Российские эксперты вслед за коллегами из Всемирной аллергологической организации говорят о лави­нообразном – по 20% в год – росте заболеваемости. И прогнозируют, что по итогам 2015 года от аллергии будет страдать треть населения нашей страны. О том, насколько реальна аллергическая угроза и что способна противопоставить болезни индустрия здравоохранения, VADEMECUM рассказала главный врач ФГБУ ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России Наталья Ильина.

 «АЛЛЕРГОЛОГИЯ – ИНТЕГРАЛЬНАЯ СПЕЦИАЛЬНОСТЬ»

– Почему аллергиков в мире и в стране с каж­дым годом становится все больше?

– По данным Всемирной аллергологиче­ской организации, сегодня уже около 40% населения в разных странах страдают тем или иным аллергическим заболеванием. В России, по данным эпидемиологиче­ских исследований, проводимых в течение многих лет сотрудниками ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России в регионах страны, распространение аллергических заболеваний составляет от 17,5% до 35%. У нас преобладают респираторные проявле­ния – аллергический ринит, бронхиальная астма. Заметную долю составляют различ­ные аллергодерматозы. Довольно часто эти заболевания одновременно возникают у од­ного пациента – у 20–30% пациентов с ато­пическим дерматитом развивается астма, а у 30–40% – ринит.

Аллергия – системное заболевание, аллер­гические болезни возникают в результате дисрегуляции ответа иммунной системы на внешние стимулы. Причиной могут стать как вдыхаемые вещества – клещи домашней пыли, пыльца, – так и пищевые продукты, яды насекомых, лекарственные или про­мышленные агенты. При этом до 80% паци­ентов-астматиков страдают аллергическим ринитом. Реакция на пищевые продукты воз­никает у 2–4% взрослых людей. Однако 20% населения часто необоснованно приписывает­ся диагноз «пищевая аллергия».

По приблизительным оценкам, у 5% госпита­лизированных пациентов развиваются реак­ции на лекарственные средства, 0,1% которых приводит к летальному исходу.

Почему уровень аллергии возрастает? Одно­значного ответа нет. Сегодня, например, имеет место так называемая гигиеническая гипотеза: при снижении инфекционной нагрузки иммун­ная система в ранний период жизни практиче­ски не тренируется. Статистика подтверждает, что в многодетных семьях дети страдают аллер­гией реже, поскольку между ними происходит обмен инфекциями. Факторы наследственно­сти, окружающей среды и их взаимодействие очень важны. Но изменение стиля жизни тоже вносит свой вклад в развитие аллергии.

Несмотря на то что точные причины роста числа аллергических заболеваний неизвестны, опираясь на всемирные эпидемиологические наблюдения, можно выделить три фактора широкого распространения атопии: урбаниза­ция, вестернизация и изобилие.

В то же время, по данным регистра Минздра­ва России, в регионах вся регистрируемая аллергопатология редко превышает 1–1,5%.

– Настолько сложна диагностика аллергии?

– И да, и нет! Банальные случаи – анамнез, типичная клиническая картина, положитель­ные кожные пробы, коррелирующие с клини­кой, – не вызывают трудностей у специалиста. Но бывают сложные пациенты, требующие углубленного иммунологического и аллер­гологического обследования, часто весьма дорогостоящего.

Последним достижением в диагностике аллергии является «молекулярная аллерго­логия», которая внедряется в клиническую практику. Аллергологи выстроили подроб­ные представления о структуре аллергена, перекрестной реактивности и их клиниче­ской значимости.

Тесты аллергенной провокации могут быть важными для постановки диагноза, поскольку в некоторых случаях лаборатор­ные и кожные тесты дают противоречи­вые результаты. Кроме того, аллергенная сенсибилизация не всегда преобразуется в клиническую реактивность. Данные тесты проводятся только аллергологом. А каче­ственная диагностика, безусловно, дорогая.

