Одна из крупнейших итальянских госпитальных сетей Policlinico di Monza решилась на приключение в России – объявила о строительстве в Брянской области центра сердечно‑сосудистой хирургии. Итальянцы намереваются вложить в проект 1,5 млрд рублей и в обозримом будущем полностью обеспечить потребности региона в высокотехнологичной кардиохирургической помощи, оказывая услуги по ОМС. Выбранную Policlinico di Monza схему нова­торской не назовешь, в ряде регионов страны частники по схожей модели уже работают. Результативность очень разная: шанс встроиться в систему госзаказа сильно зависит не столько от медицинских мощностей и компетенций операторов, сколько от умения найти общий язык с региональными властями. Но ни этот субъективный фактор, ни конкуренция с обширной сетью профильных федеральных центров, судя по всему, предпринимателей не пугает: начиная с 2012 года частные инвесторы предложили кардиохирургии 4,7 млрд рублей.

ГОЛ НА ВЫДУМКИ

В администрацию Брянской области в конце мар­та поступило инвестиционное предложение от со­владельца и президента итальянской госпиталь­ной сети Policlinico di Monza Микеланджело де Сальво, заявившего о готовности построить в сто­лице региона кардиохирургический центр. Как сообщил Vademecum депутат Брянской областной думы Михаил Иванов, предварительное соглашение об инвестпроекте стоимостью в 1,5 млрд рублей уже подписано с итальянской стороны, теперь все ждут визы от губернатора Александра Богомаза.

Группа Policlinico di Monza – шестая по величине госпитальная сеть в Италии, компании принад­лежат девять частных больниц, принимающих порядка 35 тысяч пациентов в год. В 2014 году вы­ручка Policlinico di Monza составила 245 млн евро. Проект в Брянске – не первый «выход» Policlinico di Monza за рубеж: в конце 2012 года компа­ния, потратив 40 млн евро, построила кардио­логическую клинику в Бухаресте. Сейчас этот семиэтажный медцентр, помимо сердечно-сосу­дистых вмешательств и кардиологии, занимается общей и нейрохирургией, ортопедией, генерируя выручку порядка 9,5 млн евро в год.

Как свидетельствует брянский депутат Иванов, на май запланирован выбор площадки под возве­дение здания клиники. Инвестор выкупит землю в собственность и построит медцентр «под ключ». На первом этапе эксплуатации итальянские специалисты будут лечить сами, попутно обучая местных врачей, которые непременно прой­дут стажировку в Италии. Проект предполагает проведение кардиохирургических операций для взрослых, текущая потребность Брянской области в такого рода вмешательствах составляет около 700 операций в год. Итальянцы готовы встраи­ваться в систему ОМС, действующие профильные тарифы их полностью устраивают. Чрезмерного профита от реализации проекта, уверяет Иванов, итальянцы не ждут: прибыль от деятельности клиники де Сальво, чья семья владеет на родине футбольным клубом «Новара», пообещал вклады­вать в развитие детского футбола в Брянске.

Вклад по-итальянски примечателен еще и тем, что интерес медицинских предпринимателей к отечественной кардиохирургии невысок – доро­гостоящая высокотехнологичная помощь пода­вляющему большинству пациентов не по карма­ну, а профильные объемы по ОМС выделяются несущественные. По оценке Vademecum, сейчас в стране действуют три частных сердечно-сосудистых центра и не более 10 специализированных отде­лений в крупных многопрофильных клиниках (подробнее – в материале «Инфанты миокарда», Vademecum #9 (76) от 23 марта 2015 года). Прежде ита­льянцев в сегмент решились заглянуть поставщик медоборудования «Современные медицинские технологии» (СМТ), завершающий сейчас строи­тельство «Клиники сердца» в Самаре стоимостью 3 млрд рублей, и белгородская компания, по слу­чайному совпадению именующаяся «Клиникой сердца» и намеренная за 200 млн рублей орга­низовать на базе Старооскольской ГБ №1 центр сердечно-сосудистой хирургии. И эти инвесторы, конечно же, рассчитывают на внушительный госзаказ. Однако как раз тут их и поджидают проблемы.

Распределение госзадания частникам – мате­рия тонкая. Например, включившийся в систе­му ОМС профильный нижегородский центр «КорАлл» получает плановые объемы, но лишь по диагностической процедуре – селективной коронарографии. «Мы выявляем тех, кому нужна операция, но само вмешательство, как пра­вило, уже не проводим, у ОМС на это средств не хватает, и пациент уходит в госцентр», – гово­рил в интервью Vademecum генеральный директор ни­жегородского центра кардиохирургии «КорАлл» Юрий Учанин. В структуре выручки «КорАлла» за 2014 год средства системы ОМС составили 27,8%, или 12,853 млн рублей. При этом, как сказано в отчете клиники, себестоимость услуг, оказанных по ОМС, составила 12,29 млн рублей. Справедливости ради надо заметить, что тариф ОМС прибыли не предполагает. Тарификация ВМП в Нижегородской области тоже не особен­но интересна частникам: страховое покрытие стандартного аортокоронарного шунтирования – 78 тысяч рублей, а средняя коммерческая стои­мость такого вмешательства – от 200 тысяч.

