Россия продолжает относиться к странам с тяжелым бременем туберкулеза. О том, что нам мешает избавиться от чахоточного статуса, в интервью VM размышляет главный фтизиатр Минздрава РФ, руководитель отдела фтизиатрии ФГБУ «Центральный научно‑исследовательский институт туберкулеза» РАМН Ирина Васильева.

– Еще во времена СССР была создана обширная сеть специализированных противотуберкулезных учреждений, и тем не менее в начале 90-х годов про­изошел всплеск заболеваемости и смертности. Чем это было обусловлено?

– Сеть противотуберкулезных диспансеров, выпол­няющих не только диагностическую и лечебную функции, но и организационно-методологическую работу по профилактике, раннему выявлению и дея­тельности в очагах туберкулезных инфекций, функ­ционирует по-прежнему. Первые противотуберкулез­ные препараты были открыты еще в 1944 году, а чуть позже стали использоваться в терапии, и с 60-х годов туберкулез стремительно пошел на убыль. Но эта тенденция споткнулась о социальные потрясения. Дело в том, что перерождение латентной инфекции в забо­левание связано со снижением иммунитета, а наи­больший провокатор тут – стресс. Что и случилось в начале 90-х – социально-экономический коллапс, развал Союза, активные миграционные процессы. Мигранты попадали в Россию недолечившимися или больными. Эти факторы на фоне резкого сниже­ния финансирования противотуберкулезных служб и острого дефицита препаратов способствовали рас­пространению эпидемии. Заболеваемость по сравне­нию с благополучными годами в СССР выросла в три раза. Изменить ситуацию удалось только в конце 90-годов – были приняты федеральные програм­мы, стало наращиваться финансирование. Но лишь сейчас мы ощущаем результаты этой работы: тубер­кулез – болезнь медленная, не грипп и не вирусная инфекция, которая быстро дает и эпидемию, и ее спад. Таковы особенности и самого возбудителя – медленно растет, размножается, длительно протекает. Для ремиссии требуется время. Да, заболеваемость и смертность от туберкулеза сегодня существен­но снижаются, но параллельно нарастают другие проблемы – распространение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) и туберкулеза с ВИЧ.

– Диагностика и терапия этих форм дополнительно финансируются?

– Конечно, причем на федеральном уровне. Но дело даже не всегда в деньгах. Скрининговое флюорографическое обследование – и это закреплено законодательно – должно проводиться раз в два года среди всего населения. В группах риска – еще чаще. Все легальные мигранты проходят обследование. С нелегалами сложнее, особенно с учетом эпиде­миологической обстановки в регионах, откуда они прибывают. К сожалению, труднее всего привлечь к обследованию неработающих людей, социально де­зориентированных – именно эта категория остается недообследованной.

– Может быть, тут противотуберкулезная служба недорабатывает?

– Структура противотуберкулезной службы налажена хорошо, и здесь ничего не надо менять. Сети рай­онных диспансеров и больниц работают слаженно, в последние годы активно внедряются современные методы ускоренной диагностики МЛУ-ТБ. Минздрав субсидирует закупку современного оборудования: какие-то регионы уже полностью оснащены, дру­гие – пока недостаточно. Ситуация неравномерная, но работа не прекращается.

– ФЦП «Предупреждение и борьба с социально зна­чимыми заболеваниями» 1 января 2013 года заверши­лась, а часть закупок противотуберкулезных препара­тов перешла в зону ответственности регионов. Можно ли уже оценить последствия децентрализации?

– На неотложные мероприятия федеральным цен­тром и регионами средств выделяется достаточно. Но с учетом нарастания случаев туберкулеза с МЛУ и ВИЧ-инфекцией и на эти аспекты, на мой взгляд, должна быть направлена целевая программа с до­полнительным финансированием. В отношении децентрализации делать выводы преждевременно, единственное, о чем стоит сказать: к сожалению, не все регионы умеют правильно оценивать свои лекарственные потребности.

