Национальная медицинская палата (НМП) встает на защиту медучреждений, работающих в системе ОМС и страдающих от избыточного, на взгляд НМП, внимания страховых медицинских организаций (СМО). Разбираться с неправомерными штрафными санкциями НМП предлагает в третейских судах при врачебных палатах регионов. Для того чтобы ЛПУ могли использовать эти процессуальные площадки, в стандартные договоры об оплате страховой компанией оказанных медучреждением услуг должна быть включена третейская оговорка.

С ВИЗОЙ ГАРАНТА

К продвижению инициативы президент НМП Леонид Рошаль подключил адми­нистративный ресурс, противостоять которому невозможно: письмо с прось­бой дать соответствующие поручения Правительству РФ, Минздраву и другим заинтересованным ведомствам завизи­ровал Владимир Путин. Теперь НМП рассчитывает подписать с ФФОМС соглашение о совместных действиях по развитию институтов обязательного медстрахования, смело предлагает пра­вительству рассмотреть вопрос об опти­мизации функционирования страховых медицинских организаций, а Минздра­ву – начать работу по приведению тари­фов ОМС в соответствие с реальными затратами на оказание медицинской по­мощи. В этой череде новаций от НМП в отдельный пункт, защищающий инте­ресы лечебных учреждений, выделено предложение Минздраву инициировать внесение в ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании» поправки, предусматривающей включение в до­говоры на оказание и оплату медицин­ской помощи третейской оговорки.

Лоббистскую задумку Леонида Рошаля в Минздраве приняли к сведению (на сайте ведомства опубликован релиз об одобрении Президентом РФ иници­ативы Нацмедпалаты), но о конкретных планах распространяться не стали. На предметный запрос VM в Минздраве не ответили.

Недовольство практикой правопри­менения ФЗ №326 зрело в отраслевой среде давно. «Медицинское сообщество выступает против финансового ига страховых медицинских организаций и требует пересмотра взаимоотноше­ний», – заявлял Леонид Рошаль в фев­рале этого года, имея в виду санкции, налагаемые СМО на медучреждения. По действующему законодательству, формальных поводов наказать ЛПУ более чем достаточно: наложить штраф можно за неоказание медпомощи, за ее несвоевременное оказание или оказа­ние медуслуги ненадлежащего качества, а кроме того, за использование средств ОМС не по целевому назначению.

Третейская оговорка, считают в НМП, позволит защитить работающих в ОМС участников рынка медуслуг от произ­вольных трактовок закона и неправо­мерных претензий медстраховщиков. Критическая масса прецедентов, как утверждают представители региональ­ных отраслевых организаций, накопи­лась. «Штрафы со стороны страховых экспертов – постоянный предмет для споров. Доходит до того, что страховые компании сами для себя устанавливают планы по штрафам лечебных учреж­дений», – свидетельствует главврач Александро-Мариинской областной клинической больницы, глава РОО «Врачебная палата Астраханской обла­сти» Виктор Акишкин.

В страховом сообществе с позицией вра­чебных палат, естественно, не согласны. Количество экспертиз, которые прово­дят страховые компании, не превышает 8% от числа пролеченных случаев, говорит президент Межрегионального союза медицинских страховщиков Дми­трий Кузнецов: «Заявления об огромных штрафах необоснованны. Все претензии страховой организации оформляются актом согласования – если главный врач не подпишет акт, то штраф даже обсуждаться не будет». В подтверждение своей точки зрения Кузнецов приво­дит результаты проверки деятельности одной из крупнейших в стране СМО: «Всего по итогам контроля в 2013 году было удержано 5,9 млрд рублей, из которых штрафы – 56,8 млн рублей. В систему ОМС, по отчету, вернулось 93,3% удержанных средств, то есть эти средства были использованы на оплату медицинской помощи».

По итогам 2011 года (последние опубли­кованные ФФОМС данные), по вы­явленным 2,7 млн дефектов оказа­ния медпомощи сумма наложенных на ЛПУ штрафных санкций составила 21,7 млрд рублей, то есть 3,73% от общего объема средств, направленных фондом медорганизациям (584,4 млрд рублей).

Тем не менее НМП считает штрафную политику страховщиков чрезмерно жесткой и настаивает на защитной третейской оговорке. Разрешать возни­кающие в сфере ОМС споры предлага­ется в третейских судах при врачебных палатах регионов. В этом году профсооб­щества планируют открыть третейские суды в Ульяновской и Астраханской областях. Возобновить прерванную в 2008 году деятельность должен третей­ский суд при МОО «Врачебная палата ЮФО и СКФО». Опытом с начинаю­щими коллегами готов делиться создан­ный пять лет назад третейский суд при Врачебной палате Смоленской области: здесь уже работает программа дистанци­онного обучения врачей основам третей­ского судопроизводства и медиации [до­судебного регулирования споров. – VM] в сфере здравоохранения (подробнее – в материале «Примирительный жезл» в VM #11 от 31 марта 2014 года).