Омская многопрофильная клиника «Евромед», где в 2013 году открылось рентгенхирургическое отделение, на 2015 год получила вполне солид­ный плановый объем – 750 коронарографий и 200 стентирований. Стентирование по ОМС, а также реабилитация кардиологических пациен­тов проводятся в клинике и санатории ГК «Мед­си». Соответствующее соглашение группа подпи­сала с фондом ОМС Московской области.

Челябинскому Центру хирургии сердца тоже не приходится выполнять госзадания по ВМП, поэтому пришлось диверсифицировать практику. «Раньше мы не занимались кардиологией в ши­роком смысле, только вели контроль за проопе­рированными нами больными, – рассказывает гендиректор центра Михаил Малышев. – Но ко­личество коммерческих операций невелико, и в условиях кризиса их больше не становится, а госзаказ на кардиохирургию нам никто никогда не даст, поэтому пришлось открывать амбулатор­ный прием, который, по сути, помогает клинике выживать».

«ОНЕГИН» ДОБРЫЙ

Наиболее драматично выглядит опыт погруже­ния в ОМС петербургской «КардиоКлиники». Частный медцентр, начиная с 2011 года добиваю­щийся госзадания на экстренную помощь паци­ентам с острым коронарным синдромом, заказов от ТФОМС сначала не получал вовсе, а потом – в десятки раз меньше заявки. Однако был вынуж­ден принимать и лечить профильных пациентов бесплатно, в том числе доставляемых в клинику в экстренном порядке, по «скорой». В 2015 году «КардиоКлиника» начала судебную тяжбу со страховой компанией «РОСНО», кото­рая отказалась оплатить счета по двум случаям экстренного лечения острого коронарного син­дрома на общую сумму 319 тысяч рублей. Первая инстанция удовлетворила иск частично – лишь по одному случаю, но клиника подала апелляцию. На фоне этого разбирательства медцентру уда­лось получить на 2015 год госзадание – на шесть случаев аортокоронарного шунтирования. «Мы рассчитали, что в среднем у нас появляется 17– 20 таких пациентов в месяц. Поэтому мы просили в заявках на год о выделении 200 случаев. Полу­ченные шесть заказов мы отработали в I квартале, но пересмотреть объемы в дальнейшем нам так и не удалось», – говорит генеральный директор «КардиоКлиники» Надежда Алексеева.

Тем не менее пациенты, нуждающиеся в экстрен­ном лечении, в «КардиоКлинику» продолжали поступать, и Алексеевой приходилось выставлять счета в ТФОМС и пытаться взыскивать затрачен­ные средства. По ее словам, за последние три года в клинике экстренную помощь на бесплатной ос­нове получили 60 пациентов, порядка 12 случаев ТФОМСом до сих пор не оплачены. Если сред­няя стоимость стентирования по региональным страховым тарифам составляет 200 тысяч рублей, то дыра в бюджете предприятия получается весьма глубокой – 2,4 млн рублей.

Тяжбы предпринимателей с фондом ОМС продолжались, что не помешало им в 2016 году получить очередной госзаказ – уже на 12 случа­ев. Однако ТФОМС Санкт-Петербурга решил ввести дополнительные условия для строптиво­го контрагента. «В документах терфонда было прописано, что счета «КардиоКлиники» нужно оплачивать только после проведения экспертизы качества и медико-экономической экспертизы. К остальным участникам системы ОМС в городе такие требования не предъявлялись», – говорит Надежда Алексеева. Расценив это условие как дискриминацию, клиника обратилась в ФАС, ко­торая возбудила дело против ТФОМС, комиссии по формированию территориальной программы ОМС и правительства Санкт-Петербурга. Анти­монопольная служба 31 марта вынесла предупре­ждение комиссии с требованием до конца апреля отменить или изменить дискриминирующий пункт, а также не допускать подобных ситуаций впредь.

Но главный вопрос – выделения достаточных объемов – участие ФАС, конечно, не решит. Да и ТФОМС, судя по всему, не собирается сдаваться без боя: интересы терфонда в тяж­бе представляет адвокатское бюро «Онегин», много лет специализирующееся на медицин­ских спорах. Помимо участия в разбиратель­стве своих клиентов с ФАС, юристы «Онегина» от имени бюро отправили жалобу на «Кар­диоКлинику» в Генпрокуратуру. «Клиника, осуществляющая деятельность в системе ОМС, фактически отказалась оказывать в рамках территориальной программы ОМС и в порядке, установленном Минздравом, специализиро­ванную медицинскую помощь застрахован­ным лицам с острым коронарным синдромом, госпитализируемым бригадами скорой меди­цинской помощи», – объясняет суть жалобы управляющий партнер адвокатского бюро «Онегин» Ольга Зиновьева.

