В октябре вологодское ООО «Бодрость» подписало рамочное соглашение с руководством региона о реализации инвестиционного проекта по созданию на базе областной клинической больницы полностью обновленного отделения гемодиализа на 24 места. Однако курируемый губернатором проект стоимостью до 100 млн рублей созревал и продвигался непросто: заявленные первоначально сроки выполнения работ уже провалены. Иногородние же конкуренты пока не могут претендовать на весомую долю вологодского рынка дорогостоящих медицинских услуг, оплачиваемых по ОМС.
ЗАРЯДКА «БОДРОСТИ»
Планы по привлечению частных инвесторов к модернизации парка гемодиализных аппаратов областное правительство впервые озвучило в апреле 2013 года. Острота проблемы не вызвала ни у кого сомнения. Процедуру гемодиализа в Вологодской области получают 185 пациентов, ежегодно выявляются 40–45 больных, однако на лечение поступают 20–25 из них. Работающие в регионе устройства для заместительной почечной терапии (ЗПТ) свой ресурс выработали, да и техника сконцентрирована всего в двух городах – Вологде, где ЗПТ получают 100 пациентов, и в Череповце, обслуживающем 85 остальных больных. Есть планы создания гемодиализного центра в дальнем углу области – Великом Устюге, но сроки его запуска неоднократно переносились.
Пациенты нефрологического профиля со всей области, навсегда привязанные к процедурам на аппаратах гемодиализа, вынуждены ездить в Вологду или, что случается чаще, перебираются жить в региональный центр, преимущественно на съемные квартиры. Но и здесь им приходится записываться в очередь на процедуру: техники не хватает, износ гемодиализных аппаратов составляет 40% в Череповце и 90% в Вологде. До трети пациентов вообще не получают необходимой медицинской помощи.
Вологодская область в последние годы оказалась в финансовой яме из-за кризиса, затронувшего обе важнейшие для ее экономики отрасли – металлургическую и лесную. С конца 2012 года новый губернатор Олег Кувшинников предпринимал попытки уменьшить государственный долг области, но сокращение доходов казны работало против этих попыток. Урезание расходной части бюджета затронет в 2014 году и социальную сферу.
≪В бюджете нет денег на обновление аппаратуры и проведение крупных стомиллионных ремонтов, – объясняет исполняющий обязанности начальника Департамента здравоохранения Вологодской области Михаил Дуганов. – А на оплату услуг в системе ОМС у нас достаточно приличное финансирование. Дважды в год фонд ОМС уточнял свой бюджет по медикаментам за счет дополнительных федеральных денег, да и план по нашим собственным доходам выполняется на 100%. Плюс к тому мы получили за год около 400 млн рублей из федеральных структур. Ситуация в фонде спокойная, и есть внутренние резервы. Мы пошли на то, чтобы финансировать гемодиализ через частную структуру в системе ОМС, а сама эта структура, будучи незамкнутой на бюджетных ограничениях, легко покроет пробелы: возьмет кредиты, закупит оборудование, сделает ремонт, а потом постепенно, за счет тарифа ОМС, отобьет деньги. Мы установили тариф – дальше крутитесь, ищите варианты, чтобы экономить. Но изначально поставлено условие, чтобы аппаратура была мирового уровня и качество услуг не снижалось≫.
Кандидатом на роль партнера областная власть видела компанию ≪Бодрость≫, в чьем ведении находится санаторий на 180 мест, расположенный в черте Вологды. Компания ≪Бодрость≫, по данным СПАРК-Интерфакс, зарегистрирована в Вологде в декабре 1993 года, основной владелец – Алексей Попов. Чистая прибыль компании в 2012 году составила 284 тысячи рублей, выручка – 81,3 млн рублей. Она первой, еще в 2006 году, пришла в систему ОМС и, начав с 10 пациенто-мест в дневном стационаре, довела их число до 80. Владельцы и менеджеры компании понимали, что работа с ТФОМС обеспечит санаторий госзаказом и сгладит сезонный характер работы, обеспечив некоторую стабильность. С 2011 года ≪Бодрость≫ оказывает первичную помощь 9,5 тысячи (при населении Вологды 306 тысяч) пациентов по программе госгарантий.
