Борьба с венерическими болезнями в России ведется успешно, количество заболевших год от года сокращается. Такой вывод можно сделать на основе статистики, которая из медучреждений через систему профильных и смежных организаций каждый год добирается до Росстата и затем обнародуется. Данные Росстата нередко выглядят сомнительно, но их очень трудно проверить: в ведомство стекается гигантское количество материала, которого ни у какой другой аналитической организации просто нет. Однако оказалось, что в случае с ИППП проверить Росстат все‑таки можно. И не просто проверить, а доказать, что тенденцию он определил с точностью до наоборот.
Хламидийная инфекция – одна из самых распространенных среди ИППП. Она, как правило, оставляет далеко позади гонорею, а в некоторых странах и регионах (в частности, в Москве) оттесняет на второе место и трихомониаз. Распространенность этого заболевания в сочетании с огромным его вредом для репродуктивного здоровья побудили несколько лет назад эпидемиолога Наталию Анисимову взяться за кандидатскую диссертацию «Организация системы эпидемиологического наблюдения за хламидийной инфекцией». Самое интересное в работе не подробное описание, как же это наблюдение следует организовывать, а понятный практический аспект – проверка официальной статистики с помощью собственных данных, оказавшихся, как ни странно, более масштабными, чем те, что традиционно собирает в сфере ИППП Росстат.
Бактериальный казус
Статистика венерических болезней во всем мире вещь непростая: стыд и склонность к анонимности серьезно мешают сбору данных даже в странах с давними и крепкими статистическими традициями. Посмотрим вслед за Анисимовой на европейские данные, которые публикует Европейский центр по профилактике и контролю над заболеваемостью. Выясняется, что хламидиоз больше всего распространен в странах Северной Европы. В Дании и Норвегии цифры колеблются вокруг 450 заболевших на 100 тысяч населения. Примерно такая же распространенность хламидий в США. В Швеции и Финляндии заболеваемость в 2011 году составила соответственно 341 и 254 случая на 100 тысяч. При этом заболеваемость во всех этих благополучных на первый взгляд странах еще и растет с пугающей стабильностью.
Чисто статистически самая благоприятная ситуация с хламидийной инфекцией – в Греции, Литве, Польше, Румынии, Словении: менее 10 случаев на 100 тысяч. А антирекорд поставила Исландия: 657 случаев на 100 тысяч в 2011 году и более 700 – в 2009-м. Суть феномена приоткрывает маленький эпизод из истории Великобритании: с 2008 по 2009 год заболеваемость хламидиозом здесь выросла просто катастрофически – со 180 до 348 случаев на 100 тысяч. Очевидно, дело не во внезапно вспыхнувшей эпидемии, а в особенностях подсчета: именно в 2009-м англичане поменяли систему мониторинга хламидиоза. В основном с изменениями системы подсчета, скорее всего, связан и тот факт, что за «вторую пятилетку» XXI века суммарная европейская заболеваемость хламидиозом выросла на 42%.
Хламидиоз не исключение. К европейской статистике в венерологии надо относиться осторожно, поскольку методы сбора данных различаются по странам, предупреждает в своем обзоре журнал «Демоскоп», издание Института демографии НИУ ВШЭ. Почему, например, гонореей чаще всего болеют в Англии – 27,6 случая на 100 тысяч, а реже всего – в Польше, Словении, Португалии, Греции (менее 1,5 случая)? Рационального ответа нет.
В России заболеваемость гонореей находится на приличном британском уровне – 23,9 случая на 100 тысяч в 2014 году. А вот заболеваемость хламидийной инфекцией крайне низкая, всего 46,9 случая на 100 тысяч. Откуда берется эта цифра и где найти другие?
Клинику клиникой
Российская официальная статистика в сфере ИППП не делает различий между частными и государственными клиниками. Все они должны сдавать отчеты обо всех гражданах, обратившихся по поводу урогенитальных инфекций. Но ни для кого не секрет, что частные медучреждения практически никакой статистики не дают. «У меня нет информации о том, что должен сдавать какие-то данные о пациентах с ИППП, за исключением сифилиса и ВИЧ», – пожимает плечами Давид Арутюнян, главный врач одной из клиник сети «Здоровье». Константин Ломоносов, профессор кафедры кожных и венерических болезней МГМУ им. И.М. Сеченова, в свое время работал в частном секторе и убежден, что если даже какие-то отчеты и сдаются, цифры все равно берут «от балды». Итог – вся госстатистика основана на данных кожно-венерологических диспансеров, посещаемость которых постоянно падает, потому что пациенты уходят в частные организации, более надежные в смысле конфиденциальности. А данные из частных медучреждений добавляют в общую статистическую копилку сущие пустяки. «В отчетных формах кожно-венерологических диспансеров в графе «выявлено активно специалистами разных профилей в других ЛПУ» указаны единичные случаи или стоит прочерк», – утверждает Анисимова.
Сама она взяла для анализа данные из 444 частных медучреждений и 54 государственных. Только в 2012 году в эти частные клиники обратились 166 026 человек. А за шесть лет, отраженных в исследовании, посетителями стали 638 тысяч. «Все это клиники, которые работают с ЦНИИ эпидемиологии по договору, – объяснила Vademecum неожиданное богатство своей статистической базы Анисимова. – Биологический материал от пациентов, которые обращались в эти центры, исследовали в ЦНИИЭ, поэтому у нас и были данные из этих 444 учреждений». Ситуация, надо сказать, очень характерная для не очень больших частных клиник, специализирующихся среди прочего на венерических заболеваниях: сами они биологический материал не исследуют, а работают по договору с лабораториями. На рассмотрение к Анисимовой попали все пациенты, которым назначали исследования на наличие урогенитальной хламидийной инфекции (УХИ). Но чтобы не запутывать статистику, Анисимова учитывала только первичных пациентов – если в течение полугода человек обращался в клинику снова, он исключался из исследования.
