Президент РФ Владимир Путин 15 декабря утвердил бюджет ФФОМС на 2016 год. Денег в системе обязательного медицинского страхования станет немного больше. О том, как эта прибавка повлияет на доступность и качество оказания медицинской помощи, Vademecum рассказала председатель федерального фонда ОМС Наталья Стадченко.
«Экономически выгодны только положительные результаты лечения»
– До недавнего времени методики расчета стоимости медуслуг не отличались единообразием. Система клинико-статистических групп (КСГ) призвана унифицировать подход к оценке этих затрат. Насколько успешно проходит апробация КСГ?
– Разработка российской модели клинико-статистических групп заболеваний началась в 2012 году, когда в трех регионах специалисты Всемирного банка и российские эксперты провели анализ затрат медицинских организаций на оказание стационарной медпомощи. В ноябре 2013 года появились обновленные версии классификатора и модели оплаты по КСГ. И в 2014 году уже в 43 российских регионах начали применять эту формулу расчетов.
Третья версия обновленной модели КСГ была направлена субъектам РФ в декабре 2014 года. Методика расчета заметно изменилась: были определены допустимые диапазоны и правила применения поправочных коэффициентов, введены критерии определения и правила финансирования случаев сверхкороткого и сверхдлинного пребывания пациента в медучреждении. В результате в обновленной версии были сформированы 258 групп.
Оценка затрат на законченный случай лечения в системе КСГ сейчас ориентируется на среднюю стоимость законченного случая лечения включенного в группу заболевания. На федеральном уровне устанавливаются коэффициент относительной затратоемкости конкретной КСГ и коэффициент дифференциации регионов, на региональном – поправочный коэффициент для группы. Все показатели отражаются в тарифном соглашении.
Система оплаты по КСГ более универсальная и гибкая по сравнению с оплатой по оказанным медуслугам или объемным нормативам – стандартам. Она развязывает руки медикам, расширяет диапазон подходов к лечению, значительно упрощает учет финансовых потоков в системе и облегчает планирование расходов.
– Сколько регионов работают по КСГ сейчас? Как сильно от региона к региону могут разниться тарифы?
– Модель КСГ в 2015 году применялась в 63 субъектах РФ. Сегодня очевидно, что она имеет все перспективы стать единой моделью финансирования медицинской помощи в России. Последовательная реализация единых подходов к формированию нормативов медпомощи и проведение единой тарифной политики позволили значительно снизить дифференциацию при оплате стационарной помощи за счет средств ОМС. В 2014 году только в трех регионах дифференциация составила от 20% до 30%, еще в 12 регионах – от 10% до 20%.
– До перехода на КСГ в тарифных соглашениях можно было проследить стоимость конкретного анализа, процедуры, операции. Как теперь понять, во сколько обходится лечение одного пациента и какую часть в общей оценке пролеченного случая занимают конкретная манипуляция, стоимость препарата и медизделия?
– Через медико-экономические стандарты, оплату каждой конкретной услуги прошли все системы здравоохранения развитых стран. И в результате выбрали оплату законченного случая лечения в нозологических группах. Для нашей страны этот метод наиболее оптимален еще и в силу существенных отличий социально-экономических условий регионов. До перехода на эту модель каждый субъект самостоятельно определял способы оплаты медпомощи – за медицинскую услугу, койко-день, законченный случай лечения на основе региональных стандартов и так далее – и тарифы. С одной стороны, в регионах формировались несопоставимые подходы к оплате медицинской помощи – их нельзя было сравнивать. С другой – наблюдалась существенная дифференциация тарифов даже в сравниваемых категориях. Оплата же по КСГ изначально ориентирована на результат – пролеченный случай не зависит от набора процедур, фактически проведенных больному. Первичным является положительный эффект лечения. Подобный подход лишает медиков мотивации оказывать избыточные медуслуги, делать ненужные пациенту назначения, а отказ от детальной тарификации существенно затрудняет возможности манипуляций и искусственного завышения стоимости лечения. Оплата по КСГ повышает прозрачность системы и качество учета статистической информации, в том числе кодирования хирургических операций в соответствии с номенклатурой медицинских услуг. Она стимулирует увеличение оборота койки без потери качества оказания медпомощи: экономически выгодными становятся только положительные результаты лечения.