В числе прочих уживающихся с тарифами ОМС частников стоит упомянуть медицинские центры ООО ≪Медведь≫ в Великом Устюге и ≪Медэксперт≫ в Череповце (специализируется на МРТ). Но именно на ≪Бодрость≫ приходится самый большой объем медицинской помощи, оказываемой за счет средств ОМС.
≪Гемодиализом решил заняться наш учредитель, врач по образованию. Хотя у него много других видов деятельности, медицина греет ему душу, – говорит генеральный директор ≪Бодрости≫ Людмила Маштакова. – Я, если честно, была против, потому что здание не наше, расположено довольно далеко, это совершенно новый для нас вид деятельности, а проект сопряжен со строительством. Но мы уже восьмой год работаем в ОМС и как-то приспособились. Возможно, в связи с тем, что ситуация с бюджетом в области нехорошая, что мы свои, что налоги и кредиты платим, волевым решением выбрали нас. 10 октября у нас подписано соглашение с губернатором, утвержден план-график выполнения работ. Наш проект был признан приоритетным для правительства области. Губернатор взял его под личный контроль. Но чтобы получить этот проект, я потратила год≫.
Первоначально ≪Бодрость≫ и департамент обсуждали вариант концессии. Однако этот формат оказался юридически невозможным: здание, в котором до недавних дней работали старые аппараты, а после переоборудования разместится диализный центр, является пристройкой к соседнему, связано с ним коммуникациями, общими подвалами. И они находятся в комплексе построек ОКБ. Поэтому областная власть обошлась без аукциона. А из пяти фирм, которые претендовали на развитие в регионе гемодиализа, в том числе московской, связанной с компанией GAMBRO, была выбрана своя, местная.
≪Для услуги в ОМС никакого конкурса не требуется, – говорит Михаил Дуганов. – Мы комиссионно определяем, кто будет эту услугу оказывать, и нужно только одно условие: чтобы эта компания состояла в реестре учреждений, которые работают в системе ОМС на территории области. Почему именно эта компания? Потому что она все-таки местная: местные налоги, местная территория, управляемость получше, там знают нас, и мы их знаем, а это очень важно. Это наш давнишний партнер, лицензия по нефрологии у нее уже была. Она переведет к себе персонал нефрологического отделения: сотрудники останутся на том же месте, где они работают сейчас (внутри областной больницы), но под новой вывеской≫.
Формат концессии предполагают апробировать в Великом Устюге, и уже тут состоится аукцион, наиболее вероятным победителем которого называют российскую ≪дочку≫ Fresenius либо тесно связанную с ней компанию. Концессионная схема выглядит так: гемодиализом по-прежнему будет заниматься ЦРБ, которая возьмет аппараты в аренду с правом последующего выкупа по остаточной стоимости.
По словам Михаила Дуганова, соглашение может быть подписано в декабре нынешнего года или в I квартале следующего. ≪Бодрость≫, к слову, также, вероятнее всего, приобретет аппараты Fresenius, техника того же производителя установлена в Череповце – в медсанчасти ≪Северстали≫ (подробно о расстановке сил на российском рынке гемодиализа VМ писал в обзоре ≪Почечные удары≫ – см. #7, 8–14 июля 2013 года). Судя по всему, департамент предполагает и возможность создания единой в регионе системы обслуживания аппаратуры для ЗПТ.
ДЕДЛАЙН ДУРАКА
График предполагал передачу здания в аренду ≪Бодрости≫, освобождение его от нынешней ≪начинки≫ и начало строительных работ с 1 ноября. В начале весны будущего года компания обязалась отремонтировать второй этаж пристройки, разместить там 17 аппаратов (столько же, сколько их действует сегодня), получить лицензию и с 1 апреля приступить к работе. К июлю предстоит отремонтировать всю постройку, включая первый этаж, подвалы и фасады, и установить там еще семь аппаратов.
Компания готова была приступить к работе еще минувшим летом, поскольку к апрелю основные договоренности – пусть устные – были уже достигнуты. Однако ушел в отставку прежний начальник департамента, а с приходом нынешнего ио документы пришлось готовить заново. Михаил Дуганов отказался и от идеи своего предшественника предложить ≪Бодрости≫ содержание 10 коек стационара (чтобы пациенты, приезжающие из районов, могли оставаться в гемодиализном центре).
≪Проектная документация готова, подписан договор с подрядчиками. Они должны были выйти на работу 1 ноября. Но только 15-го здание освободили, – вздыхает Людмила Маштакова. – Мы очень переживаем, что ремонтные работы придется вести в зимнее время, но кровля требует капитального ремонта, она течет≫.
