Дмитрий Дементьев, офтальмолог школы академика Федорова, в конце 90‑х уехал в Милан, где вместе с итальянскими коллегами открыл частную клинику Blue Eye, параллельно практиковал как приглашенный хирург в других европейских странах, а позже, в «нулевых», участвовал в создании нескольких офтальмологических центров в России. Доктор Дементьев рассказал VADEMECUM, чем отличается отечественный рынок офтальмологических услуг от европейского и американского.
– В российской медицине офтальмохирургия фактически сформировалась в отдельное направление – образовался целый пласт узких специалистов, открылись клиники с акцентом на хирургические методы лечения заболеваний глаз. В Европе тоже так?
– Нет, в Европе офтальмология подразумевает оказание полного комплекса услуг – от диагностики до хирургии. И такой подход прослеживается во всем, начиная с образовательных стандартов. Процесс обучения европейского врача по специализации ≪офтальмология≫ занимает четыре года, в течение которых он осваивает в равной степени все базовые аспекты специальности. Поэтому если в России офтальмологов принято делить на оперирующих и неоперирующих, то в Европе есть один специалист, способный как прооперировать пациента, так и провести полноценную диагностику. Практикуется специализация внутри хирургии: одни офтальмологи, например, работают с передним отрезком глаза, другие – с задним. Но все специалисты могут совершенно четко провести обследование, посмотреть и глазное дно, и передний отрезок глаза, и выполнить базовые операции. Иногда врач по тем или иным причинам может не оперировать, но в процессе обучения у него уже была наработана хирургическая практика, и он имеет право проводить такие вмешательства.
Кроме того, в европейских странах по-другому выстроена клиническая практика. Если в российскую клинику пациент попадает по направлению с диагнозом ≪катаракта≫, то ему, скорее всего, сделают обследование, а потом операцию именно по диагнозу ≪катарактa≫. В Европе, попав в профилированное учреждение с тем же диагнозом, он получит диагностику широкого формата, врачи проведут скрининг на вероятность наличия глаукомы, определят поля зрения, посмотрят и отсканируют зрительный нерв с помощью оптического когерентного томографа, который стал неотъемлемым прибором в диагностическом арсенале любой европейской офтальмологической клиники, проверят состояние сетчатки, выявят особенности рефракции, измерят анатомические параметры глаза с помощью интерферентного биометра и проведут комплексное обследование роговицы. Результаты всех этих многочисленных исследований глаза позволят врачу более качественно провести операцию по удалению катаракты, правильно выбрать тип интраокулярной линзы, прицельно определить предоперационную подготовку, использовать оптимальную анестезию и, наконец, назначить индивидуальный послеоперационный курс лечения.
В Европе офтальмологи уделяют много внимания диспансеризации, рекомендуя хотя бы раз в год проходить профильный осмотр пациентам после 50 лет. Это позволяет выявить риск возникновения глаукомы, патологии зрительного нерва или заболеваний сетчатки на ранних стадиях. Например, сейчас в мире есть тенденция оперировать начальную катаракту при остроте зрения практически 100%, когда у человека только начинается помутнение хрусталика, но при этом меняются аберрации глаза, человеку требуются очки для чтения, вначале незначительно, но затем с постоянным прогрессированием снижается качество зрения вдаль. Хорошо известно, что этот процесс остановить невозможно никакими каплями или биодобавками. Качество жизни при этом заметно снижается. В этом случае хрусталик пациента сразу меняют на новый индивидуально подобранный протез, и человек возвращается в ≪молодые годы≫: он ведет активный образ жизни, играет в гольф, теннис, катается на лыжах без необходимости носить очки, которые постоянно запотевают, и так далее. У нас пациент приходит на операцию уже практически ослепшим, когда катаракта у него уже такая, что ее не разбить никаким ультразвуком. Много лет он ходил с постоянно ухудшающимся зрением в ожидании момента, когда катаракта созреет, и не понимал, что можно сделать операцию по ее удалению на ранних стадиях и не лишать себя качественного зрения. Это связано как раз с тем, что у нас нет культуры правильной диагностики и информирования: наши пациенты не подготовлены к тому, что нужно предотвращать заболевание.
– А с чем связано разделение в России на офтальмологов-хирургов и диагностов? Эту отраслевую концепцию внедрял академик Федоров?
– Дело не в Федорове и не в стандартах МНТК: помимо этого института в стране было много других офтальмологических центров. В России такая практика исторически сложилась по другой причине. В европейской и американской офтальмологии между офтальмологом и медицинской сестрой существует промежуточное звено оптометристов, которые имеют не медицинский диплом, а диплом ≪техника-оптика≫, и занимаются обследованием пациентов и подбором очков в магазинах оптики. В России такого звена не было ни в советское время, ни позже, поэтому школа оптометристов так и не сформировалась. По факту их заменил врач-офтальмолог, специализирующийся на диагностике. Сейчас в российских оптиках появились оптометристы, но их функции выполняют врачи. Схема работы с пациентом у нас выглядит так: врач обследует пациента, выписывает рецепт на очки и отправляет в оптику. Итальянские врачи, например, тоже могут выписать рецепт, но в оптике пациента еще раз обязательно обследует оптометрист, что делает подбор очков более тщательным.