– Если модель КСГ так хороша, почему ее не использует Москва?
– Москва не бойкотирует КСГ и постепенно переходит на этот способ оплаты. Просто надо помнить, что в Москве 12,5 млн застрахованных по ОМС. Специфический демографический состав населения, инфраструктурные особенности региона, его миграционная составляющая – все это требует серьезной подготовительной работы при расчетах региональных коэффициентов, на которых основывается финансовая составляющая системы оплаты по КСГ. Москва планирует полный переход на оплату по КСГ к 2017 году.
«Некорректно говорить о дефиците средств ОМС»
– ВМП тоже постепенно переходит на одноканальное финансирование. Каким образом, по каким критериям отбираются виды ВМП, оплачиваемые за счет средств ОМС?
– В 2013 году была проведена детальная проработка этого направления, оценка финансовых возможностей системы ОМС. Вопрос оплаты ВМП за счет средств ОМС по страховым принципам обсуждался на всех площадках. Мы исходили из того, что часть оказываемой за счет средств федерального бюджета ВМП к 2014 году была настолько распространена, что уже проводилась не только в федеральных, но и во многих региональных учреждениях здравоохранения. Эти методы уже стали рутинными, обыденными в ведущих клиниках регионального подчинения.
Поэтому основными критериями отбора стали востребованность медицинской технологии и возможность широкого применения метода. В 2014 году 459 методов ВМП финансировались за счет субвенций ФОМС, переданных в бюджеты территориальных фондов ОМС. Эти методы осуществлялись в 641 медорганизации различных форм собственности – региональных, муниципальных, частных. В категорию рутинных попали стентирование коронарных сосудов, хирургические вмешательства при злокачественных новообразованиях, эндопротезирование суставов конечностей, применение дорогостоящих генно-инженерных биологических препаратов и другое. А с 2015 года ВМП оказывает уже 791 медорганизация, в том числе восемь медучреждений Крыма и четыре – Севастополя. Количество медучреждений, освоивших ВМП, по сравнению с 2014 годом увеличилось на 23%. На текущий год запланировано почти 350,5 тысячи госпитализаций – на 47% больше, чем в 2014 году. Финансовое обеспечение ВМП в базовой программе ОМС также предусмотрено в большем размере: почти 46,5 млрд рублей, что на 58,4% больше, чем в 2014 году (29 млрд рублей). И с 2016 года в базовую программу ОМС дополнительно погружается еще порядка 50 методов ВМП.
– Клиницисты и организаторы здравоохранения часто жалуются на недофинансирование ВМП. По весьма распространенной оценке, средств ОМС во многих случаях на эти цели не хватает. Что это – ошибки ФФОМС при расчете стоимости ВМП или какие-то иные обстоятельства?
– С 2013 года, когда мы перешли на одноканальное финансирование медпомощи по полному тарифу, все территориальные программы ОМС, утверждаемые главами регионов, бездефицитны. То есть региональные подушевые нормативы финансирования программ полностью соответствуют федеральному нормативу. Размер субвенций из бюджета ФФОМС на оплату медпомощи в базовой программе ОМС рассчитывается по утвержденной правительством единой методике исходя из федерального подушевого норматива и численности застрахованных в регионах лиц. Поэтому некорректно говорить о дефиците средств ОМС, как в целом по территориальным программам ОМС, так и в части оплаты ВМП. Каждый случай ВМП обеспечен средствами ОМС в полном объеме, независимо от региона ее оказания.
Когда медики сетуют на недофинансирование ВМП, нужно понимать, что они просто хотят ставить суставы DePuy или Zimmer, а не выпускаемый в Новосибирске отечественный керамический протез отличного качества, со сроком службы более 20 лет, который к тому же вдвое дешевле зарубежных. Врачам за много лет стало привычнее и удобнее работать с иностранными компаниями. И причин этому много. А организаторы здравоохранения на низкий тариф не жалуются: они понимают, что важнее решить проблему 200 тысяч нуждающихся в бесплатном эндопротезировании, нежели помочь половине этого количества пациентов, используя иностранные протезы.
– Чем тогда содержательно и структурно отличаются территориальные программы госгарантий оказания медпомощи от федеральной?
