не успевают развиться, и тогда мы говорим уже не о реабилитации, а об абилитации – первичном научении, которое для многих наркоманов очень важно.

Есть религиозные центры, среди них много сектантских, где тоже главное – извлечение прибыли. Есть центры, где нет никакой программы, но есть подневольный труд по 10–12 часов. Есть ройзмановская история [Евгений Ройзман – мэр Екатеринбурга, основатель фонда «Город без наркотиков». – Vademecum], он сам этого, понятно, не делал, но стоял у истоков движения, использующего насилие, ограничение свободы, голодовки. Воспитывают боевиков, которых потом, как партизан, пускают против наркомафии. По‑человечески я могу это понять, но это – противозаконная вещь. И куда потом направят этих людей, с кем бороться? Есть центры, где отрабатывают якобы универсальную программу: собирают наркоманов в коттедж и в течение полугода или нескольких лет они изучают «12 шагов». Дело хорошее, но однобокое. Я не очень склонен доверять негосударственным центрам. Только в госучреждениях процесс может быть гармоничным, развивающим все векторы. А это дорого. Есть хорошие коммерческие реабилитационные центры, но они имеют договоры с нами – когда у их клиентов возникают медицинские проблемы, мы помогаем. Мы настоятельно рекомендуем частникам иметь медицинскую лицензию. А если не хотите, то хотя бы заключите договор с наркологическим диспансером для помощи больным.

– Кто‑нибудь подсчитывал количество действующих реабилитационных центров?

– Их около 500. Одни закрываются сами, другие закрывают после нарушений или преступлений.

– Частные клиники с медицинской лицензией предлагают множество различных методик для наркозависимых – «экспресс‑детокс под наркозом», «ксеноновая терапия» и так далее.

– В первом упомянутом вами случае хорошего немного – это медикаментозный длительный сон. У пациентов и так‑то голова не в порядке! И часто бывает, что больные из таких методик выходят слабоумными. «Ксенон» работает и облегчает детоксикацию. А можно вообще ничего не делать. Хаббардисты в Лос‑Анджелесе не используют никаких медикаментов, пациенту плохо, а рядом просто сидит человек и уговаривает, он так и называется sitter. И это тоже проходит. Не это главное, в лечении наркомании важно то, что после детокса. Потому что дальше – депрессии, тяга, пустота в душе. Психотерапия и реабилитация – вот где основная мишень работы. Существуют определенные закономерности: проходит полгода чистоты, а потом начинается тяга – ни с того ни с сего с пустого места. Куда человек пойдет – в наркотики или к консультанту? Наша задача научить пациентов распознавать предвестники подобного состояния, научить обращаться за помощью, чтобы предупредить срыв. Это колоссальная, напряженная работа, чего частники не делают – долго, внимательно, дорого.

– Если говорить о кодировании пациентов с алкогольной зависимостью, появлялись сообщения, что вы якобы запретили кодирование в московских диспансерах.

– Нет, это не так. Кто‑то вывесил наш внутренний приказ по центру, и вся страна считает, что главный нарколог запретил кодирование. Ничего подобного! Есть стандарты оказания наркологической помощи, и кодирование туда не входит. В госучреждениях методиками, не включенными в стандарты, заниматься нельзя. Поэтому этот приказ был предупреждением для наших докторов – в рабочее время в московском МНПЦН наркологи не занимаются кодированием. Или организовывайте частную контору и в нерабочее время делайте что хотите. Методика не запрещена Минздравом, в свое время даже были методические рекомендации, но стандартизировать ее невозможно – каждый врач несет отсебятину, никто не работает по программе, разработанной Александром Романовичем Довженко. От нее уже, по‑моему, ничего и не осталось, только магический ритуал. Поэтому она не вошла в стандарты. Если есть запрос людей, она тоже имеет право существовать. Но раз она ненаучна, мы не можем ее стандартизировать.

– После расформирования ФСКН тема реабилитации подвисла.

– Я надеюсь, что она вернется домой.

– В смысле в Минздрав?

– Да, как Крым вернулся домой, так, надеюсь, и реабилитация вернется.

Но тогда непременно потребуются стандарты ее проведения?