Стоимость расходных материалов заметно выросла. Модернизация дала нам возмож­ность хорошо оснаститься, но тут же воз­никла другая проблема – на какие средства закупать расходные материалы. Для не­которых методов их цена стала недоступ­ной, стоимость тестирования зачастую не покрывается тарифами обязательного медстрахования. И это, конечно же, оста­ется большой проблемой для федеральных центров, работающих в системе ОМС.

«КОЖНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ И ВОВСЕ НЕ ВСЕГДА ИНФОРМАТИВНО»

– Получается, в индустрии банально не хва­тает средств для уверенной постановки аллергического диагноза?

– Прежде всего, диагностировать аллер­гию должен врач-аллерголог-иммунолог, а не пациент. Ведь для этого требуется профессионально собранный анамнез, в котором учитывается вся симптоматика: как проявляется аллергия, когда обостряет­ся, есть ли отягощенная наследственность. Это заболевание все же генетически детер­минировано – если у кого-то из родителей есть аллергия, вероятность ее проявления у потомства достигает 70%.

За анамнезом следует клиническая картина, и только после этого – диагностика. Она может быть и самой простой – через кожные тесты с аллергенами, которые доступны практически каждому аллергологу. И если после нанесения аллергенов на кожу врач обнаруживает реакцию, которая синхро­низирована с клинической картиной, аллергодиагностику на этом можно смело закончить.

Но бывают такие клинические ситуации, когда кожные тесты поставить невозможно – в пе­риод обострения заболевания, при обширных кожных поражениях или у детей. В отношении пищевых аллергенов кожное тестирование и во­все не всегда информативно. В таком случае мы назначаем инвитро-исследования. Наиболее точное из них – определение специфических IgE [обнаружение антител класса Е. – VADEMECUM] к определенным аллергенам, когда по сыворот­ке крови можно понять, к чему пациент осо­бенно чувствителен.

– Какая терапия назначается диагностиро­ванным больным?

– Основной метод лечения – аллерген-специфическая иммунотерапия, при кото­рой в организм пациента вводится возрас­тающая доза того аллергена, к которому выявлена повышенная чувствительность, в результате чего у больного снижается чув­ствительность к «виновному аллергену».

Пока это единственный метод, который мо­дифицирует течение заболевания, посколь­ку медикаментозное лечение носит лишь симптоматический характер.

Конечно, терапия совершенствуется, меня­ются схемы и сами препараты. Сейчас стали доступны и зарубежные аллергены для лечения. Их много, и они широко вошли в клиническую практику. В руках профес­сионального врача – аллерголога-иммуно­лога этот метод эффективен и безопасен.

– Существуют ли какие-то альтернативные способы лечения?

– Все нетрадиционные методы, будь то игло­рефлексотерапия, любого рода программиро­вание, заговоры, уринотерапия, гомеопатия, не отвечают требованиям доказательной медицины. Эти методы могут привести лишь к ухудшению состояния любого пациента. Парадокс в том, что за рубежом нетрадицион­ные методы испытывают на себе скорее люди с невысоким достатком, а в нашей стране, на­против, это прерогатива обеспеченных людей.

– Практика показывает, что наши аллергики или занимаются самодиагностикой и самоле­чением, или, если позволяют средства, обра­щаются к частным диагностам и врачам. По­лучается, госсектор себя дискредитировал?

– Самодиагностика – пустая трата времени и денег. В частных клиниках работают ква­лифицированные специалисты, часто совме­щающие работу в коммерции и госсекторе, но правила игры у частников и государствен­ных учреждений разные. Первые охотнее назначают лишние анализы. Большое ко­личество дорогостоящих анализов не всегда обоснованно. Это объективная реальность. В нашей практике мы часто видим больных, приходящих в нашу клинику после обследо­вания в частных медицинских учреждениях с подобными фактами. Со мной недавно консультировались страховые компании из сектора ДМС – просили проверить обо­снованность дорогостоящих обследований по иммунологии, анализов в динамике, по­вторных исследований.

– А какова сегодня емкость базовой програм­мы ОМС по профилю «аллергология»?

