Накануне застойного отпускного сезона Минздрав окончательно определился с давно анонсированным перечнем отраслевых лидеров и выбрал из подведомственных ему организаций 20 медучреждений, заслуживающих статуса национального центра в своей специальности. Флагманские клиники рейтинговали по мощности научного потенциала, международной активности, способности транслировать результаты исследовательской деятельности в практику и другим фильтрам. Селекция обернулась как минимум одним сюрпризом: монополия столичного РОНЦ им. Н.Н. Блохина, десятилетиями позиционирующегося в качестве ведущего профильного научно-практического медучреждения России, была нарушена – статус национального центра получил петербургский НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова. Соответствующий приказ №415 Минздрав издал 12 июля 2017 года, обновленный устав в институте получили 19 июля. Первое развернутое интервью в новом статусе директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России Алексей Беляев дал Vademecum.
«БЕДА НЕ ТОЛЬКО В НЕХВАТКЕ ОНКОЛОГОВ, НО И В ИХ НИЗКОЙ КОМПЕТЕНТНОСТИ»
– Возглавляемый вами НИИ онкологии и прежде функционировал как научно-практическое учреждение федерального масштаба. Что означает нынешнее присвоение институту национального статуса?
– Это означает, что теперь мы будем не только выполнять госзадание как профильное медучреждение третьего уровня и крупный научный центр, но и должны будем заниматься организацией работы онкологической службы в регионах. То есть у нас будет госзадание по организационно-методической и научно-методической работе. Это написание стандартов, рекомендаций по диагностике и лечению онкологических заболеваний, создание и апробация программ профилактики рака, в том числе исследовательских программ. А поскольку стандарты могут быть привязаны к учреждениям разного уровня, то нам важно будет проработать вопросы оптимизации службы на разных этапах – от приема больного с подозрением на рак до этапа оказания специализированной помощи и реабилитации. Самая острая, на мой взгляд, проблема онкологической службы в регионах – кадровая. Беда не только в нехватке специалистов-онкологов, но и в их низкой компетентности. Врачи подтверждают квалификацию формально и серьезно отстают от международных стандартов. В конечном итоге пациенты не имеют доступа к современной онкологической помощи. Наш центр может и должен выступать учреждением высшего уровня по переподготовке и подготовке кадров. Мы будем использовать телекоммуникационные технологии для консультирования коллег в регионах, чтобы помочь с постановкой диагнозов и определением алгоритмов лечения. Мастер-классы и семинары – еще одна удачная форма подготовки специалистов, и мы ее уже используем.
Мы этим, в общем-то, и занимались, другое дело, что таких задач не было в уставе института. Минздрав нас еще в 1996 году озадачил ответственностью за создание популяционного ракового регистра в СЗФО, мы трактовали эту задачу как организационно-методическую и работали с онкологической службой регионов. Конечно, в институте будет продолжена научная работа, прежде всего фундаментальные исследования в онкологии, а также прикладные исследования в клиниках института с соответствующим госзаданием. Практически все научные разработки нашего института и сегодня подтянуты к практической онкологии, транслируются из чистой науки к пациенту. Например, даже молекулярная генетика, которая до сих пор во многих странах, в том числе и в России, остается дисциплиной скорее теоретической, в нашем центре уже давно используется в клинической практике. Результаты исследований позволяют оценивать эффективность химиопрепаратов и другой терапии при онкологических заболеваниях, по результатам анализов строятся прогнозы течения заболевания. Можно в лаборатории вырастить опухоль от конкретного пациента и оценить эффективность разных вариантов лечения, в том числе иммунных препаратов и индивидуальной вакцины. То есть результаты деятельности лаборатории доведены до постели онкологического больного. Это не может быть реализовано в чисто научном учреждении – там нет коек. С другой стороны, очень сложно внедрить научные разработки в клинику даже крупного онкологического центра или диспансера, если в нем отсутствуют научные лаборатории и свои разработки.
– А ведение скрининговых программ будет входить в вашу зону ответственности?
