Старт реформированию государственной наркологической службы задала высочайшая воля – пресловутый пакет майских, 2012 года, указов Президента РФ. В начале нынешнего года модернизация в общем и целом была завершена. Главный профильный специалист Минздрава, директор Московского научно‑практического центра наркологии (МНПЦН) Евгений Брюн рассказал Vademecum о новой идеологии и практике борьбы с зависимостями.
– В чем заключалась суть реформы? Насколько сложно проходили изменения, не рано ли сегодня подводить итоги?
– Модернизация шла по двум направлениям. Минздрав выделил больше 2 млрд из федеральных средств на развитие реабилитационной службы, закупку оборудования и дополнительное образование. Регионы софинансировали программу преобразований со своей стороны. Если не ошибаюсь, соотношение было фактически один к одному. Второе направление было смысловым, речь идет о выстраивании этапов работы – профилактики, лечения и реабилитации больных. Соответствующим образом были уточнены отраслевые документы – порядок оказания наркологической помощи, стандарты и клинические рекомендации. Впервые за всю историю службы к функциональным обязанностям профильных организаций отнесли профилактику, то есть работу в учебных учреждениях, центрах здоровья, пропаганду здорового образа жизни. Что собой представляет эта технология? Первичная профилактика – это коммуникация с открытым обществом, где мы не выявляем потребителей наркотиков и алкоголя, это информационная работа и взаимодействие со СМИ. Вторичная профилактика – выявление потребителей наркотиков на раннем этапе. В соответствии с федеральным законом №120-ФЗ [«Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних». – Vademecum] мы тестируем учащихся по заказу образовательных учреждений – они проводят анкетирование, и там, где, по их мнению, пораженность высокая, мы организуем тестирование биологических сред, выявляем потребителей наркотиков, с которыми взаимодействуем. Это называется социотерапевтическая интервенция. Мы объясняем, почему этого делать не нужно. То же самое происходит в вузах, а должно происходить и в трудовых коллективах, что на практике встречается крайне редко и совершенно недостаточно.
– Вы упомянули развитие реабилитации, закупку оборудования. Значит ли это, что у службы увеличились коечные мощности?
– Нет, сейчас укреплены амбулаторные учреждения, поэтому часть коек мы сократили и передали некоторый объем работы в амбулаторную сеть, где есть и профилактическое подразделение, и дневной стационар, и реабилитация. В принципе, в перечне задач реформы значилось сокращение числа повторных госпитализаций для уменьшения экономической нагрузки.
– В Москве теперь все наркологические учреждения подчинены МНПЦН. Централизация – это тоже результат реформы?
– Во многих регионах проходит объединение разрозненных наркологических учреждений в одно, с единой администрацией и централизованным финансированием. Это логично и удобно – никто ничего не выдумывает от себя, оптимизируются расходы, прежде всего за счет сокращения административного аппарата.
– Какое время, по вновь принятым порядкам и стандартам, может занимать лечение пациента с алкогольной и наркотической зависимостью?
– Прежде чем говорить о времени, надо еще раз подчеркнуть, что процесс разделен на этапы. Первый –информационный, второй – выявление первичных потребителей. А дальше начинается лечение – детоксикация, психиатрическое лечение, затем психотерапия, потом реабилитация. В построении этой цепочки и заключалась новизна, зафиксированная нормативными документами Минздрава как основа работы нашей службы. И мы очень надеемся, что эти этапность и маршрутизация пациентов будут работать.
– А есть в этой системе, хотя бы на уровне реабилитации, место частным профильным учреждениям?
– Был проект, подразумевающий выдачу сертификатов: регион выделял порядка 30 тысяч рублей на больного, который изъявлял желание пройти реабилитацию не в государственной службе, а в частном центре. Но особого интереса, похоже, не вызвал. По Москве таких случаев единицы, да и по стране это направление не нашло применения.
– Почему? Наполнение сертификата оказалось недостаточным?
