В конце января врачи ЦФО вновь обсуждали проблемы саморегулирования, в том числе досудебного раз­решения конфликтов с пациентами методом медиации. Взять дело в свои руки намерен сопредседатель комиссии по самоуправлению Национальной медицинской палаты (НМП) Юрий Ушанов, который полагает, что именно эта общественная организация должна получить функции подготовки и сертификации медицин­ских медиаторов. С ним согласны далеко не все: многие фирмы, институты и организации имеют свои виды на этот сегмент рынка.

Суммы судебных претензий пациентов к врачам неуклонно растут.

«Размер одного иска существенно увели­чился за последние три года и достигает 7 млн рублей по одному обращению», – го­ворится в аналитической записке, подго­товленной НМП в 2013 году.

Рекордной на данный момент является су­дебная претензия к группе компаний «Мать и дитя» – клиенты требуют с частной кли­ники 3 млрд рублей компенсации за смерть новорожденного. Родители – Алевтина Смирнова и Константин Зарецкий – подали заявление в СК РФ летом прошлого года. Роды у женщины в ноябре 2012 года при­нимал лично Марк Курцер, основатель и владелец 68% акций сети «Мать и дитя». Родились два мальчика – один весом 1,5 кг, второй – 790 г. У младенца с экстремально низкой массой тела начались осложнения, после трехнедельного пребывания в реа­нимации Перинатального центра он был направлен в Филатовскую больницу, где умер через два дня после операции. В Пери­натальном центре уверены, что действовали правильно, и свою вину отрицают.

Адвокат потерпевших Максим Смаль заявил в интервью VM, что сторонам так и не уда­лось прийти к соглашению, продолжаются суды.

Возможно, это как раз тот случай, когда могли бы помочь услуги медиатора, однако в сфере здравоохранения этот механизм практически не работает, говорят эксперты.

По мнению президента Центра медиации и права Цисаны Шамликашвили, практика применения медиации к спорам, связанным с качеством медицинских услуг, сегодня очень скромная. Центр медиации и права считает направление перспективным и даже собирает­ся специализироваться на такой деятельности, однако примеров реально урегулированных конфликтов г-жа Шамликашвили привести VM не смогла (более подробно см. в интервью).

Координатор общественного объединения «Центр по урегулированию споров Verte» Антон Островский еще более категоричен: «Несмотря на то что закон о медиации существует уже несколько лет, описанных случаев проведения такой деятельности в сфере здравоохранения в России нет. Ни один из российских центров медиа­ции не сообщает о применении медиаций в системе здравоохранения». Он считает главной причиной такого положения дел закрытость медицинской отрасли.

Взять перспективную тему под свое крыло намерен сопредседатель комиссии по само­регулированию НМП Юрий Ушанов, о чем было в очередной раз объявлено на заседа­нии НМП в конце января.

Подготовка соответствующих специали­стов, по мнению Ушанова, должна лечь на возглавляемый им же государствен­ный Институт развития дополнительного профессионального образования (ИРДПО).

Осенью 2013 года ИРДПО уже представил медицинской общественности программу обучения «Урегулирование споров с уча­стием посредника (медиатора) в сфере здравоохранения», по итогам которой выдается удостоверение медиатора. Набор открыт с 1 декабря 2013 года по 15 февраля 2014 года. В рамках курса планируются оч­ные и дистанционные лекции по базовому курсу медиации, медицинской конфлик­тологии, правовым рискам медицинской деятельности и особенностям применения медиации в сфере здравоохранения. Как сообщили VM в ИРДПО, 25 подавших заяв­ку человек уже начали дистанционное обу­чение, однако набор на курс продолжается. Стоимость курса составит 53 тысячи рублей.

«Люди создали центры по медиации, но не до конца понимают ее роль. Досу­дебное урегулирование конфликта в их понимании – это снять стресс. Тогда за­чем называться медиатором, если можно быть практикующим психологом? Главное, чтобы процедура медиации заканчивалась оформлением соглашения, имела юриди­ческую силу», – критикует Ушанов других участников рынка.

Он считает, что функционалом саморегу­лируемой организации (СРО) для медиато­ров в сфере здравоохранения должна быть наделена именно Нацмедпалата.

Антон Островский из Центра по урегулиро­ванию споров Verte с этим не согласен: «Со­здание медиаторской организации в рамках какой-либо общественной организации врачей или пациентов будет противоречить принципу нейтральности. Надо создавать полностью независимую организацию, которая не будет связана с общественны­ми объединениями пациентов или врачей, но будет тесно сотрудничать с ними в ча­сти информационного обмена и получения случаев конфликтов для рассмотрения».