– Конечно. Скрининг – часть нашей организационно-методической работы. У нас в России большая проблема с созданием и совершенствованием популяционного ракового регистра. Регистр создан в минимальном виде для статистических данных о смертности и заболеваемости, но мы по нему не можем отследить даже продолжительность жизни наших пациентов. А как оценить качество лечения, если мы не знаем, сколько пациенты живут после лечения? Также в регистр должны быть заложены протоколы и стандарты обследования и лечения, качества жизни и реабилитации. Этими вопросами мы давно занимаемся, но как бы на общественных началах, просто потому, что больше некому. А теперь разработка программ профилактики и исследовательских популяционных проектов по скринингу – наше прямое, в числе прочих, предназначение. Есть статистический справочник, который издает МНИОИ им. П.А. Герцена, куда стекается вся отчетность по заболеваемости и смертности, но и это не полноценный федеральный регистр, чтобы этот проект выполнял свое предназначение, его нужно развивать. Очень продвинуты в этом отношении Скандинавские страны. Мы знакомились с работой их раковых регистров, там собрана вся информация по диагностике, лечению, в регистре у них находятся и программы скрининга, и данные о реабилитации больных. Можно оценить выживаемость онкологических пациентов, всегда можно проверить качество выполнения стандартов и процедур. Например, в одном из медицинских центров Норвегии была высокая частота рецидивов опухолей после операций при колоректальном раке – это стало понятно благодаря раковому регистру. И благодаря ему же с проблемой разобрались, результаты лечения улучшили. Но эти сведения можно отследить, когда данные собираются в едином формате. Иначе как сравнить? То есть единый протокол, единые названия операций, единый перечень лечебных манипуляций. – Для полноценной работы в этом направле- нии вам нужно будет собирать новую команду, создавать профильные отделы в центре? – В том-то и дело, что у нас сейчас нет такого отдельного подразделения. Едем мы, например, в регион – проводить акцию по ранней диагностике рака молочной железы, собираем команду. Нужны два маммолога, специалисты по лучевой диагностике и УЗИ, лекторы для теоретических занятий. Но все это на общественных началах, в функциональных обязанностях и зарплатах сотрудников это не отражено. Оформляем этим специалистам командировку. Теперь после внесения изменений в устав и появления дополнительного функционала нужно будет создавать такую структуру. На основании обновленного перечня функциональных обязанностей мы должны получить соответствующие государственные задания. Даже не так важно, сколько это будет по деньгам, важен факт – у нас эта функция есть, она внесена в устав, можно будет поручать сотрудникам эту работу и спрашивать с них за этот вид деятельности.
«ДУМАЮ, БЕЗ ПРИВЛЕЧЕНИЯ ГРАНТОВ МЫ НЕ ОБОЙДЕМСЯ»
– Если расширяется функционал, то логично и увеличение финансирования.
– Когда мы говорим о государственном задании, мы это и имеем в виду: у нас есть такие функциональные обязанности, которые должны конкретизироваться, и по каждой позиции – появиться финансирование. Это будет и зарплата, и другие статьи расходов. Надеюсь, что какие-то финансовые средства скоро появятся, обещают уже с 2018 года. В науке нам учредитель говорит: «Ищите гранты». Это основной источник. Думаю, что и здесь мы без привлечения внебюджетных средств не обойдемся. Например, программу скрининга можно позиционировать как исследовательский проект, и под него искать финансирование.
– Разработку рекомендаций, стандартов или скрининговых программ вы намерены сначала «пилотировать» в своем федеральном округе, а в случае успеха – распространять на другие территории?
– Северо-Западный округ – большой, а пилотный проект не может целиком охватить даже один субъект. Чтобы вы понимали, сейчас мы планируем пилотный проект по скринингу рака шейки матки, и мы будем его апробировать только в одном районе Калининграда. То же самое мы хотим сделать по раку молочной железы в Мурманской области – в наиболее удобном районе, где есть вся инфраструктура, другие силы и средства, чтобы отработать нюансы программы. Есть большой риск, что где-то что-то не сработает, а в нашей программе не должно быть осечек. Поэтому не важно, будем ли мы работать только в СЗФО или других округах, поскольку мы все равно не сможем распространить новацию сразу на весь регион. Мы поработаем, посчитаем, сделаем базу данных наблюдаемых клиентов и только потом сможем расширять программы. Когда мы приходим в регион и говорим, что хотим запустить какой-то проект, нас резонно спрашивают: сколько это стоит, какими силами? Но мы не можем сразу ответить, нам нужно создать пилотный проект, затем посчитать. Что-то, возможно, будет оплачиваться из средств ОМС, по диспансеризации, а на что-то нужно привлекать внебюджетные финансы.
– Названные вами программы – ваши первые проекты?
– Да. Мы еще пытаемся организовать в Московском районе Санкт-Петербурга проект по скринингу рака шейки матки, но по ряду причин его старт откладывается. Надеюсь, статус национального центра поможет нам в преодолении препятствий при внедрении пилотных проектов.
– А кто будет контролировать качество исследований при скрининговых проектах? Ваш центр может быть референтным?