– Как структурирован рынок офтальмологических услуг в европейских странах?
– В Европе действуют два типа клиник: государственные и частные. Государственные специализированные медучреждения есть, как правило, в каждом населенном пункте – от крупных городов до маленьких поселков. В многопрофильных госпиталях работают отделения с диагностикой и хирургией. Каждый житель Европы имеет право на бесплатное устранение проблем стекловидного тела и сетчатки, лечение таких заболеваний, как глаукома и катаракта, лечение патологии стекловидного тела и сетчатки, а также проведение ряда терапевтических мероприятий. Рефракционная хирургия считается косметической операцией и не покрывается программами госгарантий. Частные клиники открывают, как правило, отдельные врачи, реже – непрофильные инвесторы. И аудитория с уровнем дохода выше среднего, как правило, выбирает именно частные клиники, где меньше очереди, лучше сервис и врачи имеют больший опыт. Обычно врачи частных клиник – это специалисты, проработавшие длительное время в государственных структурах и годам к 40 накопившие навыки для частной практики. Есть еще один тип частных клиник, когда предприниматели открывают медучреждение, где работает средний медицинский персонал, а также установлено оборудование как для микрохирургических, так и для лазерных операций, но нет врачей, работающих постоянно. Любой доктор может прийти со своим пациентом в такую клинику, арендовать там операционную, персонал и произвести хирургическое вмешательство. Например, к офтальмологу государственной клиники приходит пациент и говорит: ≪Я не хочу ждать несколько месяцев операции по удалению катаракты в вашем центре, можно ли сделать ее раньше?≫ И доктор может в частном порядке прооперировать такого пациента, арендовав операционную в частной клинике. В Италии, например, такие услуги предлагает сеть Vistа Vision. 17 лет назад они открыли первый центр в Милане, потом пришли с этим форматом в Рим, а сейчас развивают подобную сеть уже из пяти клиник. Аналогичную схему работы практикует английская сеть London Clinic c центрами в столице и Манчестере, а также известная сеть офтальмологических клиник Baviera, присутствующая в 10 крупных городах Испании. Тем же путем пошли несколько немецких офтальмологических центров. Такой формат имеет особое преимущество именно в Евросоюзе, где европейские доктора могут оперировать в любой из стран содружества без дополнительных подтверждающих документов. Таким образом, если у меня появляется пациент в Германии, я, как итальянский доктор, могу приехать в эту страну, арендовать там операционную в одной из клиник и спокойно прооперировать больного. И очень часто европейские врачи практикуют сразу в нескольких странах.
– В Европе используют комплексный формат – офтальмологический центр плюс оптический магазин?
– Такой формат практикуют в США – при всех офтальмологических клиниках действуют оптические кабинеты, где работают оптометристы и можно купить очки. В больших центрах на первом этаже обычно расположена оптика, на втором – проводят диагностику и делают операции. В Европе такая конфигурация, напротив, запрещена: оптический салон при клинике работать не может. Более того, считается некорректным, если, например, офтальмолог отправляет пациента за очками в какую-то конкретную оптику. Судить его, конечно, за это не будут, но общество офтальмологов не одобрит такой поступок, врачу могут сделать предупреждение. Правда, с другой стороны, если оптометрист во время осмотра пациента заподозрил то или иное заболевание, он может направить его к кому-то из известных ему врачей-офтальмологов, специализирующихся как раз на такой патологии.
– Какие офтальмологические операции пользуются сейчас в Европе наибольшим спросом?
– Когда мы с коллегами в 1999 году открыли клинику Blue Eye, то даже не планировали оборудовать операционную: основной поток пациентов – больше 100 человек в неделю – обеспечивала методика лазерной коррекции зрения. При этом востребованность лазера отличается в разных странах: если в Испании на такую операцию решался каждый второй, то в Германии и Великобритании пациенты относились к лазерной коррекции зрения довольно осторожно. Постепенно спрос на методику стал падать повсеместно, все больше пациентов обращались к нам с катарактой, глаукомой, патологией сетчатки и роговицы, и тогда мы открыли хирургическую операционную. Около пяти лет назад количество лазерных и микрохирургических операций, проводимых в нашей клинике, сравнялось. А сейчас микрохирургия и лазерная коррекция зрения соотносятся в пропорции 9 к 1. Если в конце 90-х мы делали в своей клинике около 3 тысяч операций лазерной коррекции в год, то в прошлом году – не более 350 вмешательств. Отчасти такая метаморфоза спроса связана с кризисом и безработицей в Европе: многие молодые люди, экономя, предпочитают носить очки, а не корректировать зрение лазером. И потом – за последние 10 лет было сделано столько операций лазерной коррекции зрения, что теперь нужно ждать следующее поколение тех, кто будет готов на такие вмешательства.
