В 90-е больница им. В.Г. Короленко встала в первую линию обороны против эпидемии сифилиса в Москве. В известной на всю страну клинике работали лучшие сифилидологи, да и коечных мощностей больницы и ее филиалов хватало для противостояния болезни. Погасив эпидемическую вспышку, больница законо- мерно сместила фокус внимания с терапии первичного сифилиса на лечение поздних форм и последствий инфекции. Главврач филиала «Клиника Короленко» Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Наталья Заторская в интервью Vademecum рассказала, как клиницисты справляются с новым витком заболевания и зачем столице нужен многопрофильный стационар для пациентов, не получивших в момент развития эпидемии должной терапии.

– Какими средствами больница Короленко справлялась в 90-е со вспышкой заболеваемости сифилисом?

– Тогда сработал системный подход к диагностике и лечению заболевания. Во-первых, в дерматовенерологическом отделении клиники существовал коечный фонд, рассчитанный на поток поступавших в стационар пациентов, плюс действовали два филиала. В главном из них, на улице Короленко, работали женское и мужское отделения на несколько десятков коек каждое. Кроме того, был отдельный центр с охраной в Строченовском переулке – для асоциальных категорий граждан, в том числе бомжей, мигрантов, пациентов с психосоматическими отклонениями. Когда буйствовал сифилис, применялся особый подход и к диагностике заболевания. Например, все венерологи проводили пациентам не только серологическое обследование, но и люмбальную пункцию, которая необходима для выявления, например, нейросифилиса. Сыграла свою роль и налаженная маршрутизация пациентов из других учреждений города, сотрудники которых были уведомлены о критической ситуации в столице. В результате уже с 1998 года заболеваемость сифилисом в городе начала плавно снижаться, примерно на 15–30% ежегодно. Тогда эти меры помогли справиться с эпидемией не только сифилиса, но и других венерических заболеваний, например, гонореи. Однако если гонорея потом была сведена к единичным случаям, то пик сифилиса оставил серьезные последствия в виде увеличивающихся с каждым годом случаев выявления поздних форм заболевания.

– А как клиника строила борьбу с сифилисом после того, как пик эпидемии был пройден?

– В 2000-е годы, когда эпидемия пошла на спад, филиал в Строченовском переулке был закрыт, женское и мужское отделения в основном клиническом подразделении – объединены. Да и люмбальная пункция в обязательном порядке уже не проводилась. Тем не менее дерматовенерологическое отделение больницы Короленко оставалось единственным в своем роде учреждением в Москве, самым крупным стационаром для лечения таких пациентов. При больнице был создан городской центр по наблюдению за такими больными и снятию их с учета – с системным подходом, ведением базы.

– В какой момент в клинике заметили рост проявлений поздних форм сифилиса, в том числе кардиоваскулярного и нейросифилиса?

– Думаю, это произошло примерно в середине «нулевых». Если сразу после эпидемии сифилиса мы сталкивались с единичными случаями кардиоваскулярного и нейросифилиса, то к 2010 году счет выявленных случаев пошел на десятки. А если сравнивать, например, с показателями 80-х и 90-х годов, то заболеваемость поздними формами сифилиса к этому времени выросла в десятки раз. Мы столкнулись с еще одной проблемой, которая так и не нашла решения, – это серорезистентность. Эпидемия оставила после себя весьма значительное число переболевших сифилисом людей, у которых после лечения так и не произошло негативации нетрепонемных серологических тестов. Ситуация становилась критической. Рост поздних форм нейросифилиса приводил к инвалидности, которая возникала из-за парезов и параличей, а в некоторых случаях – к летальным исходам. На фоне угасания эпидемии все большее значение приобретал поздний менинговаскулярный нейросифилис с симптоматикой инсультов, сопровождающихся нередко эпилептиформными припадками, психозами и последующей деменцией, а также прогрессивный паралич, за которым следовали нарастающие психические расстройства, деменция и в результате смерть в состоянии маразма. Увеличивался и процент заболеваемости сифилисом беременных. Растущие миграционные потоки тоже заметно влияли на эпидемическую картину. Такой же ситуация остается и сейчас.