Со своей стороны он тоже предпринял не­которые практические шаги – по его ини­циативе в этом году организована группа практикующих медиаторов в формате науч­но-исследовательской лаборатории для изу­чения, структурирования случаев медиации в здравоохранении и наработки необходимо­го практического опыта. «Как это будет ра­ботать, пока непонятно. Проблема в том, что одной стороной конфликта является человек, пациент, а другой – здравоохранение, это целая система с ее многоуровневой мощью. Неясно, кто конкретно должен выступать стороной в споре от лечебного учреждения – главврач, его заместитель, юрист клиники или лечащий врач», – задается вопросом Островский.

Помимо профессиональных медиаторов, схожие функции уже выполняют юристы, специализирующиеся на конфликтах в сфере здравоохранения, и страховые организации.

По мнению управляющего Центром меди­цинского права (ЦМП) Алексея Панова, и без закона о медиации существуют воз­можности добровольного урегулирования спора между пациентом и медучреждением как на этапе судопроизводства через заклю­чение мирового соглашения, так и в досу­дебном порядке с оформлением соглашения об отступном.

Чаще всего на досудебное урегулирование споров идут частные клиники, которым важно сохранить свой имидж и деловую репутацию. Недавно ЦМП удалось без суда урегулировать претензию к стоматологи­ческой клинике, приводит пример Панов. Ссылаясь на последствия ненадлежащего оказания стоматологических услуг, паци­ентка требовала от клиники 118 тысяч руб­лей. «Мы объяснили сторонам, какие риски связаны с судебным процессом. Пациентке пояснили, что выиграть требуемую сумму в суде теоретически можно, но не исключено, что он определит меньший размер ущерба. Кроме того, ей пришлось бы нести расходы на судопроизводство. Сошлись на том, что в досудебном порядке клиника выплатит пациентке 90 тысяч рублей. Причем сразу только 50%, а остальную сумму в течение четырех месяцев», – рассказывает он. Юрист уверен, что в данном случае сотрудники ЦМП выступили в роли медиаторов – суд остался без лишней работы, а стороны – удовлетворенными. «Для этого закон о медиаторах и медиации в принципе не нужен. Никакой необходимости для себя обучаться на курсах медиаторов я не вижу. Никто не обучит меня тому, что я знаю сам: реально вижу проблему, перспективы ее решения и судебную практику», – уверен Панов. Адвокат петербургского адвокатского бюро «Адвокатская группа «ОНЕГИН» Ксения Гнедаш приводит еще один пример: она представляла интересы клиники пластической хирургии, в которую обратилась пациентка, недовольная операцией по пластике носа. Претензии были как к качеству самой операции (после проведения операции у пациентки затруднилось дыхание), так и к эстетическому аспекту. Пациентка требовала вернуть ей 80 тысяч рублей за некачественно оказанную медицинскую услугу, оплатить операцию в клинике Германии стоимостью 200 тысяч рублей и компенсировать моральный вред. Адвокат добилась компромиссного решения – возврата пациентке 80 тысяч рублей и компенсации морального вреда в размере 15 тысяч рублей. Впрочем, Гнедаш, в отличие от Алексея Панова, отмечает, что между медиатором и адвокатом есть принципиальная разница – первый, разрешая спор, пытается найти наиболее приемлемое решение для обеих сторон, второй же отстаивает позицию своего клиента. У страховщиков иной взгляд на проблему – главными медиаторами рынка здравоохранения они считают себя. Генеральный директор «РЕСО-Мед» Анатолий Сандимиров иллюстрирует свое понимание медиации таким примером: «Представьте, что вы выходите на дорогу к месту ДТП и начинаете призывать водителей прекратить перебранку, спокойно обсудить ситуацию и прийти к консенсусу. Вот вы и будете в данном случае медиатором. Если человек сходил на какие-то курсы, это еще ничего не значит». По его словам, медиативные функции в сфере здравоохранения и медуслуг сегодня уже де-факто возложены на страховые компании в системе ОМС. «Мы урегулируем в год около 30 тысяч случаев. На самом деле огромное количество жалоб разрешается на начальном этапе. Это обычная рутинная работа, которую никто не замечает. Жалобы бывают самые разные – грубость медперсонала, взимание денег, отказ в предоставлении помощи, длинные очереди. Решаем конкретные проблемы в сфере медицинской деонтологии», – подчеркивает Сандимиров. «Медиаторы отнимут большой кусок хлеба с толстым слоем масла, покрытого икрой. Действительно, урегулированием такого рода конфликтов занимаются и адвокаты, и страховщики. Они защищают свой собственный карман и промысел на этом рынке. У нас почему-то считается, что медиатор должен быть юристом. Это далеко не так. Медиатор – это человек, который может понять суть конфликта», – обличает конкурентов Юрий Ушанов. Он выступает за то, чтобы медиаторами становились врачи и даже пациенты. После обучения в ИРДПО, очевидно.