– Мы так себя и видим, у нас как раз будут центры, «заточенные» по соответствующим направлениям. Мы возлагаем большие надежды на работу профессиональных ассоциаций – онкологов, радиологов, лучевых диагностов. Но, к сожалению, реалии таковы, что наши ассоциации сейчас работают плохо. Я сам возглавляю Ассоциацию онкологов Северо-Запада, и вижу, как нам далеко до совершенства. И в ситуации, которая сейчас сложилась, когда в регионах мало компетенций, нужно перенести нагрузку на референтные центры, которые смогут объединять единомышленников по своей специальности – при отработке стандартов, отслеживанию качества исследований, помощи в консультациях, внедрению телекоммуникационных технологий, проведению мастер-классов, семинаров. Недавно был круглый стол у Ольги Юрьевны Голодец [10 июля вице-премьер провела заседание Совета при Правительстве РФ по вопросам попечительства в социальной сфере, в частности по теме медпомощи онкологическим больным. – Vademecum], на котором очень детально обсуждали важность создания референтных центров в медицинских учреждениях третьего уровня. Именно им сейчас предстоит поддерживать уровень квалификации специалистов в регионах. И такие центры по онкологическому профилю должны сосредотачиваться в нашем институте.
– Новый статус как минимум уравнивает вас с РОНЦем?
– Мне сложно сравнивать. РОНЦ – очень крупное, авторитетное учреждение, известное своими достижениями и специалистами в стране и за рубежом. Но что касается организационно-методической и научно-методической работы, статусы наших учреждений будут равны. Работы очень много, она ответственная. От активности в организационно-методической работе, от форм ее проведения в регионах во многом и будет зависеть фактический статус. Работа по организации онкологической службы в регионах будет определяющей мерой.
– По вашему мнению, сегодня передовой опыт не масштабируется, не распространяется повсеместно?
– Имеется большой разрыв в организации онкологической помощи и доступе онкологическим больных к современным лечебно-диагностическим технологиям в регионах. Основное предназначение национальных центров – преодолеть этот разрыв, помочь создать максимальные условия для лечения онкологических пациентов в регионах. С другой стороны, два-три центра для России – это очень мало, надо подтягивать к этой работе все федеральные профильные учреждения, крупные онкологические диспансеры и онкоцентры.
≪РАБОТАТЬ С ОМС СЕЙЧАС ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛО≫
– Если говорить о госзадании на оказание медицинской помощи, то увеличится ли его объем в связи с изменением статуса центра?
– Это не имеет отношения к статусу онкологического центра. Госзадание на оказание медицинской помощи не увеличится. К слову, Минздрав нас не обделяет – у нас очень большой объем высокотехнологической помощи на год. С 2014 года госзаказ постоянно растет, и мы с этим справляемся. У нас в центре 405 коек в стационаре, и за последние семь лет мы в три раза – с 4 600 до 15 тысяч человек – увеличили число пролеченных на стационарной койке пациентов, сделав это за счет оборота больных. Мы госпитализируем больных тогда, когда они уже полностью обследованы, на следующий день лечебная технология – операция, лучевая терапия, химиотерапия, и, как только позволяет состояние больного, мы его отпускаем, чтобы тут же поступил следующий пациент, ожидающий своей очереди. Мы стараемся, чтобы очередь на госпитализацию не превышала двух недель. У нас очень большой поток онкологических пациентов через стационар, но мы очень ограничены в площадях. И преимущественно это больные по госзаданию на высокотехнологичное лечение. Порой больных числится больше, чем коек, большой дефицит помещений, преимущественно четырехместные палаты. Поэтому сейчас мы озадачены тем, чтобы попасть в федеральную программу по строительству и реконструкции. Мы нуждаемся в новом корпусе – это нас сейчас сильно сдерживает в развитии.
– Когда вы получите решение по заявке на участие в программе?
– Документы до сегодняшнего дня находились в Минэкономразвития, на следующий этап рассмотрения должны попасть в августе.
– Какие мощности вы планируете разместить в новом корпусе?
– Корпус будет госпитальный, там разместится отделение трансплантации костного мозга, которое мы создали в 2016 году, – организовали пять стерильных блоков, но его надо увеличить и дооснастить. По трансплантации костного мозга потребность в России удовлетворяется процентов на 10–15% в сравнении с европейскими странами. Это касается, прежде всего, гематологических заболеваний, в том числе у детей. За последние четыре года мы увеличили количество трансплантаций в 30 раз: если раньше делали всего пять трансплантаций костного мозга в год, в этом году их будет 150. Это высокозатратная технология, но все понимают, что нам это направление нужно развивать. В новом корпусе мы планируем один этаж выделить для трансплантации костного мозга, один – под современные операционные, еще один – на реанимацию, а еще один – для современного диагностического оборудования.