– Программа государственных гарантий устанавливает перечень заболеваний, видов медпомощи и категории граждан, которым она оказывается бесплатно. В программе содержатся нормативы объема помощи и финансовых затрат на единицу этого объема, подушевой норматив финансирования и, что очень важно, целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи. Все эти показатели считаются «федеральными», минимально обязательными для всех регионов. Структурно территориальные программы от федеральной отличаться не должны – это является нарушением законодательства. Территориальные программы при условии выполнения финансовых и объемных «федеральных» нормативов могут содержать дополнительные виды и условия оказания медпомощи, а также ее дополнительные объемы.
– В отрасли все чаще звучат призывы к софинансированию медицинской помощи ее получателями. Ближайшие примеры – апробирование формата «ОМС+» или еще более радикальное предложение НИФИ Минфина ограничить наполнение полиса ОМС для работающих граждан. Как вы относитесь к таким задумкам? Помогут ли подобные «отклонения» от концепции госгарантий снизить нагрузку на бюджет ФФОМС?
– Статью 41 Конституции РФ никто не отменял. А она гарантирует защиту прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, причем медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета или страховых взносов. Эта конституционная норма выполняется. Согласно закону об ОМС бесплатная медпомощь оказывается не только государственными учреждениями, но и частной системой здравоохранения.
Пилотное апробирование программ «ОМС+» началось в пяти регионах. Прямо скажу, интерес со стороны граждан пока небольшой. Это пока в большей степени предмет дискуссий на экспертных площадках. Позиция ФОМС такова: мы считаем, что дополнительное медицинское страхование на добровольной основе не замещает и не сокращает гарантии бесплатного оказания медпомощи. Идеологической базой программы «ОМС+» должно быть создание механизма, мотивирующего граждан к ответственности за свое здоровье, к дальнейшему развитию институтов здорового образа жизни. Различные форматы соплатежей граждан за медицинские услуги, лекарственные препараты во многих странах были внедрены и признаны успешными. Даже символическая доплата за «бесплатный» рецепт дисциплинирует пациента. Рациональное зерно в этой схеме, безусловно, есть. Но даже с учетом этих аргументов мы считаем, что гарантии бесплатного получения всей необходимой медпомощи для граждан должны сохраняться.
«Нам понятно желание регионов обеспечить своих»
– Есть ли актуальная статистика по аккредитации в системе ОМС негосударственных операторов рынка?
– Законодательство предусматривает уведомительный порядок включения медорганизаций любой формы собственности в сферу ОМС, и доля частных операторов в системе постоянно увеличивается. Если в 2012 году из 8 059 участвующих в ОМС медорганизаций частных было 1 029, то в 2015 году – из 8 736 уже 1 919.
Большей частью частные медорганизации оказывают помощь амбулаторно, в основном это стоматологические и отдельные виды диагностических услуг. Но спектр их деятельности постоянно расширяется – в последние два года добавились услуги гемодиализа, ЭКО, ПЭТ/КТ. Есть позитивные примеры участия негосударственных медицинских организаций в обслуживании районов массовой жилой застройки, где мощности государственных поликлиник не хватает на опережающий рост населения. Участие частников в реализации территориальных программ ОМС формирует конкурентную среду для государственных учреждений, что в совокупности служит повышению качества и доступности медицинской помощи.
– В отрасли есть примеры того, как частные медучреждения конфликтуют с региональными властями и ТФОМСами – одним не дают или резко сокращают объемы госзадания, другим через суд приходится добиваться выплат за обслуженных по полисам ОМС пациентов. То есть декларированное равноправие медорганизаций разных форм собственности в системе ОМС натыкается на волюнтаризм отдельных распорядителей. В чем причины таких проявлений?
– Нам понятно желание региональных органов управления здравоохранением в первую очередь обеспечить гарантированный объем финансирования «своих» – государственных больниц и поликлиник. Но поймите, если конфликт между частниками и органами управления здравоохранением начинается уже на этапе подачи заявки, то перспектива успешной работы организации в региональной системе, конечно, не выглядит однозначной. Пик противодействия вхождению частных медицинских организаций в систему ОМС прошел. Частники знают законодательство не хуже государственных управленцев, а за- кон не дает преимуществ государственному сектору. И бонусы, и риски для всех участников системы ОМС одинаковы. Но в любом случае это договорный процесс. Как везде и во всем.