ЕВРОСТАНДАРТ
КАПИТАНСКАЯ ДОЙЧЕ
Как развивается немецкая офтальмологическая традиция
Текст: Марина Кругликова
В Германии ежегодно проводится около 1 млн офтальмологических операций, на круг обходящихся системе государственного медицинского страхования как минимум в 600 млн евро. Впрочем, страховое покрытие касается лишь части офтальмологической помощи, и многие специализированные услуги, например, лазерную коррекцию зрения, граждане страны оплачивают из собственного кармана.
Мировое лидерство Германии по числу проводимых на глазах операций вполне закономерно: офтальмология как передовая медицинская дисциплина развивается здесь уже не одну сотню лет. Предмет национальной гордости немцев – достижения хирурга Альбрехта фон Грефе, который в 1857 году произвел первую в мире иридэктомию (операцию для выравнивания давления внутри глаза) при остром приступе глаукомы. Помимо ведения обширной практики, доктор Грефе уделял должное внимание теории – в 1854 году он начал выпуск собственного журнала «Архив офтальмологии», ставший первым в мире специализированным журналом о глазных болезнях. Спустя несколько лет, в 1857 году, благодаря инициативе Грефе в Гейдельберге было организовано Немецкое офтальмологическое общество (DOG), по сей день остающееся в Германии одним из самых влиятельных институтов саморегулирования отрасли.
Как и в большинстве европейских стран, в Германии офтальмологи и оптометристы действуют обособленно. Оптометристы, в отличие от врачей-клиницистов, работают в оптиках, проверяют зрение и выписывают пациентам очки. Любые другие диагностические (например, измерение внутриглазного давления), а уж тем более лечебные манипуляции оптометристы выполнять не имеют права. В настоящее время DOG объединяет более 6 300 врачей и исследователей в области офтальмологии. Согласно исследованию немецкой страховой компании Barmer Gek, проведенному в 2013 году, офтальмологи попадают в число наиболее часто посещаемых специалистов – если житель Германии приходит на врачебный прием в среднем один раз за год, то в 26% случаев речь идет о визите к офтальмологу.
Наиболее крупные офтальмологические центры страны действуют в составе университетских многопрофильных клиник, занятых не только лечебной, но и научно-исследовательской работой. По данным DOG, в стране более 35 подобных вузовских центров с офтальмологическим отделением, финансируемых из бюджетов самих университетов.
Операторы немецкого офтальмологического рынка могут находиться как во владении государства, города или муниципалитета, так и в частных руках. В реестре DOG значится порядка 70 городских клиник, среди которых есть как узкоспециализированные медучреждения, так и офтальмологические отделения в составе многопрофильных центров. Муниципальные клиники, локализованные в разных городах, могут функционировать под одним сетевым брендом. Частные клиники в реестре DOG не учитываются, поэтому точно замерить этот сектор не представляется возможным. Однако даже дистанционный мониторинг VADEMECUM позволяет утверждать, что среди независимых операторов есть как небольшие «клиники одного врача», так и сети, объединяющие по несколько офтальмологических центров в разных регионах страны. В числе крупных игроков выделяется основанная в 1982 году частная сеть офтальмологических клиник Ober Scharrer Gruppe, которая на сегодняшний день управляет 10 центрами в самой Германии и двумя клиниками, расположенными за пределами страны на приграничных территориях. Немецкие офтальмологические клиники в большинстве своем отделены от оптик, исключения из этого правила редки.
В июле 2014 года DOG опубликовало исследование профессора мюнхенского Института экономики здравоохранения Алеши Штеффена Нойбауэра, свидетельствующее, что общий объем прямых затрат на лечение офтальмологических заболеваний в Германии составляет около 2,6 млрд евро в год. «К прямым затратам относятся расходы на диагностику, терапию, закупку медикаментов и других вспомогательных материалов», – поясняет Нойбауэр, уточняя, что на лечение катаракты государство ежегодно тратит порядка 600 млн евро, на коррекцию близорукости и дальнозоркости – около 300 млн, на терапию других глазных заболеваний – около 500 млн.
По данным опубликованного в 2012 году собственного исследования DOG, ежегодно в Германии проводится около 1 млн офтальмологических операций, большинство из них – от 600 до 800 тысяч вмешательств – проводится по поводу катаракты, которая, как правило, удаляется в амбулаторных условиях, но иногда требует пребывания в стационаре. Среди вмешательств, проводимых в стационарных условиях, наибольшую долю – свыше 35% – занимают операции по восстановлению сетчатки. Затраты государственных страховых касс, обслуживающих почти 90% населения страны, на проведение амбулаторных офтальмологических операций составляют, по данным DOG, порядка 600 млн евро. Сравнительно небольшой объем страхового покрытия объясняется тем, что многие офтальмологические манипуляции пациентам приходится оплачивать самостоятельно.
Практичные по своей натуре немцы готовы не входящие в страховые госпрограммы офтальмологические услуги, например лазерную коррекцию зрения, получать за границей. В немецкоязычном интернете много предложений недорогих рефракционных туров в Турцию или Чехию. Но и в этих условиях немецкие клиники не простаивают, в том числе благодаря въездному медицинскому туризму: около 10% российских офтальмологических пациентов предпочитают получать лечение за рубежом, и Германия в этом смысле является одним из наиболее популярных направлений.