– Да. Мы сейчас будем создавать профильный регламент. Надеюсь, мы добьемся того, что все, кто сейчас занимается нашими больными, должны будут получать лицензию. Кстати, стандарты и клинические рекомендации по реабилитации есть. Единственное, их нужно распространить и на негосударственные центры, тогда все у нас будет правильно.

брюн, наркотические вещества, наркомания, наркотики, минздрав
Источник Vademecum №13, 2016
Поделиться в соц.сетях
Сотрудников вологодского Депздрава привлекли к ответственности за коррупцию
Сегодня, 7:30
Росстат: зарплата врачей выросла в среднем на 4 тысячи рублей
23 Августа 2017, 20:05
АФК «Система» обязали выплатить 136 млрд рублей
23 Августа 2017, 19:03
Компании группы «Дельрус» отдали в управление роддом
23 Августа 2017, 17:26
Крымские больницы могут работать без лицензии до 2020 года
23 Августа 2017, 15:30
В России появится Ассоциация участников рынка телемедицины
23 Августа 2017, 11:34
Минздрав Украины опроверг сообщение о введении платы за роды
22 Августа 2017, 14:14
Госзакупки
Vademecum продолжает расследование таможни
Кто вывел за рубеж 2,6 млн евро, выделенных из бюджета на медпомощь онкобольным детям
2190
ФАС: «Мы никогда не делали выводов о взаимозаменяемости лекарств на основе собственных домыслов»
Верховный суд 14 августа 2017 года вынес решение, фактически означающее, что Федеральная антимонопольная служба не может определять взаимозаменяемость препаратов. Такими полномочиями ФАС, грубо говоря, наделила себя сама, разослав в феврале 2016 года в региональные управления службы письмо, резюмирующее: все препараты с одинаковыми МНН, но с разными дозировками должны быть эквивалентными. Тогда речь шла о споре одновременно вышедших на торги Минздрава производителей препарата для лечения рассеянного склероза глатирамера ацетата – «Биокада» и «Тевы». Последняя и добилась в Верховном суде признания циркуляра ФАС о взаимозаменяемости недействительным. Vademecum выяснил у экспертов и участников рынка, как судебное решение повлияет на конкуренцию в системе лекарственных госзакупок.
21 Августа 2017, 13:17
Умер советник министра здравоохранения Игорь Ланской
19 Августа 2017, 22:15
НКО просят Минздрав вернуть осужденным с ВИЧ право видеться с детьми
Представители 23 некоммерческих организаций (НКО), занимающихся поддержкой людей с ВИЧ-инфекцией, обратились к министру здравоохранения РФ Веронике Скворцовой с просьбой разрешить ВИЧ-инфицированным осужденным видеться с детьми. 
18 Августа 2017, 10:43
Мединдустрия
Почему отечественный препарат от дегенерации суставов пока помогает только крысам
567
Мировой спрос на вакцину против полиомиелита привел к ее дефициту в России
Минздрав объявил о дефиците инактивированной моновакцины против полиомиелита. В страну было ввезено 169 тысяч доз вакцины, это в 13,6 раза меньше, чем в прошлом году.
16 Августа 2017, 19:43
Коечный фонд перинатального центра в Новосибирске сократят на треть
Минздрав Новосибирской области решил скорректировать проект перинатального центра и сократил его коечный фонд. Так в регионе отреагировали на предложение федерального  Минздрава сделать проект «скромнее», чтобы сохранить в федеральном бюджете 3 млрд рублей, которые регион ранее запросил для завершения строительства центра.
16 Августа 2017, 16:32
СП: большинство федеральных центров необоснованно получили деньги на оказание ВМП
16 Августа 2017, 14:58
Минздрав планирует увеличить бюджет на закупку препаратов от ВИЧ
16 Августа 2017, 12:42
Минздрав подключился к делу о выводе за границу 2,6 млн евро поставщиком РОНЦ
Минздрав подключился к расследованию дела о выводе 2,6 млн евро за границу компанией, поставлявшей систему для подготовки радиофармпрепаратов для НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина (прежнее название – Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, РОНЦ).
15 Августа 2017, 19:49
Яндекс.Метрика