– Нет, совсем не поэтому. Обновленная наркологическая служба имеет свои реабилитационные мощности практически на всех территориях. У нас громадный – на 110 коек – центр в Ступинском районе Подмосковья; есть койки реабилитации для коротких курсов в самой Москве – в МНПЦ и еще в двух наших филиалах. Нуждающихся в более длительной реабилитации мы отправляем в Ступино, где они проводят полгода-год. Кроме того, в каждом диспансере, как я уже говорил, есть свои амбулаторные реабилитационные отделения. Колоссальную помощь нам оказывают общества анонимных алкоголиков и анонимных наркоманов [АА и АН соответственно. – Vademecum], где также проходит реабилитация. Если дорогостоящие услуги негосударственных центров реабилитации далеко не все могут себе позволить, то АА и АН ведут эту работу бесплатно, все время контролируют оказывающихся в зоне их внимания «новичков», помогают им. Медицинская программа для алкоголика длится три недели, для наркомана – четыре. Реабилитация – месяц и полгода соответственно. На реабилитацию пациент уходит или в амбулаторную программу, или в группы самопомощи. Врачи и психологи, разговаривая с больным в стационаре, выбирают для него оптимальную программу. Эту возможность выбора мы всячески пропагандируем, сейчас мы бы очень хотели, чтобы с нами стали дружить руководители аптечных сетей – размещали на аптечных стендах наши телефоны, сайты. Наркоманы приходят в аптеки – за шприцами, нурофеном, кетанолом, тропикамидом, алкоголики – за боярышником и прочими спиртосодержащими жидкостями. Они или их родственники увидят эту информацию, узнают наши контакты, и кого-то мы сможем мотивировать обратиться за помощью.
– Наркологическая служба – не на этапе реформы, а в будничной деятельности – финансируется за счет региональных бюджетов?
– Да, мы не входим в систему ОМС. Регионами выделяется определенное финансирование на со- держание службы в соответствии с количеством больных. Есть расчет – сколько коек, врачей и психологов должно быть на той или иной территории. Допустим, в Калмыкии, самой маленькой по численности населения республике, – не больше 300 тысяч человек. И там один расчет, а в Москве с 12 млн населения и служба масштабнее, и средств ей требуется больше.
– И какой бюджет у наркологической службы Москвы?
– Порядка 4 млрд рублей в год на круг – и на лечение, и на реабилитацию, и на профилактические программы.
– А как эти средства распределяются – так же как в ОМС, где прописаны каждый анализ и процедура?
– У нас калькуляция выглядит иначе – есть, например, расчет стоимости медицинской программы для алкоголика и наркомана.
Фото: Интерпресс/ТАСС
– И сколько она стоит?
– С точностью не скажу, я не могу знать все цифры, но порядок могу назвать: для иногороднего алкоголика программа будет стоить порядка 20 тысяч рублей, для наркомана – около 25 тысяч. Так что примерно такие цифры.
– Но несколько регионов все же работают по вашему профилю в ОМС. Почему?
– Не знаю, наверное, они считают, что с ОМС работать удобнее. Но у нас нет понятия законченного случая, и в этом основной конфликт страховой системы с наркологической помощью. Как процесс избавления от зависимости разбить на отдельно оплачиваемые этапы? Провели детоксикацию, самое начало медицинской программы, и считаем, что это законченный случай, оплатили. Переходим на следующий этап – психиатрическое лечение, две-три недели прошли, закончили, оплатили, пошли дальше. Реабилитация – свой случай. Наркология в координатах ОМС, по-моему, некое лукавство.
– А если во время реабилитации человек срывается?
– Ну конечно! Об этом я и говорю! В психиатрии и наркологии законченный случай – это большая проблема. Законченный случай – это когда больной умер. Здесь, кстати, налицо различие между западной медициной и отечественной. Наша всегда была ориентирована на результат, получил его – ты хороший врач. А на Западе результат не имеет никакого значения: если ты правильно применил технологию, даже если больной умер, – ты хороший врач. Российская медицина переходит на общемировой стандарт – результат неважен, но ты должен четко использовать технологию. Если концовка неудачная, ты не виноват, ты все сделал правильно. В наркологии, увы, от нас не зависит, сорвется ли пациент через год, через 20 лет или вообще никогда не сорвется. Сами больные говорят, что выздоравливают всю оставшуюся жизнь.
– Насколько существенны различия в организации наркологической службы у нас и на Западе?
– На Западе нет наркологии. Психиатр – это дорого: если он раз в месяц у пациента появится, уже хорошо. У них есть отдельные центры детоксикации, которую иногда проводят и общесоматические больницы. Допустим, в Германии больничная касса может оплатить 10-дневное лечение по поводу депрессии, после того как больному провели детокс.