– Пациенты за счет ОМС могут бесплат­но проконсультироваться у врача, пройти кожное тестирование и инвитро-диагно­стику. Но чем дороже метод, тем более он чувствителен и специфичен. И когда в та­рифах заложена некая эмпирическая циф­ра, которая даже не покрывает стоимости расходных материалов исследования, врачи вынуждены говорить пациентам, что это тестирование они не проводят. При этом оборудование для молекулярной диагности­ки простаивает – расходники подорожали, а тарифы по сравнению с прошлым годом практически не выросли.

«СО ВРЕМЕН МИХАИЛА ЗУРАБОВА Я ОБРАЩАЮСЬ КО ВСЕМ МИНИСТРАМ»

– Аллергены для иммуноспецифической тера­пии тоже закупаются за рубежом?

– На нашем рынке представлены как отечествен­ные, так и зарубежные аллергены. Стоит признать, зарубежные препараты удобнее, как по схемам, так и по способам введения – сублингвальные, пролонгированные, инъекционные аллергены, и они хорошо стандартизированы. Но есть и про­блемные аллергены, например, эпидермальные, не зарегистрированные в РФ.

Особая проблема – инсектная аллергия, поскольку ужаление насекомыми (пчелами, осами) может привести к развитию анафилак­тического шока. Со времен Михаила Зурабова я обращаюсь ко всем министрам здравоохране­ния с тем, что нужно зарегистрировать инсект­ные аллергены. Иногда больные сами покупают такие препараты за границей, а наши врачи вводят их в условиях стационара. Во всем мире эта терапия показала стопроцентный результат: если был анафилактический шок от укуса насе­комых, поможет только иммуноспецифическая терапия при помощи введения ядов.

В Германии, например, после проведения двух-трех курсов такой терапии пациенту в условиях реанимации проводят провокаци­онный тест – жалят пчелой или осой. Если все хорошо, пациента отпускают. Регистрация таких аллергенов, безусловно, не слишком вы­годна западному бизнесу – цепочка довольна дорогостоящая, а патология встречается ред­ко, значит, и продажи будут не очень активны. Вот и нет в России инсектных аллергенов.

– Из каких источников финансируются какие-то сложные случаи диагностики и лече­ния аллергии?

– Что-то мы делаем за счет собственных средств, что-то оплачивают пациенты. В условиях бюджетного дефицита запрещать софинансиро­вание, по-моему, неправильно.

Получить дополнительные средства в ал­лергологию по линии ВМП – малореаль­но. Сложные случаи в аллергологии – это далеко не высокие технологии, а рутинная качественная диагностика, пусть и стоящая больших денег. Но назвать ее высокотехно­логичной будет преувеличением. Поэтому ввести методы, использующиеся в аллерго­логии, в ВМП станет отчасти лукавством. Но в таком случае необходимо поднять тари­фы ОМС.

– Выходит, у аллергика нет иного выхода, кроме как лечиться за свой счет?

– Если пациент пришел с проблемой, ему нужно предложить все возможные варианты диагностики, лечения, терапии, а не придер­живаться догмы – политической или эконо­мической. В аллергологии просто необходимо иметь дифференцированные подходы, которые действующим законодательством о госзакупках не учтены.

Например, при астме смена ингалятора – даже с тем же МНН – может привести к утрате астматиком контроля. Дженерик, может быть, и неплохой, но для больного с астмой очень важна психологическая составляющая – настро­енность пациентов на определенный препарат и способ доставки препарата.

У нас бывали случаи, когда больные с астмой приходили к врачам с не подходящими для них ингаляторами, полученными по льготе, и предлагали отдать их другим пациентам. Больных спасает только то, что в аптеках сейчас можно купить все без рецепта, что па­циенты и делают. По нашим данным, 50–70% больных с астмой приобретают препараты за собственный счет.

– Какие ресурсы необходимы для полноценного ответа росту заболеваемости?

– Нужны квалифицированные врачи – при­ема у аллерголога больные иногда вынужде­ны ждать по полтора-два месяца. Это важно, но главное: важны усилия всего общества для понимания того, что рост аллергических заболеваний – это общегосударственная про­блема.

аллергология, аллергия