23 Апреля, 2:55

«Страховой представитель – активный помощник пациента в организации лечения»

На правах рекламы
20 Марта 2017, 8:00
8575
Надежда Гришина
Два этапа общероссийского проекта по страховым представителям запущены по всей стране. Что это даст нового и полезного для пациента, как участвуют в нем страховые медицинские организации – рассказывает генеральный директор ООО «Росгосстрах-Медицина» Надежда Гришина.

Кто такие страховые поверенные?

– Страховые представители, или поверенные, – это сотрудники страховых медицинских организаций, прошедшие специальное обучение, в обязанности которых как раз и входят функции по сопровождению пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курирование хода лечения и оказание  при необходимости правовой поддержки. Теперь это не обезличенный страховщик, выдавший полис, а активный помощник в организации лечения, консультант пациента по любым вопросам, связанным с системой здравоохранения, эксперт в разрешении спорных ситуаций.       

– За какой срок планируется реализовать проект по страховым представителям? Какая роль им отводится в процессе оказания медпомощи?   

– Общенациональный проект по созданию института страховых представителей запущен с 1 июля 2016 года. Проект осуществляется в сфере обязательного медицинского страхования во всех регионах, имеет три этапа, каждый этап отражает запуск работы представителей первого, второго и третьего уровней,  завершение третьего этапа – 2018 год. Главная и конечная цель проекта – создать отдельную структуру для пациентов. Задача этой структуры – помогать нашим соотечественникам взаимодействовать с системой здравоохранения. Такой подход должен обеспечить россиянам возможность получить медицинскую помощь в удобном месте, в нужное время, качественно и в полном объеме. А если работают эти три составляющих, то возникает и самое главное – удовлетворенность от полученного лечения. Конечно, в вопросах доступности и качества медицинской помощи ни одна страна мира пока не добилась идеальных результатов, все в поиске эффективных механизмов, но и я, и мои коллеги из страхового сообщества считаем, что создание института страховых поверенных в системе ОМС как раз возможность решения указанных вопросов и проблем в нашей стране на качественно новом уровне.     

– Когда у каждого гражданина появится такой нужный человек?

– Со второго полугодия 2016 года запущен первый этап проекта: начали работать единые контакт-центры в сфере ОМС. Они организуются в территориальных фондах ОМС и во всех работающих в системе ОМС страховых компаниях и технологически связаны между собой в пределах одного региона. Операторы контакт-центров, работающие в страховых компаниях, – это страховые представители первого уровня. Они принимают звонки, отвечают на вопросы и дают первичные консультации по телефону, касающиеся в том числе вопросов получения бесплатной медицинской помощи, условий и сроков ее предоставления, выбора медицинской организации для плановой медицинской помощи, и другим моментам. Если ответ на поступивший вопрос не относится к типовым и требует более высокой квалификационной подготовки специалиста, то задача страхового представителя первого уровня – быстро разобраться в том, какому специалисту этот вопрос надо передать.

IMG_20170126_105736.jpg

На втором этапе проекта, который начался с 1 января 2017 года, к работе приступили страховые представители второго уровня. Именно на них падает основная нагрузка по информационному сопровождению пациентов, проведение работы по информированию населения и отслеживанию результатов этого информирования. Страховые представители второго уровня будут работать как в страховых компаниях, так и непосредственно в медицинских организациях. На заключительном этапе, который начнется с 1 января 2018 года, подключатся страховые представители третьего уровня – квалифицированные специалисты и эксперты качества медицинской помощи страховых медицинских организаций. На них ложится вся работа с поступившими жалобами на оказанную медицинскую помощь, организация представления интересов пациентов на досудебном и судебном уровнях в конфликтных ситуациях. Именно на них возлагаются и функции, связанные с формированием приверженности к лечению и ответственного отношения к здоровью у пациентов.

– Сопровождение пациента во время лечения, проведение экспертиз качества оказанной медицинской помощи – все это требует определенной  квалификации страховых представителей. Как решается кадровый вопрос?  

– Страховые представители, работающие на всех трех уровнях, требуют соответствующей подготовки. Исходя из утвержденных функциональных обязанностей были разработаны специальные образовательные программы для их подготовки, которые начали внедряться с апреля 2016 года. Для страховых представителей второго и третьего уровней определен и рекомендован перечень образовательных учреждений для прохождения обучения. Первый цикл обучения был открыт на кафедре социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования Первого медицинского университета им. И.М. Сеченова в Москве 11 апреля.