Потом, у них действует колоссальная сеть, в чем они действительно сильнее нас – общественных, негосударственных организаций, которые занимаются реабилитацией. И там мощное движение выздоравливающих. Другими словами, мы сильны медициной, они – реабилитацией. Если коротко, цель модернизации нашей службы – свести воедино нашу медицину, а мы это делаем лучше, чем где бы то ни было в мире, и их принципы и модели реабилитации.
– Получается, государственные центры реабилитации мы стали создавать лишь в 2012 году?
– Впервые идею государственной системы реабилитации я озвучил лет 25 назад, но тогда не было условий для ее воплощения. Мы начали создавать реабилитационные центры с 1998 года, очень медленно. Впервые мы апробировали нашу реабилитационную концепцию в 2009 году в Москве, когда нам дали первую клинику под наши «игры», а затем Минздрав принял эту модель за основу для всей России. И вот с тех пор мы ее внедряем, создаем методическую базу, выезжаем в регионы, учим людей.
– Реально ли за пять-шесть лет создать центры во всех регионах?
Это работа на всю оставшуюся жизнь, мы лишь заложили основы. Хотя много территорий уже свои структуры создали – Татарстан, Кемерово, Владивосток, Хабаровск, Ханты-Мансийск, Калининград. В Свердловской области два года назад создали прекрасный центр, битком заполнен.
–Развитие наркологической службы, появление реабилитационных центров на местах связаны с особой актуальностью проблемы для региона?
–Это зависит от активности региональных властей и главного нарколога. Допустим, Калмыкия, как была степной страной, так и остается. Наркология там в зачаточном состоянии, население распылено, очень сложно, почти невозможно что-нибудь действенное создать. Есть в организации наркопомощи этнические особенности – возьмите Северный Кавказ, например, где главный авторитет – мулла, на нем все и держится. Или Чечню, где Рамзан Кадыров все делает – вызывает больного, его семью, участкового полицейского и, мягко говоря, отчитывает их. В Чечне ситуация хорошая только потому, что глава республики этим активно занимается, если не каждый день, то каждую неделю точно. А рядом Ингушетия. Евкуров – великий человек и герой, но наркомания далека от его внимания, там все делает мулла.
– В поисковиках запрос «лечение наркомании» выдает бесчисленное количество предложений. Все это действительно клиники и реабилитационные центры?
– Ничего подобного. Не существует регламента и лицензирования работы реабилитационных центров. Они говорят, что не занимаются больными, а проводят социальную реабилитацию. Была такая дурацкая выдумка ФСКН – разбить реабилитацию на медицинскую и социальную. В наркологии такого быть не может! Мы работаем с душой, а душа предполагает и труд, и искусство, и спорт, и специализированную программу, обучающую трезвости. Мы всегда работаем по определению реабилитации ВОЗ – «комплекс медицинских и социальных меро- приятий». В случае с этими заболеваниями происходят срывы, обострения, с которыми в так называемых реабилитационных центрах не справляются, их сотрудники – не врачи. И там просто бардак полный – в Уфе недавно сожгли 12 больных, в другом центре за деньги раздавали пациентам наркотики.
Нужны регламентация и жесткое лицензирование этой деятельности. Я уверен, что все должно быть в руках медиков. Реабилитационные центры должны получать медицинскую лицензию, и мы будем этого добиваться.
– В штате реабилитационных центров должны быть врачи?
– Безусловно. Практически все пациенты страдают гепатитами, почти у половины – ВИЧ, нужно контролировать их иммунный статус.
– Но даже если взять клиники с лицензиями, можно сделать вывод о высокой коммерциализации сегмента.
– Они снимают сливки. Делают детоксикацию, берут за это колоссальные деньги, а дальше больной их не интересует. Что такое коммерческий центр? Это извлечение прибыли. Как можно извлечь прибыль в короткие сроки? Только детоксикация. Реабилитация предполагает много методик – собственные программы, психологическая помощь, трудовые и спортивные процессы – весь мир в одной капле. И образование, и воспитание, нужно научить работать лопатой, ложку держать – ничего не умеют, не чистят зубы, не моются, не следят за одеждой. Если наркотизация начинается рано, многие навыки не успевают развиться, и тогда мы говорим уже не о реабилитации, а об абилитации – первичном научении, которое для многих наркоманов очень важно.
