ПОДПИСАТЬСЯ НА ОБНОВЛЕНИЯ

Нажимая на кнопку «подписаться», вы даете согласие на обработку персональных даных.

21 Августа, 0:06
21 Августа, 0:06
67,18 руб
76,72 руб

«Страховой представитель – активный помощник пациента в организации лечения»

На правах рекламы
20 Марта 2017, 8:00
5919
Надежда Гришина
Два этапа общероссийского проекта по страховым представителям запущены по всей стране. Что это даст нового и полезного для пациента, как участвуют в нем страховые медицинские организации – рассказывает генеральный директор ООО «Росгосстрах-Медицина» Надежда Гришина.

Кто такие страховые поверенные?

– Страховые представители, или поверенные, – это сотрудники страховых медицинских организаций, прошедшие специальное обучение, в обязанности которых как раз и входят функции по сопровождению пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курирование хода лечения и оказание  при необходимости правовой поддержки. Теперь это не обезличенный страховщик, выдавший полис, а активный помощник в организации лечения, консультант пациента по любым вопросам, связанным с системой здравоохранения, эксперт в разрешении спорных ситуаций.       

– За какой срок планируется реализовать проект по страховым представителям? Какая роль им отводится в процессе оказания медпомощи?   

– Общенациональный проект по созданию института страховых представителей запущен с 1 июля 2016 года. Проект осуществляется в сфере обязательного медицинского страхования во всех регионах, имеет три этапа, каждый этап отражает запуск работы представителей первого, второго и третьего уровней,  завершение третьего этапа – 2018 год. Главная и конечная цель проекта – создать отдельную структуру для пациентов. Задача этой структуры – помогать нашим соотечественникам взаимодействовать с системой здравоохранения. Такой подход должен обеспечить россиянам возможность получить медицинскую помощь в удобном месте, в нужное время, качественно и в полном объеме. А если работают эти три составляющих, то возникает и самое главное – удовлетворенность от полученного лечения. Конечно, в вопросах доступности и качества медицинской помощи ни одна страна мира пока не добилась идеальных результатов, все в поиске эффективных механизмов, но и я, и мои коллеги из страхового сообщества считаем, что создание института страховых поверенных в системе ОМС как раз возможность решения указанных вопросов и проблем в нашей стране на качественно новом уровне.     

– Когда у каждого гражданина появится такой нужный человек?

– Со второго полугодия 2016 года запущен первый этап проекта: начали работать единые контакт-центры в сфере ОМС. Они организуются в территориальных фондах ОМС и во всех работающих в системе ОМС страховых компаниях и технологически связаны между собой в пределах одного региона. Операторы контакт-центров, работающие в страховых компаниях, – это страховые представители первого уровня. Они принимают звонки, отвечают на вопросы и дают первичные консультации по телефону, касающиеся в том числе вопросов получения бесплатной медицинской помощи, условий и сроков ее предоставления, выбора медицинской организации для плановой медицинской помощи, и другим моментам. Если ответ на поступивший вопрос не относится к типовым и требует более высокой квалификационной подготовки специалиста, то задача страхового представителя первого уровня – быстро разобраться в том, какому специалисту этот вопрос надо передать.

IMG_20170126_105736.jpg

На втором этапе проекта, который начался с 1 января 2017 года, к работе приступили страховые представители второго уровня. Именно на них падает основная нагрузка по информационному сопровождению пациентов, проведение работы по информированию населения и отслеживанию результатов этого информирования. Страховые представители второго уровня будут работать как в страховых компаниях, так и непосредственно в медицинских организациях. На заключительном этапе, который начнется с 1 января 2018 года, подключатся страховые представители третьего уровня – квалифицированные специалисты и эксперты качества медицинской помощи страховых медицинских организаций. На них ложится вся работа с поступившими жалобами на оказанную медицинскую помощь, организация представления интересов пациентов на досудебном и судебном уровнях в конфликтных ситуациях. Именно на них возлагаются и функции, связанные с формированием приверженности к лечению и ответственного отношения к здоровью у пациентов.

– Сопровождение пациента во время лечения, проведение экспертиз качества оказанной медицинской помощи – все это требует определенной  квалификации страховых представителей. Как решается кадровый вопрос?  