≪Раскрывать≫ здание в морозы нежелательно, но придется. Впрочем, устанавливать здесь технику, не заменив протекающую крышу, нельзя. До сих пор этаж занимало отделение стационара на 20 коек, в палатах стояли тазики. Зимние работы приведут к удорожанию проекта, и вместо запланированных 85–90 млн рублей он может потянуть на все 100. Учредитель, вкладывающий собственные средства, не в восторге от этой перспективы, а идти на попятный поздно.
Впрочем, еще летом отказ от участия в этом ГЧП ≪Бодростью≫ не исключался: ТФОМС снизил тарифы до уровня, при котором компания не смогла бы не только заработать, но и покрыть расходы. Разрешила спор комиссия по тарифам, восстановившая прежние цифры. В ТФОМС даже предполагают, что в следующем году ставки увеличатся. Пока же вологодский тариф – 4457 рублей за сеанс гемодиализа – заметно ниже, чем в соседних Архангельской (5422 рубля), Ленинградской (5440 рублей), Костромской (более 5000 рублей) и Новгородской (5960 рублей) областях.
К 26 ноября областью все еще не был подписан договор аренды. ≪Договор на максимально возможный по закону срок, пять лет, – в стадии заключения≫, – сообщил VM Михаил Дуганов. Однако, как утверждают предприниматели, область сначала пыталась навязать им предварительный договор на месяц. За этот срок ≪Бодрость≫ должна была получить лицензию и только после этого оформить второй договор, уже пятилетний. Компания подготовила к тому времени множество документов, которые пришлось бы составлять заново. И генеральный директор, возмутившись, заявила об отказе от договора.
Немедленно приглашенные юристы выяснили, что можно обойтись и без промежуточных 30 дней. Проект договора аренды предусматривает возможность пролонгации: срок окупаемости оборудования – семь лет. ≪При согласовании уровня арендной платы нам была названа сумма около 270 тысяч рублей в месяц плюс НДС. Мы выяснили, что возможно предоставление льготы по арендной плате от 20% до 90%. Естественно, мы обратились с просьбой предоставить нам максимально возможную льготу. И замгубернатора нас поддержал. Но говорят, что льготу нельзя получить, пока нет лицензии, а лицензию получить невозможно, пока у нас нет помещения, – не может сдержать эмоций Людмила Маштакова. – Не знаю, какую льготу дадут. Какое это ГЧП? Отремонтируй здание и общий подвал, проходной из одного здания в другое, поставь оборудование, купи мебель, построй пандус, обустрой территорию – и потом тебе будут выставлять 300 тысяч в месяц арендных платежей. В свое время я ездила в ФФОМС, встречалась с начальником управления Светланой Кравчук и говорила с ней о ГЧП – мы только начинали этот проект. Она, по опыту других регионов, сказала, что арендная ставка там – либо ноль, либо минимальная, иначе участия в ГЧП государственного органа не получается (фонд – негосударственная структура). И в тарифы при такой аренде не уложиться≫. Даже со льготой она может достичь 2 млн рублей в год. Но по одноканальному финансированию при нынешних тарифах ≪Бодрость≫ едва ли заработает эти 2 млн. При этом компания уже вложила средства в разработку проекта, в изыскательские работы и командировки, необходимые для ознакомления с опытом гемодиализного ГЧП в других регионах.
СЛИТНО ИЛИ РАЗДЕЛЬНО
В ≪Бодрости≫ рассматривали и другую версию проекта: размещение оборудования на собственной площадке. Однако ставить аппараты на верхних этажах нельзя – системе водоочистки требуется шеститонный резервуар. Кроме того, такую схему отвергла бы ОКБ: в ее нефрологическом отделении обследуются и лечатся пациенты со всего региона, которым пришлось бы постоянно перемещаться из одного лечебного учреждения в другое. Даже на нынешний проект областная больница, по словам Михаила Дуганова, пошла тяжело: ≪Это все осмысливалось, проект зрел два года, было много сомнений≫.
Врачи и медицинский персонал нефрологического отделения перейдут в штат ≪Бодрости≫, руководство которой обещает, что уровень заработной платы медиков не снизится. Нынешняя зарплата врачей нефрологического отделения в Вологде составляет около 25 тысяч рублей, медперсонала – 12–15 тысяч. По словам Людмилы Маштаковой, в гемодиализных центрах других регионов врачи зарабатывают примерно столько же, а медсестры – не больше 12 тысяч. Со следующего года зарплату планируется увеличить.