Клиника, парирует Надежда Алексеева, даже не включена в список сосудистых центров и отде­лений, в которые маршрутизируются экстренные пациенты: «Таких центров достаточно, какой смысл везти их к нам, если у нас даже объемов на их лечение нет? Очевидно, что, в соответствии с законом, у нас нет обязанности участвовать в маршрутизации. Нам было бы достаточно хотя бы тех случаев, которые возникают в ходе нашей практики и при самостоятельном обращении пациентов».

Коллизия не разрешена и, судя по всему, разре­шится не скоро: Санкт-Петербургский ТФОМС сообщил Vademecum, что готовится обжаловать решение ФАС в арбитраже.

КРОВНЫХ ПОТОК

Накапливающаяся в отрасли практика подтал­кивает к довольно печальному выводу: распреде­ление госзаданий пока регулируется не внятным законом, а сложносочиненной системой взаимо­отношений участников рынка и распорядителей бюджетов. Свежий пример – уже упоминавшийся инвестпроект по строительству «Клиники сердца» в Самаре. Известный в регионе предприниматель, владелец и директор компании «СМТ» Сергей Шатило пообещал вложить в клинику площадью 25 тысяч кв. м 3 млрд рублей. Губернатор Самар­ской области Николай Меркушкин идею под­держал. Проект позиционировался как государ­ственно-частное партнерство (ГЧП), но по факту реализовывался в соответствии с региональным инвестиционным законодательством. Основной документ, определяющий взаимодействие регио­нальных властей и инвестора, – инвестиционный меморандум – был подписан в январе 2014 года. В июле того же года торжественно стартовало строительство нового кардиоцентра на арендо­ванной части территории действующего ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологи­ческий диспансер» (СОККД).

Как пояснил Vademecum руководитель проекта и совла­делец «Клиники сердца» Яков Трахт, срок оку­паемости медцентра – 11 лет, в течение которых медучреждению будет гарантирован госзаказ на медпомощь. Раскрыть суммы, которые будут направляться клинике из фонда ОМС, в СМТ отказались, сославшись на коммерческую тайну. «Каждый год суммы будут уточняться, – сообщил Трахт. – Однако совместная цель государства и «Клиники сердца» – за время работы выйти на тот объем ВМП, который нужен Самарской области. Это около 11,5 тысячи кардиохирургиче­ских операций в год. На данный момент в СОК­КД проводится 2,5 тысячи таких операций».

Если стоимость одного кардиохирургического вмешательства составляет в среднем около 200 ты­сяч рублей, то на проектной мощности в 11,5 ты­сячи операций клиника сможет зарабатывать не менее 2,3 млрд рублей ежегодно.

Пока основной объем сердечно-сосудистой хирургии в области выполняет СОККД, который будет работать в связке с «Клиникой сердца». «Мы занимаем ведущие позиции по оказанию ВМП в области, но по сравнению с другими регионами наши показатели теряются, – говорит главный врач СОККД Сергей Хохлунов. – Здание диспансера старое и не предназначено для кар­диохирургии. Были попытки увеличить площади за счет бюджета, но в связи с кризисными ситуа­циями в стране эти проекты приостанавливались. А развиваться все равно надо. Новый центр будет взаимодействовать с диспансером, отдельно рабо­тать они и не смогут. Туда в итоге уйдет «большая» кардиохирургия, значительный объем рентген­хирургии, реанимация. Мы же сможем привести площади диспансера в соответствие со СНиП и будем заниматься выявлением кардиологиче­ских пациентов с помощью диспансеризации, амбулаторного звена, увеличим охват по области».

В уверения инвесторов из СМТ в том, что по прошествии 11 лет клиника будет участвовать в программе госгарантий «на общих основани­ях», трезвые наблюдатели не верят. По мнению Михаила Малышева из челябинского Центра хирургии сердца, сложившаяся в Самарской области ситуация не имеет никакого отношения к конкуренции между организациями здраво­охранения в системе реальной страховой меди­цины. «Внешне это выглядит так, будто бизнес выручил областное здравоохранение. Но на са­мом деле это фальшь бизнеса и власти. У нас в регионе была похожая ситуация. Никто не мог работать с ТФОМСом из-за низких тарифов, кроме единственной клиники, потому что для нее были созданы все условия выгодной работы по ОМС, причем на основаниях, не выглядевших незаконными».

Похожую схему используют и упомянутые выше инвесторы в Белгороде. В феврале 2016 года компания «Клиника сердца», со­владельцем которой является директор бел­городской Клиники амбулаторной хирургии Светлана Коваленко, подписала соглашение о «муниципально-частном партнерстве» с ад­министрацией Старого Оскола об открытии в местной горбольнице центра сердечно-сосу­дистой хирургии. Правда, как уверяют авторы проекта, выбранные под его реализацию пло­щади сейчас никем не используются. И вооб­ще, в белгородской «Клинике сердца» рассчи­тывают на поток коммерческих пациентов, а по ОМС планируют работать фрагментарно.