В целом ситуация такова: из федерального бюджета выделяются средства на закупку дорогостоящих препаратов второго ряда, а региональными бюдже­тами финансируются поставки препаратов первого ряда. Перечни оптимальны, правда, с одной по­правкой – у нас есть уже достаточно много случаев с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ). Это категория больных, которым необходимы пре­параты уже третьего ряда – рекомендованные ВОЗ антибиотики широкого действия с противотуберку­лезной активностью. Этот список желательно допол­нить. Но здесь существует нормативная проблема. У нас в стране препараты третьего ряда недостаточно изучены в отношении туберкулеза, и автоматически внести их в номенклатуру закупок невозможно. Сначала профессиональное сообщество должно включить их в перечень препаратов для лечения туберкулеза, в стандарты лечения, которые тоже пока в стадии разработки. Правда, мы уже включили эти препараты в федеральные клинические реко­мендации, разработанные Российским обществом фтизиатров. И специализированные научно-иссле­довательские институты, и региональные противоту­беркулезные центры за счет своего бюджета могут их использовать.

– За чей счет приобретаются препараты третьего ряда?

– Вся терапия туберкулеза по закону должна обеспе­чиваться фтизиатрической противотуберкулезной службой. На мой взгляд, препараты третьего ряда на сегодняшний день могут и должны закупаться региональными службами. У них, я считаю, для этого есть все основания. В ряде территорий так и происходит: где-то выявлены один-два больных с ШЛУ-ТБ, и регионы выделяют средства конкрет­но на них. Все зависит от понимания местными администрациями проблемы и, увы, от финансовой возможности. Как правило, больные с ШЛУ лечатся в научно-исследовательских институтах. Мы, например, покупаем препараты второго и третьего ряда за счет своего бюджета в большом количестве. В нашем институте сосредоточены самые тяжелые пациенты.

Еще одна проблема – недостаточная привер­женность больных лечению, преждевременное прерывание терапии. Удивительно, что такую безответственность позволяют себе даже социально благополучные, грамотные люди. Почему? Заболе­вание длительное, при обычной форме необходимо принимать несколько препаратов по полгода, при МЛУ – два года ежедневного применения как ми­нимум четырех препаратов. При хорошем лечении пациент себя хорошо чувствует уже через месяц терапии. Психологическая ловушка: пациент себя считает выздоровевшим и бросает лечение. В итоге обязательно будет рецидив, как правило, сопровождаемый лекарственной устойчивостью. Так попол­няется резервуар МЛУ-ТБ.

– Судя по практике применения инновационных препаратов, противотуберкулезной нормативной базе требуется обновление?

– Нам надо актуализировать приказ Минздрава №109, описывающий организацию службы, диагностику и лечение туберкулеза по состоянию на 2003 год. Естественно, с тех пор диагностика и ле­чение ушли далеко вперед. Мы разработали феде­ральные клинические рекомендации, сопряженные с 323-м законом. Но старый приказ пока существует. Поэтому мы взяли на себя обязательство – отдельные инструкции приказа превратить в новые порядки по диагностике, по лечению и так далее. Стандарты лечения разрабатывались аж в 2006 году, но и тог­да были описаны не все клинические варианты: МЛУ-ТБ там, естественно, нет. Порядок организа­ции медицинской помощи больному туберкулезом был издан не так давно – в 2012 году, но на этапе внедрения в практику стало понятно, что и «свежий» документ требует доработки, сейчас вносим измене­ния. Существуют нормативные проблемы и в сфере мониторинга, который тоже пока ведется с использо­ванием устаревших учетных форм. Надеюсь, что ре­гистр больных, который в нынешнем году апробиру­ется на пилотных территориях, уже через год сможет охватить всю страну. Крайне необходимо внедрение в России референс-лабораторий, которые должны быть во всех странах с высоким уровнем туберкулеза.

– В каких регионах страны наиболее сложная ситуация?

– Самая высокая заболеваемость традиционно в Си­бири, на Урале и Дальнем Востоке. Там больше всего территорий, где заболеваемость и смертность в два раза выше среднероссийских. Проблемный уча­сток – Тыва, где отмечены самые высокие в стране показатели смертности и заболеваемости. После – Иркутская область, где туберкулез активен еще и в связи с большим числом ВИЧ-инфицированных больных. В любом случае, отсутствие тенденций к снижению заболеваемости и смертности свиде­тельствует о слабой региональной противотуберку­лезной службе. Например, в том же СФО, в Томской области, смертность от туберкулеза вдвое ниже среднероссийского показателя, в четыре раза ниже смертности в целом по Сибири. С конца 90-х годов региональная противотуберкулезная служба уча­ствовала в разнообразных международных програм­мах, что позволило значительно – со 120 больных на 100 тысяч населения до 60 – снизить заболева­емость, в четыре раза – смертность. И это говорит лишь о том, что региональные власти понимают приоритеты и видят направление движения.