Фактически врачи будут работать в обеих структурах – частной и государственной. В Департаменте здравоохранения не видят в этом проблемы. ≪А разве сейчас врачи не так работают? У нас почти каждый специалист подрабатывает в частной клинике. А тут наоборот: он будет работать на основной работе в частной структуре, а подрабатывать дежурантом-нефрологом, например. Территориально он там же останется, мигрировать будет только его трудовая книжка. А средний медперсонал может быть и на постоянной работе в частной структуре. Перевод персонала наверняка какие-то шероховатости вскроет, но, думаю, преодолимые≫, – говорит Михаил Дуганов.
Кроме того, запуск гемодиализного проекта сулит создание 20 дополнительных рабочих мест. Предстоит закрыть нехватку младшего и среднего медперсонала.
Руководство ≪Бодрости≫ считает, что гемодиализный центр сможет работать только в рамках ОМС. ≪Сегодня эта услуга входит в программу госгарантий. Не представляю, какие пациенты могут платно получать гемодиализ≫, – рассуждает Людмила Маштакова.
Михаил Дуганов не столь категоричен: ≪Пока мы рассчитываем только на ОМС, однако не сможем запрещать, если у компании будут отпочковываться ветви коммерческого диализа, – пусть делают. Но губернатор объявил: мы сейчас имеем 17 диализных мест, они работают в три смены и дальше будут работать так же. Уменьшения не будет. Кроме того, после проведения этой фирмой ремонта мы ей еще заказом даем семь бюджетных мест с оплатой через ФОМС (итого 24), чтобы разгрести очереди. Пока потребность в процедурах гемодиализа не удовлетворена≫.
Компания прогнозирует 18 тысяч посещений в год вместо нынешних 15 тысяч. В перспективе планируется установка до 10 дополнительных аппаратов, переход на четырехсменную, почти круглосуточную, работу и увеличение потока до 26 тысяч посещений в год. Такой подход позволил бы трудоустроиться многим пациентам, которые сегодня не могут этого сделать, так как зависят от графика процедур. Увеличится и число мест в стационаре.
Ни ≪Бодрость≫, ни департамент пока не готовы взять на себя решение проблемы пациентов из районов, вынужденных снимать жилье в Вологде. Санаторий мог бы поселить часть пациентов у себя, но не бесплатно. ≪Пока их размещение никто не оплачивает. Люди сами устраиваются где кто может. Пациенты, которые привязаны к этому аппарату, как правило, ищут варианты поселиться здесь, а не ездить: это им не под силу. Государство в решении этого вопроса не участвует. Несколько раз его обсуждали и через соцзащиту, и через ЖКХ, но решения нет. И даже не знаю, решен ли этот вопрос где-нибудь≫, – говорит Дуганов.
Частных компаний, готовых прийти в Вологодскую область со своими гемодиализными проектами, пока не так много, и все – московские. В Вологде ожидают, что спустя какое-то время количество таких предложений может вырасти – вместе с приходом в регион крупных столичных и петербургских клиник, способных организовать и амбулаторную помощь. Среди них компания ≪Евромед≫, готовая пока создать сеть офисов врачей общей практики по образцу, уже наработанному в Санкт-Петербурге. Появляются инвесторы с намерением строить поликлиники и развивать аутсорсинг, связанный с питанием, клининговыми услугами, стиркой. Многое будет зависеть от возможностей ТФОМС и устанавливаемых им тарифов.
В компании ≪ГамбраМедикал≫, которая пыталась предложить Вологде собственный гемодиализный проект, но не получила поддержки, полагают, что попытки точечного размещения аппаратов в нескольких отдельных зданиях не слишком перспективны. И приводят в пример комплексное костромское решение от ≪Нефрологического экспертного совета≫, где один инвестор создает и обслуживает три диализных центра, а также обучает для них медперсонал.
В самой Костроме, кроме амбулаторных пациентов, гемодиализный центр будет обслуживать нефрологическое отделение стационара, сообщили в региональном Департаменте здравоохранения. Костромской гемодиализный центр создан на условиях концессии сроком на 49 лет. Однако опора на единственного инвестора означает для региона и умножение рисков.