– Страховые представители, работающие на всех трех уровнях, требуют соответствующей подготовки. Исходя из утвержденных функциональных обязанностей были разработаны специальные образовательные программы для их подготовки, которые начали внедряться с апреля 2016 года. Для страховых представителей второго и третьего уровней определен и рекомендован перечень образовательных учреждений для прохождения обучения. Первый цикл обучения был открыт на кафедре социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования Первого медицинского университета им. И.М. Сеченова в Москве 11 апреля.

Страховые медицинские компании за счет собственных средств проводят обучение страховых представителей различных уровней: от оператора контакт-центра до высококвалифицированного врача-эксперта. По данным Федерального фонда ОМС, на конец 2016 года порядка 6 тысяч страховых поверенных первого и второго уровней уже прошли обучение. В нашей компании на сегодня прошли обучение по программе подготовки страховых представителей 1 447 человек.

– Помимо кадровых, как вы решаете организационные, технологические задачи, стоящие перед страховой компанией как перед участником проекта?       

– На мой взгляд, главное в данном проекте – объединение сил и возможностей Минздрава России, Фонда ОМС, страховых медицинских организаций в создании действительно качественной, комфортной и доступной для каждого медицины. Мы стремимся максимально эффективно отработать наши задачи.  Технологические разработки «Росгосстрах-Медицины» и первоначальные результаты их применения в реализации проекта были представлены на совещании у министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой, на расширенном совещании Совета директоров территориальных фондов ОМС, на прошедшем 19 декабря 2016 года заседании Общественного совета при Минздраве РФ. Главное в представленных нами материалах – это комплексный системный подход.

Разработанные в компании методические материалы – стандарты обслуживания застрахованных – сейчас являются для наших работников основным учебным пособием, помогают быстро и качественно отвечать на обращения граждан и принимать по ним единственно  правильные решения. Чтобы работа с обращениями происходила максимально оперативно, компания разработала специализированное программное обеспечение, которым оснащаются рабочие места специалистов. Программа позволяет быстро идентифицировать  обратившегося, предоставлять информацию о прикреплении к медицинской организации, формировать справки об объемах и стоимости полученного лечения, осуществлять мониторинг групп застрахованных, подлежащих в текущем периоде диспансеризации, для дальнейшей информационной работы. Программное обеспечение имеет возможность интеграции с внешними информационными системами, предусматривает фиксацию всех поступивших обращений в электронном журнале для его использования страховыми представителями всех уровней.

Материалы компании получили высокую оценку и были рекомендованы руководством ведущих федеральных ведомств для применения в регионах, где также идет внедрение института страховых представителей.

– Как выглядит на практике реализация первого и второго этапов проекта? Можно говорить о каких-то первых результатах?

– В «Росгосстрах-Медицине» имеется единая консультативно-диспетчерская служба (КДС), работающая в круглосуточном режиме, а также контакт-центры  во всех региональных филиалах (43 региона). Количество страховых представителей первого уровня в этих контакт-центрах составляет от одного до четырех в зависимости от численности обслуживаемых лиц и их активности. Страховые представители первого уровня  работают на прием звонков  из нескольких каналов поступления:

  • операторы единых контакт-центров, созданных на базе территориальных фондов ОМС (в среднем это 20% поступающих звонков);

  • обращения, поступившие по контактным телефонам самого филиала;
  • обращения из единой КДС компании, автоматически переадресуемые в филиал в рабочее время при идентификации региона.  

Прием поступающих в контакт-центр звонков производится с их регистрацией в едином электронном журнале. В случае поступления вопроса,  требующего более высокой компетенции или специализированных знаний, звонок переводится на страховых представителей второго и третьего уровней. В среднем мы имеем до 1 700 обращений в день.

Анализируя итоги 2015 и 2016 годов, можно отметить, что в структуре обращений увеличился удельный вес обращений, связанных с  оказанием медицинской помощи: в 2015 году они составляли 17% от всех обращений, а в 2016 году – 30%. Практически в два раза увеличилось количество обращений с обоснованными жалобами на качество и доступность  медицинской помощи.

Это реальная работа не только в момент обращения пациента в свою страховую медицинскую организацию с проблемами и вопросами, но и инициатива страховой компании, которая предоставляет информацию застрахованным об их правах и обязанностях, о важности прохождения диспансеризации, о возможности получения высокотехнологичной помощи. Если говорить об объемах только по диспансеризации, по информации Федерального фонда ОМС, в 2017 году диспансеризацию должны пройти 23 млн россиян. По сведениям Межрегионального союза медицинских страховщиков, страховые   медицинские организации в 2017 году разошлют владельцам полисов ОМС почти 70 млн СМС и писем с напоминанием о необходимости пройти диспансеризацию.

