Лечение ИППП – одна из самых востребованных сфер медицины и в то же время одна из самых дешевых в организации. Однако естественная стыдливость пациентов диктует своеобразные правила игры. Пытаться открыть венерологическую клинику – затея, обреченная на провал, под такую вывеску лечиться никто не пойдет. Зато в некоторых случаях тяга клиентов к конфиденциальности помогает существенно увеличить средний чек: мало в какой сфере у недобросовестного врача столько возможностей находить несуществующие проблемы и прописывать лишнее лечение.
Главный врач клиники «Здоровье» на Красной Пресне Давид Арутюнян по профессии уролог и дерматолог. Но так получается, что две трети пациентов приходят к нему с венерическими заболеваниями. Чаще всего речь идет о хламидиозе, уреаплазмозе и микоплазмозе, причем до обследования многие даже и не догадывались, что дело в ИППП. «Люди жалуются на симптомы, а не на болезнь», – объясняет врач. Факт остается фактом – урологу (да и гинекологу тоже) приходится чаще всего иметь дело именно с ИППП и их последствиями. Такую отчасти гибридную специальность врачи называют одной из самых востребованных на частном рынке. Новая только открывающаяся клиника вряд ли обойдется без такого «кассового» врача. Потребность в стоматологах, положим, больше, но стоматологический кабинет сразу задает четкую направленность заведения, в то время как «уровенерологическая» специализация может органично расширяться в любом направлении.
Раз так, почему бы не назвать вещи своими именами и не открыть венерологическую клинику? «Представляете, над дверью написано: «Венерология», заведение ведет рекламную кампанию, все понимают, о чем речь. Кто же туда пойдет в такой ситуации?» – объясняет Арутюнян. Даже совсем небольшие клиники деликатно скрывают свою порой почти исключительно венерологическую специализацию под маской гинекологии – урологии, и только в интернет-рекламе рассказывают все как есть. «Раньше, в пору бумажной прессы, такой рекламы всегда было очень много в «МК», – вспоминает профессор кафедры кожных и венерических болезней МГМУ им. И.М. Сеченова Константин Ломоносов. По его оценке, в медицинском центре, который не специализируется на каких-то высокотехнологичных процедурах вроде ЭКО, у врачей, занимающихся мочеполовой системой, по меньшей мере треть пациентов оказываются с венерическими заболеваниями. Урологический кабинет «начального уровня» – еще и один из самых недорогих в организации. Гинекологический немногим дороже – в основном из-за того, что нужно гинекологическое кресло, цена которого обычно измеряется десятками тысяч рублей (но бывают кресла и за 200–300 тысяч).
Первичный прием предполагает сдачу анализа, но открывать для этого лабораторию, конечно, не нужно. «Многие учреждения просто заключают договор со сторонней лабораторией на проведение анализов. Это удобно – хранение и доставка биологического материала не требуют специального температурного режима, – говорит Ломоносов. – А если у клиники большой оборот, еще и курьер из лаборатории приедет, чтобы забрать пробы». При подозрении на ИППП обычно назначается исследование ПЦР (полимеразная цепная реакция), одно из самых чувствительных, оно определяет возбудителя по фрагменту его ДНК. Цена рассчитывается исходя из количества инфекций, наличие которых надо проверить. Венерические заболевания чаще начинаются с уретры, причем разные заболевания часто вызывают похожие симптомы – жжение, выделения из канала, поэтому без проверки на наличие целой гаммы самых распространенных возбудителей не обойтись. Одна инфекция стоит 200– 300 рублей, а нужно их один-два десятка, говорит Ломоносов. После лечения необходима проверка, но на этот раз можно ограничиться ПЦР только на те инфекции, которые были обнаружены при первом исследовании.
В итоге получается, что в простом случае лечение ИППП стоит в пределах 4–6 тысяч рублей (если не использовать дорогие импортные препараты), причем больше половины этой суммы достается лаборатории. Но так бывает редко. «Первое, самое раннее следствие ИППП – это чаще всего уретрит. Но он обычно вялотекущий, пациенты не обращают внимания на симптомы, а иногда симптомов и вовсе нет, – говорит Арутюнян. – К врачу идут, когда случай уже запущенный, возникли осложнения. Культуры профилактики в нашей стране нет». Тут уже лечение оказывается более серьезным и дорогим – и у частных врачей возникают всевозможные соблазны.