Данные о числе обращений в частные клиники показательны: за шесть лет оно выросло более чем в четыре раза, а количество случаев УХИ, зарегистрированных в частных ЛПУ, за это же время увеличилось почти в 3,5 раза. Если бы государственная статистика наряду с информацией из КВД использовала цифры, доступные автору работы, заболеваемость УХИ в Москве с 2007 по 2011 год (данных диспансеров за 2012 год у исследовательницы не было) показала бы тенденцию к росту – с 80,78 случая на 100 тысяч в 2007 году до 100,5 случая в 2011-м (притом что официально заболеваемость в столице за это время упала почти вдвое). Правда, оговаривается Анисимова, объем упущенной информации неизвестен: «По данным только Росздравнадзора, число московских медицинских организаций, имеющих лицензию на гинекологию и урологию, превышает 1 тысячу».
Строго говоря, анализ обращений в 444 клиники показывает ошибку госстатистики, но стопроцентно не доказывает, что заболеваемость УХИ растет: речь может идти о лучшей выявляемости. Но возникает целый ряд дополнительных соображений. Дело в том, что главная группа риска при хламидиозе – молодежь от 15 до 20 лет и, в несколько меньшей степени, от 20 до 25. Этот факт верен практически для любой страны мира: сексуальная активность в это время высокая и «разнообразная», идет активный поиск партнеров. Например, в Европе 75% всех случаев хламидиоза выявляется в возрастной группе «16–25». В России частота обнаружения УХИ в группе «15–20» составила, по данным Анисимовой, 10%, в группе «20–25» – 7%. В более старших возрастных группах частота постепенно снижается: от 4,2% (26–30 лет) до 1,6% (41–45). А вот количество обращений быстрее растет как раз у более зрелой аудитории. Возможная причина в том, что люди приходят уже не с первичным хламидиозом, а с его осложнениями. В любом случае, сознательностью молодежи здесь и не пахнет. В США, отмечает исследовательница, удельный вес группы «от 15 до 25» среди обследованных на урогенитальную хламидийную инфекцию составляет примерно 50% и стабильно растет. В России доля этой группы в 2012 году составила около 29%, притом что шестью годами ранее составляла 38%.
Проведенное австралийскими учеными исследование показало, отмечает Анисимова, что для снижения заболеваемости УХИ охват группы риска скринингом и другими ежегодными обследованиями должен составлять от 45% до 60%. В России, по ее оценкам, обследуется примерно 3% молодежи, по возрасту попадающей в группу риска.
Курская аномалия
Какова общая сознательность населения России в этой сфере? Иными словами, много ли таких, кому очень не мешало бы провериться, но кто этого не делает? «Подопытными кроликами» для иллюстрации этого вопроса стали курские студентки, которым прочли несколько лекций – «Профилактика ИППП», «Нежеланная беременность», «О вреде аборта». Коварный замысел исследователей состоял в том, что вслед за этим слушательницам предложили пройти обследование в Центре охраны здоровья семьи и репродукции при ОБУЗ ОПЦ Курска. Вдохновившись лекциями, в медицинский центр обратились 590 девушек в возрасте от 15 до 25 лет. Подавляющему большинству из них (93%) было от 16 до 19 лет. У 16,4%, то есть у каждой шестой, были обнаружены ИППП, чаще всего это были хламидии. При этом хоть какие-то жалобы на симптомы урогенитальных заболеваний были меньше чем у половины девушек, и лишь треть из этой половины предполагали, что эти заболевания могут быть связаны с ИППП.
В этом исследовании, хорошо продемонстрировавшем дистанцию между необходимостью сходить к врачу и реальным его посещением, есть два удивительных факта. Первый – у тех, кто вообще ни на что не жаловался, венерические заболевания обнаруживались даже чаще, чем у группы с симптомами урогенитальных заболеваний. Второй – регулярное использование презервативов (об этом, и не только об этом, исследуемые сообщали в специальной анкете) не оказало статистически достоверного влияния на заболеваемость ИППП. Возможно, девушки не очень хорошо умеют ими пользоваться, осторожно предполагает исследовательница.
Цель ее работы была, впрочем, куда более масштабной. Анисимова составила схему движения информации об ИППП через собирающие ее государственные структуры и выяснила, где происходят главные утечки. Дело не в злой воле частных врачей. Например, рассказывает она, отсутствуют документы, четко объясняющие медучреждениям, какую статистику и когда они должны предоставлять. Приказы, обязывавшие клиники сообщать данные, в последние годы нередко отменялись, а новые не вступали в силу. Есть документы, где вместо распоряжения о предоставлении данных используется выражение «считать целесообразным», которое никого ни к чему не обязывает. По результатам своего исследования Наталия Анисимова разработала методические рекомендации для заинтересованных организаций. «Реакция не получена, – сообщила она Vademecum, – в связи с долгой процедурой согласования и утверждения этих документов». Но это исследовательницу не останавливает: сейчас она работает над сбором «правильных» данных о других ИППП.