С начала текущего года мы осуществляем массовые информационные публикации о диспансеризации в печатных изданиях регионов, распространяем информационную продукцию, поводим СМС-информирование с приглашением пройти диспансеризацию. При этом мы убеждены, что находимся только в самом начале пути и сделать нам предстоит гораздо больше, чем сделано на сегодня.

страхование, страховые компании, страховые поверенные, омс
Поделиться в соц.сетях
Минздрав не исключил, что страдающих эпилепсией детей в России может быть больше семи
20 Августа 2018, 19:54
ЦБ: телемедицина может скорректировать стоимость ДМС-программ
20 Августа 2018, 19:34
Владельца рехаб-центра приговорили к 9 годам колонии за гибель 12 пациентов
20 Августа 2018, 19:28
ФАС не нашла в действиях «Нативы» нарушений антимонопольного законодательства
20 Августа 2018, 19:18
ЦБ: телемедицина может скорректировать стоимость ДМС-программ
20 Августа 2018, 19:34
Верховный суд РФ обязал врачей разъяснять пациентам все нюансы лечения
20 Августа 2018, 16:32
ФФОМС будет согласовывать тарифы на медпомощь в каждом регионе

Минздрав анонсировал разработку постановлений по централизации системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Ведомство намерено переподчинить территориальные фонды ОМС федеральному. В частности, его предлагается наделить полномочиями по согласованию тарифов на оказание медпомощи в каждом регионе.

20 Августа 2018, 14:17
В 2019 году ФФОМС направит около 200 млрд рублей на лечение онкозаболеваний
20 Августа 2018, 8:00
В Дагестане задержали главу ТФОМС по подозрению в хищении более 210 млн рублей
19 Августа 2018, 10:53
В Программе госгарантий на 2019 год появился норматив финансовых затрат по онкологии
17 Августа 2018, 16:51
Магаданская область и Якутия добились увеличения субвенций от ФФОМС

Минздрав подготовил проект постановления о внесении изменений в методику распределения субвенций Федерального фонда ОМС, повысив для пяти субъектов индекс бюджетных расходов. Эта инициатива появилась три года назад, но довести ее до законопроекта удалось только благодаря настойчивости некоторых регионов, жаловавшихся на нехватку средств на оказание медпомощи.

13 Августа 2018, 16:05
Владимир Стародубов
Директор Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения
«Нас критиковали, называли мечтателями, но у нас все получилось»
13 Августа 2018, 8:55
Важнейшие новости прошедшей недели
Vademecum представляет самые важные и интересные новости прошедшей недели.
11 Августа 2018, 7:39
СП: налог для самозанятых должен включать взносы по ОМС
Счетная палата (СП) РФ проанализировала итоги внедрения в России патентной системы налогообложения, которая в будущем может распространиться на всех самозанятых граждан. Аудиторы считают, что сейчас налоговая нагрузка слишком высока, поэтому система не пользуется популярностью. Соответственно, ее надо модернизировать, установив налог в диапазоне от 2% до 4% потенциального дохода, оставив в нем взносы на обязательное медицинское страхование (ОМС) и в Пенсионный фонд.
8 Августа 2018, 12:50
В Бурятии назначили главу ТФОМС
7 Августа 2018, 8:07
Пациенты и томский филиал сети «Нефролайн» пожаловались на сокращение тарифов на диализ
2 Августа 2018, 19:31
Минздрав продумает, как сопоставить клинические рекомендации и тарифы ОМС
30 Июля 2018, 8:55
Бывший завотделением Клиники КФУ остался на свободе

Прокуратуре Вахитовского района Казани не удалось добиться реального срока для Айдара Шарафеева, бывшего завотделением Клиники Казанского федерального университета, признанного виновным в вымогательстве денег у пациентов. Верховный суд оставил в силе наказание в виде штрафа в размере 400 тысяч рублей.

25 Июля 2018, 7:32
В Центре протонной терапии МИБС планируют пролечить 800 пациентов в 2020 году
24 Июля 2018, 18:29
Яндекс.Метрика