Гипердиагност от бога
«Если при лечении ИППП врач в частной клинике назначит лекарства и процедуры по максимуму, сумма легко может перевалить за 30 тысяч рублей», – говорит Константин Ломоносов. Будет массаж простаты, прогревание лазером. Повторное исследование методом ПЦР будет назначено не на одну-две выявленные инфекции, а снова на все 20. Арутюнян в своей практике столкнулся со случаем, когда пациенту с простатитом в некоей клинике были назначены исследования на общую сумму 50 тысяч рублей, «в том числе по нозологиям, исследовать которые вообще не требовалось». Схемы лечения «при самом обычном простатите», по его словам, бывали порой рассчитаны на несколько месяцев и предполагали, среди прочего, целую серию инъекций витаминов, которые ничто не мешало прописать в виде таблеток. Общая цена такого лечения исчисляется сотнями тысяч рублей, говорит Арутюнян.
«Наши частные клиники начинают «накручивать» на пациенте, назначают ему многократные курсы лечения или всякие иммуномодуляторы, которые никем не показаны. Например, ректальные свечи с иммуномодуляторами. Это совершенно неоправданное врачебное вмешательство», – добавляет главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии, глава профильного ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России Анна Кубанова. Главный научный сотрудник МНПЦДК Вера Кисина рассказывает, что «категорически боролась» с практикой, когда человеку «находят любые болезни, которых у него нет», и в результате этой неравной борьбы просто ушла из частной медицины. Руководитель Урологической клиники EMC и совладелец петербургской клиники «Андрос» Алексей Живов опубликовал на сайте «Андроса» большой материал на тему венерологических злоупотреблений с говорящими заголовками «ЗППП: большой российский медицинский лохотрон», «С чего начинается обман?», «Как отфильтровать вранье». Общее мнение о произведении Живова на интернет-форумах про венерологию – статья, конечно, продиктована соображениями маркетинга, но суть явления описана верно.
Случаи необоснованного лечения имеют мало шансов дойти до суда. Доказать, что назначенные исследования и лечение точно не нужны, очень трудно. Повторное исследование методом ПЦР на все инфекции легко объяснить: «Например, хламидиоз может проявиться и через две недели после заражения, вполне можно предположить, что при первом ПЦР-исследовании его инкубационный период еще не кончился. Этим соображением легко оправдать повторную проверку», – говорит Ломоносов. Нетрудно обосновать и использование иммуномодуляторов: «Мы хотим мобилизовать на борьбу с инфекцией все силы организма». Что здесь возразишь? К тому же пациенты не проявляют большой активности в отстаивании своих прав, потому что боятся огласки. Но тяжбы есть и множатся: Константину Ломоносову «достаточно часто» приходится в качестве эксперта давать заключение об оправданности назначенных исследований и лечения. Обосновать можно почти все, поэтому чаще Ломоносов должен выносить «оправдательное» для врача заключение. Но не так мало и случаев, когда он писал, что назначенное лечение ИППП необоснованно – в этом случае пациент, как правило, выигрывал дело, говорит врач. Опрошенные Vademecum юристы, занимающиеся защитой граждан в сфере здравоохранения, подтвердили в целом наши наблюдения, но с конкретными делами не знакомы и они. Поиск по базам судебных решений не дал результата.
На популярном форуме «Дискуссионный клуб русского медицинского сервера» довольно подробно изложена одна из историй на тему гипердиагностики, а заодно и участия лабораторий в освоении средств пациента. Участница форума 1984 года рождения (больше о ней ничего не известно) обратилась вместе с мужем к врачу для профилактического осмотра. Было обнаружено воспаление, но его возбудителей анализ ПЦР не выявил. Врач, сообщает пациентка, сказал, что «скорее всего, это трихомонады», ПЦР обнаруживает их очень редко, но есть две лаборатории, у которых другой метод их обнаружения. И выписал направление в одну из них – «маленькую и неизвестную». Результат, как можно догадаться, был положительным, а лечение – очень сложным (пациентка приводит его протокол на сайте). Присутствующие на форуме специалисты считают, что «такой схемы лечения трихомониаза не существует», использовавшийся в лаборатории культуральный метод определения in pouch характерен прежде всего тем, что втрое дороже ПЦР, и советуют начать лечение со смены врача.