Есть религиозные центры, среди них много сектантских, где тоже главное – извлечение прибыли. Есть центры, где нет никакой программы, но есть подневольный труд по 10–12 часов. Есть ройзмановская история [Евгений Ройзман – мэр Екатеринбурга, основатель фонда «Город без наркотиков». – Vademecum], он сам этого, понятно, не делал, но стоял у истоков движения, использующего насилие, ограничение свободы, голодовки. Воспитывают боевиков, которых потом, как партизан, пускают против наркомафии. По-человечески я могу это понять, но это – противозаконная вещь. И куда потом направят этих людей, с кем бороться? Есть центры, где отрабатывают якобы универсальную программу: собирают наркоманов в коттедж и в течение полугода или нескольких лет они изучают «12 шагов». Дело хорошее, но однобокое. Я не очень склонен доверять негосударственным центрам. Только в госучреждениях процесс может быть гармоничным, развивающим все векторы. А это дорого. Есть хорошие коммерческие реабилитационные центры, но они имеют договоры с нами – когда у их клиентов возникают медицинские проблемы, мы помогаем. Мы настоятельно рекомендуем частникам иметь медицинскую лицензию. А если не хотите, то хотя бы заключите договор с наркологическим диспансером для помощи больным.
– Кто-нибудь подсчитывал количество действующих реабилитационных центров?
– Их около 500. Одни закрываются сами, другие закрывают после нарушений или преступлений.
– Частные клиники с медицинской лицензией предлагают множество различных методик для наркозависимых – «экспресс-детокс под наркозом», «ксеноновая терапия» и так далее.
– В первом упомянутом вами случае хорошего немного – это медикаментозный длительный сон. У пациентов и так-то голова не в порядке! И часто бывает, что больные из таких методик выходят слабоумными. «Ксенон» работает и облегчает детоксикацию. А можно вообще ничего не делать. Хаббардисты в Лос-Анджелесе не используют никаких медикаментов, пациенту плохо, а рядом просто сидит человек и уговаривает, он так и называется sitter. И это тоже проходит. Не это главное, в лечении наркомании важно то, что после детокса. Потому что дальше – депрессии, тяга, пустота в душе. Психотерапия и реабилитация – вот где основная мишень работы. Существуют определенные закономерности: проходит полгода чистоты, а потом начинается тяга – ни с того ни с сего с пустого места. Куда человек пойдет – в наркотики или к консультанту? Наша задача научить пациентов распознавать предвестники подобного состояния, научить обращаться за помощью, чтобы предупредить срыв. Это колоссальная, напряженная работа, чего частники не делают – долго, внимательно, дорого.
– Если говорить о кодировании пациентов с алкогольной зависимостью, появлялись сообщения, что вы якобы запретили кодирование в московских диспансерах.
– Нет, это не так. Кто-то вывесил наш внутренний приказ по центру, и вся страна считает, что главный нарколог запретил кодирование. Ничего подобного! Есть стандарты оказания наркологической помощи, и кодирование туда не входит. В госучреждениях методиками, не включенными в стандарты, заниматься нельзя. Поэтому этот приказ был предупреждением для наших докторов – в рабочее время в московском МНПЦН наркологи не занимаются кодированием. Или организовывайте частную контору и в нерабочее время делайте что хотите. Методика не запрещена Минздравом, в свое время даже были методические рекомендации, но стандартизировать ее невозможно – каждый врач несет отсебятину, никто не работает по программе, разработанной Александром Романовичем Довженко. От нее уже, по-моему, ничего и не осталось, только магический ритуал. Поэтому она не вошла в стандарты. Если есть запрос людей, она тоже имеет право существовать. Но раз она ненаучна, мы не можем ее стандартизировать.
– После расформирования ФСКН тема реабилитации подвисла.
– Я надеюсь, что она вернется домой.
– В смысле в Минздрав?
– Да, как Крым вернулся домой, так, надеюсь, и реабилитация вернется.
– Но тогда непременно потребуются стандарты ее проведения?
– Да. Мы сейчас будем создавать профильный регламент. Надеюсь, мы добьемся того, что все, кто сейчас занимается нашими больными, должны будут получать лицензию. Кстати, стандарты и клинические рекомендации по реабилитации есть. Единственное, их нужно распространить и на негосударственные центры, тогда все у нас будет правильно.