На разрешении подобных конфлик­тов специализируется созданный при ТПП региона Санкт-Петербургский третейский суд медицинского стра­хования и здравоохранения, который с 2007 года лоббирует включение в до­говоры финансирования медпомощи по ОМС третейской оговорки. К началу 2008 года, как свидетельствуют про­водники инициативы, «не без адми­нистративного давления» третейскую оговорку подписали практически все государственные поликлиники города и некоторые стационары.

Эксперты в области медицинского пра­ва считают, что действующей системы судов общей юрисдикции и арбитражей достаточно для разрешения споров вокруг ОМС, и потому к необходи­мости организации третейских судов относятся скептически. По мнению управляющего партнера адвокатской группы «Онегин» Ольги Зиновьевой, арбитражные суды имеют позицию, очищенную от ведомственных взглядов и лоббистских намерений как участ­ников системы ОМС, так и сторон конкретного спора. При разрешении конфликта арбитражные суды при­меняют российское законодательство в таком объеме, о котором третейские суды в силу «специализации» могут и не подозревать, рассуждает Зиновье­ва: «Мы всегда рекомендуем нашим клиентам, участникам системы ОМС, воздерживаться от подписания третей­ской оговорки, для того чтобы в случае спора иметь возможность получить максимально профессиональное его рассмотрение».

ПАЦИЕНТСКАЯ ПАРТИЯ

Помимо конфликтов между страхов­щиками и медучреждениями, НМП предлагает передавать в третейские суды «пациентские» споры, правда, лишь те, что не касаются программ ОМС. То есть в НМП рекомендуют медучреждениям включать третейскую оговорку в дого­воры об оказании платных медуслуг. «Конфликты, связанные с некачествен­но оказанной медпомощью, могут быть рассмотрены в третейском суде при врачебной палате или, что еще лучше, урегулированы в досудебном порядке в рамках медиации», – считает ви­це-президент Нацмедпалаты Наталья Аксенова. Конечно, право выбора – идти в третейский суд или нет – остает­ся за пациентом.

В том случае, если пациент намерен взыскать с ЛПУ имущественный ущерб за оплаченные расходные материалы или медпомощь, которые должны пре­доставляться бесплатно, он тоже может обратиться в третейский суд, полагают юристы. Впрочем, и тут есть тради­ционный путь. «На правоотношения в системе ОМС распространяется закон «О защите прав потребителей», – объяс­няет управляющий Центром медицин­ского права Алексей Панов. – Пациенту достаточно подать претензию в медорга­низацию и попытаться сначала удовлет­ворить свои требования в досудебном порядке, а если не получится, то отправ­ляться в суд общей юрисдикции».

В НМП тоже рассчитывают на то, что основная часть конфликтов, с которыми пациенты обратятся в третейский суд, бу­дет решаться на досудебной стадии. Так, например, строилась работа с пациента­ми во Врачебной палате ЮФО и СКФО, где за год урегулировали 30 претензий. Богатый опыт урегулирования подобных споров во Врачебной палате Смоленской области – более 700 мировых соглаше­ний между пациентами и учреждени­ями за последние пять лет. «Основная задача третейского суда при врачебной палате – досудебное урегулирование конфликтов между пациентами и медуч­реждением», – говорит Виктор Акишкин из Астраханской области.

И все же третейские суды врачебных палат, скорее, инструмент медиации, полагает Ольга Зиновьева: «Третейский суд не вправе разбирать споры из-за не­качественного оказания медицинских услуг и причинения вреда здоровью, так как они рассматриваются исключитель­но судами общей юрисдикции и с обя­зательными участием представителя прокуратуры». Еще жестче звучит оцен­ка Алексея Панова, который уверен, что представляющая корпоративные интересы медицинского сообщества НМП не может одновременно защи­щать права пациентов.

Еще одним способом разрешения конфликтов между пациентами и ЛПУ мог бы стать механизм страхования профессиональной ответственности медицинских работников. Разработку и принятие соответствующих нор­мативных актов Нацмедпалата также намерена лоббировать, но только после написания стройной и удовлетворя­ющей интересам профсообщества концепции. «К сожалению, врачи, предполагая возможные издержки, без энтузиазма смотрят на применение та­кого страхового механизма, – объясняет суть противоречий председатель МОО «Врачебная палата ЮФО и СКФО» Наталья Кременчуцкая. – А главные врачи, как менеджеры, не хотят тратить на страхование врачебной ответствен­ности деньги из внебюджетного фонда, поскольку в бюджете ОМС такой ста­тьи нет. Получается, пока это интересно только частным клиникам».