– А в тот момент все-таки предпринимались попытки погасить новый виток болезни?

– Был принят целый комплекс мер. В клинике Короленко таких больных взяли под особый контроль, в качестве обязательной диагностики была возвращена люмбальная пункция, проводимая штатным неврологом. Наверное, самой значимой и результативной мерой стал изданный три года назад приказ Департамента здравоохранения Москвы №190 «О взаимодействии врачей-дерматовенерологов с врачами смежных специальностей (неврологами, психиатрами, наркологами, офтальмологами, отоларингологами)», принятый по настоянию главного внештатного специалиста Москвы по дерматовенерологии Николая Потекаева, который был хорошо осведомлен о ситуации в городе. Документ подразумевал, например, обязательное обследование серопозитивных пациентов с подозрением на нейросифилис в неврологических, психиатрических, наркологических, офтальмологических и других стационарах. В случае установления диагноза «нейросифилис» пациентов с тяжелой клинической картиной заболевания, согласно тому же приказу, переводили в городскую клиническую больницу №14. Больным с преобладанием в клинической картине психических нарушений было показано проведение лечения в условиях психиатрического стационара.

– Приказ решил проблему роста заболеваемости поздними формами сифилиса в Москве?

– Безусловно, ситуация по взаимодействию специалистов в городе стала меняться в лучшую сторону. Однако не все врачи его знают и выполняют. До сих пор встречаются такие ситуации, когда больные с неврологической симптоматикой, как правило картиной инсульта, или психическими нарушениями госпитализируются в неврологические и психиатрические стационары, где при скрининговом обследовании у них выявляются положительные серологические реакции на сифилис в крови. Во многих случаях должного обследования, в частности, ликворологического, не проводится, и нейросифилис остается недиагностированным. Больной получает неспецифическую терапию по назначению неврологов и специфическую – под диагнозом скрытого сифилиса. Лечение проводится, как правило, по схеме скрытого раннего сифилиса и является неадекватным для нейросифилиса (НС). Значение ликворологического исследования в диагностике НС недооценивается либо вообще не осознается врачами. К сожалению, дерматовенерологами был утерян навык владения техникой люмбальных пункций. В других случаях больных с неврологической, психиатрической или кардиоваскулярной симптоматикой при положительном скрининге на сифилис выписывают из профильных стационаров для уточнения диагноза. А это, как правило, бывают очень тяжелые больные с отягощенным психоневрологическим анамнезом, с выраженными когнитивными нарушениями, органическими изменениями сердечно-сосудистой системы, зачастую требующие неотложной помощи. Теряется драгоценное время для этих больных. Эта категория лиц должна получать медицинскую помощь исключительно в условиях профильных отделений – с коррекцией лечения и под наблюдением дерматовенеролога. Уже были случаи, когда пациенты, например, с кардиоваскулярным сифилисом, недотянув до операции на сердце, просто умирали, в том числе в молодом возрасте.

– То есть вы сталкиваетесь со случаями, когда кардиологи или неврологи сознательно не направляют пациентов к дерматовенерологам?

– Конечно, нет. Безусловно, врачи направляют пациентов на дообследование к дерматовенерологу по месту жительства, но бес- системно. Они не отслеживают судьбу своих пациентов – дошли они или нет. Нужно при- знать, что у этой категории пациентов не всегда бывают адекватные реакции, часто не все в порядке с памятью, здоровье не позволяет своевременно прийти на дообследование к дерматовенерологу. Да и сам процесс дообследования занимает порой значительное время. Тем не менее факт остается фактом – до сих пор нет налаженной системы взаимодействия дерматовенерологов и других профильных специалистов.