Страховые медицинские компании за счет собственных средств проводят обучение страховых представителей различных уровней: от оператора контакт-центра до высококвалифицированного врача-эксперта. По данным Федерального фонда ОМС, на конец 2016 года порядка 6 тысяч страховых поверенных первого и второго уровней уже прошли обучение. В нашей компании на сегодня прошли обучение по программе подготовки страховых представителей 1 447 человек.

– Помимо кадровых, как вы решаете организационные, технологические задачи, стоящие перед страховой компанией как перед участником проекта?       

– На мой взгляд, главное в данном проекте – объединение сил и возможностей Минздрава России, Фонда ОМС, страховых медицинских организаций в создании действительно качественной, комфортной и доступной для каждого медицины. Мы стремимся максимально эффективно отработать наши задачи.  Технологические разработки «Росгосстрах-Медицины» и первоначальные результаты их применения в реализации проекта были представлены на совещании у министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой, на расширенном совещании Совета директоров территориальных фондов ОМС, на прошедшем 19 декабря 2016 года заседании Общественного совета при Минздраве РФ. Главное в представленных нами материалах – это комплексный системный подход.

Разработанные в компании методические материалы – стандарты обслуживания застрахованных – сейчас являются для наших работников основным учебным пособием, помогают быстро и качественно отвечать на обращения граждан и принимать по ним единственно  правильные решения. Чтобы работа с обращениями происходила максимально оперативно, компания разработала специализированное программное обеспечение, которым оснащаются рабочие места специалистов. Программа позволяет быстро идентифицировать  обратившегося, предоставлять информацию о прикреплении к медицинской организации, формировать справки об объемах и стоимости полученного лечения, осуществлять мониторинг групп застрахованных, подлежащих в текущем периоде диспансеризации, для дальнейшей информационной работы. Программное обеспечение имеет возможность интеграции с внешними информационными системами, предусматривает фиксацию всех поступивших обращений в электронном журнале для его использования страховыми представителями всех уровней.

Материалы компании получили высокую оценку и были рекомендованы руководством ведущих федеральных ведомств для применения в регионах, где также идет внедрение института страховых представителей.

– Как выглядит на практике реализация первого и второго этапов проекта? Можно говорить о каких-то первых результатах?

– В «Росгосстрах-Медицине» имеется единая консультативно-диспетчерская служба (КДС), работающая в круглосуточном режиме, а также контакт-центры  во всех региональных филиалах (43 региона). Количество страховых представителей первого уровня в этих контакт-центрах составляет от одного до четырех в зависимости от численности обслуживаемых лиц и их активности. Страховые представители первого уровня  работают на прием звонков  из нескольких каналов поступления:

  • операторы единых контакт-центров, созданных на базе территориальных фондов ОМС (в среднем это 20% поступающих звонков);

  • обращения, поступившие по контактным телефонам самого филиала;
  • обращения из единой КДС компании, автоматически переадресуемые в филиал в рабочее время при идентификации региона.  

Прием поступающих в контакт-центр звонков производится с их регистрацией в едином электронном журнале. В случае поступления вопроса,  требующего более высокой компетенции или специализированных знаний, звонок переводится на страховых представителей второго и третьего уровней. В среднем мы имеем до 1 700 обращений в день.

Анализируя итоги 2015 и 2016 годов, можно отметить, что в структуре обращений увеличился удельный вес обращений, связанных с  оказанием медицинской помощи: в 2015 году они составляли 17% от всех обращений, а в 2016 году – 30%. Практически в два раза увеличилось количество обращений с обоснованными жалобами на качество и доступность  медицинской помощи.

Это реальная работа не только в момент обращения пациента в свою страховую медицинскую организацию с проблемами и вопросами, но и инициатива страховой компании, которая предоставляет информацию застрахованным об их правах и обязанностях, о важности прохождения диспансеризации, о возможности получения высокотехнологичной помощи. Если говорить об объемах только по диспансеризации, по информации Федерального фонда ОМС, в 2017 году диспансеризацию должны пройти 23 млн россиян. По сведениям Межрегионального союза медицинских страховщиков, страховые   медицинские организации в 2017 году разошлют владельцам полисов ОМС почти 70 млн СМС и писем с напоминанием о необходимости пройти диспансеризацию.