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

«Заявить программу может каждый. Вопрос в качестве»

Некоторые идеи о теории медиации

Цисана Шамликашвили, научный руководитель Федерального института медиации, президент Нацио­нальной организации медиаторов, президент Центра медиации и права, заведующая кафедрой «Меди­ация в социальной сфере» Московского городского психолого-педагогического университета (МГППУ), излагает свой взгляд на проблему медиации в сфере здравоохранения.

– В чем польза медиа­ции?

– Конфликты, споры, су­дебные тяжбы, связан­ные с качеством оказа­ния медицинских услуг, становятся распро­страненным явлением в нашей стране. С одной стороны, этому способ­ствует повышение уров­ня правовой грамотно­сти населения или хотя бы осознание возмож­ности и необходимости отстаивать свои права. С другой, усложнение самой системы здраво­охранения, отношений между ее участниками, следствием чего ста­новится утрата чет­кого осознания цели существования самой системы и в результа­те – ухудшение качества помощи. Применение медиации при уре­гулировании споров, возникших по факту оказания медицинской помощи (в широком смысле этого слова) имеет огромные пре­имущества не только для самих участников возникшего конфликта, но и для системы в це­лом на всех ее уровнях.

В подобных конфликтах сторонам очень важно получить возможность высказаться и быть услышанными. Наря­ду с материальными требованиями, а порой и в гораздо большей степени, нематериаль­ные формы удовлетво­рения являются зна­чимыми, особенно для стороны, считающей себя пострадавшей.

Стремление найти виновных в подобных ситуациях, когда одна из сторон испытыва­ет желание наказать, переживая боль, не­редко – горечь утраты, часто замыкает людей в порочный круг нескон­чаемых судебных тяжб. Одновременно ставятся под сомнение компетент­ность, уровень профес­сионализма медицинско­го персонала, наносится непоправимый ущерб репутации медицинского учреждения, наконец, подрывается доверие к системе здравоохране­ния в целом.

Заметьте, вынесенное судом решение вряд ли в полной мере удовлет­ворит сторону истца, если даже будет испол­нено (уровень исполне­ния судебных решений в нашей стране очень низкий). В итоге сто­роны так и не получат возможность услышать друг друга, понять, что же произошло на самом деле, выказать сочув­ствие, принести изви­нения, убедиться, что в происшедшем не было злого умысла. Не будет проведена реальная «работа над ошибка­ми», не будут выявлены системные ошибки, способные привести к подобным ситуациям впредь.

– В чем тогда отличие ме­диации от адвокатуры?

– Сравнение медиации с адвокатурой не впол­не уместно. Ведь ад­вокатура – это защита интересов доверителя, в то время как медиа­ция – это способ уре­гулирования спора, создающий равные ус­ловия для отстаивания своих прав и удовлет­ворения потребностей всех сторон, вовле­ченных в спор. Если сравнивать адвоката и медиатора, то меди­атор – это нейтральное лицо, которое не имеет заинтересованности в данном споре.

– Кому выгоднее обра­щаться к медиатору – медучреждению или пациентам?

– Медиатор должен оставаться одинаково близким и удаленным ко всем сторонам спора, не ставя в преимуще­ственное положение ни одну из сторон. Именно будучи непредвзятым и беспристрастным, не вынося суждений, медиатор помогает сторонам выработать их собственные догово­ренности, максимально отражающие их интере­сы и потребности.

– Какие организации сегодня занимаются подготовкой медиато­ров, работающих в сфе­ре здравоохранения?

– Центр медиации и права является един­ственной организаци­ей в стране, которая осуществляет такую работу.

– Известно ли вам о программе ИРДПО «Урегулирование спо­ров с участием посред­ника (медиатора) в сфе­ре здравоохранения»?

– Не слышали ни об этом учреждении, ни о программе. Заявить программу может каж­дый. Вопрос в качестве.

– Центр медиации и пра­ва совместно с МГППУ разработал магистер­скую программу по ме­диации. Включает ли эта программа подготовку медиаторов в сфере здравоохранения?

– Данная программа не предполагает узкой специализации. Вы­пускники, получая опыт исследовательской рабо­ты в области медиации, одновременно получают базовые навыки ведения процедуры медиации в социально значимых сферах деятельности. Медиации в здравоохра­нении посвящена одна из небольших программ, относящихся к вариа­тивному блоку. Кроме того, Центром медиации и права разработаны специализированные программы повышения квалификации для работ­ников системы здравоох­ранения разных направлений и уровней.

споры в сфере медуслуг, страхование пациентов, медицинские услуги