– В какую сумму вы оцениваете реализацию этого проекта?
– Это восьмиэтажное здание, на его строительство потребуется около 4 млрд рублей. Вторым этапом у нас запланированы реконструкция и строительство радиологического корпуса. Там обязательно нужно делать отделение открытых источников, в Петербурге его нет. При лечении ряда онкологических заболеваний, например, при раке щитовидной железы, радиоактивные препараты принимают внутрь. Такие пациенты требуют особого размещения, и высокие требования предъявляются к отходам жизнедеятельности этих больных из-за радиационной опасности. Естественно, для таких пациентов нужны специальные отдельные палаты, особая канализация, и мы хотим сделать отделение хотя бы на 10 коек – это закроет потребность Петербурга и Ленинградской области в полной мере. Сейчас мы своих больных посылаем либо в Обнинск, либо в Минск, либо в Архангельск. В радиологии мы планируем заменить устаревшее оборудование. На третьем этапе мы хотим построить отдельный детский корпус. Изначально мы думали разместить его в новом корпусе на первом этаже, но нам объяснили, что, по современным СНиПам, детское отделение должно быть обособленным. Еще одна сложная проблема – отсутствие в нашем учреждении пансионата для амбулаторных больных и обучающихся специалистов. К нам едут со всех уголков страны, а сразу, с колес, мы не можем госпитализировать пациентов, им и их родственникам приходится жить в гостинице, пока они обследуются у нас, то же самое – с больными, которым необходима реабилитация. Где этим людям находиться? Многопрофильным учреждениям нашего класса непременно нужен пансионат, где пациент может получать помощь амбулаторно. Это позволят еще больше загрузить все технологии нашего центра и повысить доступность населения ко всем нашим высоким технологиям диагностики и лечения. Мы нашли инвестора для пансионата. Они готовы рядом с нашим институтом строить пансионат, а на первых двух этажах на правах аренды мы готовы открыть отделения реабилитации и паллиативной помощи для онкобольных.
– Остается вопрос цены на эти услуги.
– Естественно, это будет коммерческая услуга. Но цены должны быть очень доступными, проживание в номере – в пределах тысячи рублей. Этот пансионат с центром реабилитации и паллиативной помощи будет востребован еще тремя, расположенными рядом с нами, онкологическими учреждениями: центром рентгенорадиологии и хирургии [Российский научный центр радиологии и хирургических технологий. – Vademecum], научно-практическим центром специализированной помощи, в котором 530 коек [Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи. – Vademecum], к ним тоже едут из других регионов, а также частным медицинским онкологическим центром [МИБС Аркадия Столпнера. – Vademecum], где тоже озабочены тем, куда бы разместить пациентов. Плюс у нас сейчас большой поток обучающихся специалистов.
– И на каком этапе сейчас этот проект?
– Решение вопроса некоторое время стопорилось из-за планов строительства на этом месте здания другого предназначения. Планировалось, что проект будет сделан в этом году, потом возникла задержка на полгода, но сейчас вопрос решен. Кроме этого, мы пользуемся правом арендовать помещения: в 2013 году открыли клинико-диагностический центр в городе, и это подразделение оказалось очень востребованным для диагностики и лечения амбулаторных онкобольных. Сейчас пытаемся взять в аренду часть поликлиники в другом конце Санкт-Петербурга. Решаем вопрос с арендой в Калининграде, хотим открыть там филиал Национального центра онкологии им. Н.Н. Петрова. Мы работаем над тем, чтобы в нашем уставе появилось положение, дающее право открывать филиалы в других городах.
– То есть Калининград станет первой иногородней площадкой вашего центра?
– Да. Прежде всего, мы хотим разместить там своих специалистов, задействованных в проекте по скринингу рака шейки матки. В перспективе я думаю создать на этой базе центр ранней диагностики рака. Мы сможем диагностические возможности нашего онкоцентра принести в Калининград, который сейчас очень в них нуждается. В Санкт-Петербурге тоже создадим центр диагностики рака.
– Вновь создаваемые вами центры будут работать в системе ОМС или станут коммерческими подразделениями?
– Я думаю, что на первом этапе это будет коммерческая сеть, потому что работать с ОМС в силу разных причин сейчас очень тяжело. В перспективе, надеюсь, мы сможем оказывать там услуги по ОМС.