С начала текущего года мы осуществляем массовые информационные публикации о диспансеризации в печатных изданиях регионов, распространяем информационную продукцию, поводим СМС-информирование с приглашением пройти диспансеризацию. При этом мы убеждены, что находимся только в самом начале пути и сделать нам предстоит гораздо больше, чем сделано на сегодня.

страхование, страховые компании, страховые поверенные, омс
Поделиться в соц.сетях
Татьяна Семенова назначена замминистра здравоохранения РФ
22 Апреля 2019, 20:23
Минздрав Свердловской области ответил на претензии Росздравнадзора
22 Апреля 2019, 19:26
В Башкирии врачам дефицитных специальностей предложат по 1 млн рублей
22 Апреля 2019, 19:00
Ночную торговлю спиртосодержащими лекарствами могут запретить
22 Апреля 2019, 17:42
Магаданский Минздрав хочет сэкономить на централизации закупок 100 млн рублей
17 Апреля 2019, 8:42
Умер основатель Уральского клинического лечебно-реабилитационного центра Владислав Тетюхин
11 Апреля 2019, 12:47
Новые медцентры смогут претендовать на финансирование своих научных изысканий
10 Апреля 2019, 17:21
ФФОМС займется мониторингом работы страховщиков
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) получит новые полномочия по мониторингу деятельности страховых медицинских организаций. Анонс о разработке таких поправок к 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» опубликовал Минздрав РФ.
10 Апреля 2019, 15:53
Euromed Group уйдет из Ульяновской области
Санкт-петербургская Euromed Group, проект которой – «Полис» – столкнулся в январе 2019 года с недостатком финансирования офисов врачей общей практики в Ульяновской области, намерена свернуть работу в этом регионе. Местные власти отказались предоставить компании повышенный тариф и даже обвинили ее в приписках, а теперь намерены открыть в точках, занимаемых «Полисом», государственные подразделения.
9 Апреля 2019, 8:11
Страховые компании будут контролировать госпитализацию пациентов
4 Апреля 2019, 13:45
«Росгосстрах» попытается вернуть 100% компании «Медис» в апелляционном суде
3 Апреля 2019, 16:48
В Дагестане УФАС уличило комиссию по разработке программы ОМС в притеснении частных клиник
Дагестанское УФАС России направило республиканскому правительству и членам комиссии по разработке территориальной программы ОМС предупреждение о признаках нарушения ФЗ «О защите конкуренции». Сотрудники УФАС обнаружили, что, несмотря на «участие» в системе ОМС региона 165 частных медорганизаций, реальные объемы финансирования получили только четыре клиники.
2 Апреля 2019, 13:24
ВС РФ подтвердил возможность оплаты налога на землю из средств ОМС
29 Марта 2019, 8:56
Кудрин: расходы на здравоохранение за шесть лет сократились на 2,5%
26 Марта 2019, 19:42
МИГ вложила 140 млн рублей в открытие клиник в Великом Новгороде
26 Марта 2019, 19:29
Апелляция признала незаконным исключение челябинского медцентра «Лотос» из системы ОМС
Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд встал на сторону УФАС Челябинской области в споре с комиссией по разработке территориальной программы ОМС, неправомерно отказавшей медицинскому центру «Лотос» в получении объема госзаказа.
26 Марта 2019, 17:41
В Архангельске к 2021 году построят центр семейной медицины
В Архангельске владельцы частной Университетской клиники начали строить центр семейной медицины. Объект, требующий более 160 млн рублей инвестиций, будет работать по ОМС – такое соглашение заключили инвесторы и правительство региона.
25 Марта 2019, 18:59
Платное разделение: нужна ли конкретизация перечня коммерческих медуслуг
25 Марта 2019, 14:50
В Башкирии потратили 3,7 млрд рублей на ВМП в 2018 году
22 Марта 2019, 9:04
Москва выделила 196 млн рублей на протонную терапию в МИБС
19 Марта 2019, 14:23
ВСС: треть нарушений в оказании онкопомощи привели к прогрессированию заболеваний
15 Марта 2019, 8:38
Минздрав включит паллиативную помощь в программу госгарантий на 2019 год
14 Марта 2019, 15:02
Яндекс.Метрика