– Возможно ли в принципе построить маршрутизацию больных с поздними формами сифилиса, если даже специальный приказ Департамента здравоохранения Москвы до конца не помог?

– Поскольку количество таких пациентов год от года продолжает расти, у нас в клинике возникла идея создания многопрофильного тематического центра. Сифилис – заболевание многоликое, и мы основывались на тезисе, что сейчас диагностика и лечение сифилиса уже стали междисциплинарными и требуют участия многих узких специалистов, в том числе кардиологов, ангиохирургов, неврологов, психиатров, офтальмологов, иммунологов и других. Мы рассчитывали, что в центре, действующем по принципу одного окна, пациент сможет получать комплексную помощь, там будут работать амбулаторное отделение, дневной и суточный стационары. Там же планировалось создать базу профильных пациентов и регулярно отслеживать их состояние и иммунологический статус. Наконец, центр должен был выполнять образовательную функцию как для смежных специалистов, так и для дерматовенерологов, например, по обучению их техникам люмбальной пункции, а также вести научную работу.

– И все это вы собираетесь организовать на базе клиники Короленко?

– Это один из вариантов. Сейчас в клинике 60 коек – по нашим ощущениям, для потребностей города этого достаточно. Но поскольку поздние формы сифилиса сейчас недостаточно хорошо диагностируются, не всегда правильно интерпретируются полученные данные, то, возможно, таких случаев гораздо больше, чем мы знаем. Если в Московской области, насколько мне известно, удалось наладить диагностику кардиоваскулярного сифилиса, то в самой Москве по-прежнему нет грамотного подхода к этой дисциплине. А заболеваемость идет по нарастающей. То есть парезы, параличи, отдельные смерти, которые мы фиксируем, – это сейчас только верхушка айсберга, а основание еще не открыто и не исследовано.

– Каких инвестиций, по вашим расчетам, потребует создание такого центра?

– К конкретным финансовым расчетам мы еще не подошли. Сейчас специфическое лечение пациентов с диагнозом «сифилис» финансируется за счет бюджета города, и это правильно: тарифы ОМС – очень низкие и зачастую не могут покрыть всех необходимых расходов. На городские деньги мы оказываем помощь жителям Москвы, а также иностранцам и иногородним, в случае если они поступили к нам в неотложном состоянии. Во всех прочих случаях приходится решать вопрос в индивидуальном порядке. Доля платных пациентов не превышает 10%. Но мы предполагали, что это будет некоммерческий центр, в который можно было бы привлечь смешанные инвестиции, ресурсы города, ОМС, возможно, даже средства ДМС, а также частные инвестиции меценатов. Он должен решать задачи по доступному консультированию и обследованию, лечению и ведению пациентов в едином формате, независимо от прописки и места жительства. Кстати, в начале XX века клиника Короленко была построена именно на деньги меценатов, и можно сказать, что опыт привлечения таких инвестиций у нас уже есть.

– Вы хоть как-то приступили к реализации этого проекта?

– Мы как раз планировали оформить свои предложения и направить их в Департамент здравоохранения Москвы, а также, возможно, начать предварительные переговоры с фондами или другими некоммерческими структурами. Но эти планы на время были отложены в связи с переездом клиники в новые помещения.

– Реорганизация основной профильной клиники не осложнит и без того непростую ситуацию с диагностикой и лечением поздних форм сифилиса в Москве?

– Нет, венерологическое отделение переезжает в стационар на 70 коек, который до этого был недозагружен. В стационаре будет развернуто три дерматовенерологических отделения по 70 коек в каждом. И на новой площадке будут применяться те же отработанные схемы лечения и диагностики, которые мы уже применяли в клинике Короленко последние несколько лет. Нынешние здания клиники являются памятником архитектурного наследия. Они построены и открыты для пациентов в 1901 году, но уже не отвечают современным санитарным и противопожарным нормам, требуют капитальной реконструкции.