10 лет назад Россия пережила первую в своей новейшей истории эпидемию сифилиса. Беспрецедентную инфекционную вспышку, пришедшуюся на 90-е, благодаря жесткому госконтролю и масштабным закупкам антибиотиков удалось довольно быстро погасить. На протяжении «нулевых» количество вновь выявляемых случаев сифилиса постепенно снижалось, а терапия заболевания оттеснялась на периферию отраслевых интересов. Однако несколько лет назад эпидемия снова дала о себе знать: венерологи стали диагностировать все большее число пациентов с поздним сифилисом, судя по всему, неправильно пролеченным в 90-е. К очередному витку болезни отечественное здравоохранение оказалось не готово – для эффективного противостояния профильным патологиям сейчас не существует ни планов маршрутизации пациентов, ни внятной нормативной базы, ни полноценного финансирования.

Предметом особой гордости российских венерологов является то обстоятельство, что борьба с сифилисом в стране ведется более успешно, нежели со всеми прочими заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП). В июне главный профильный внеш­татный специалист Минздрава, директор ФГБУ «Го­сударственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» (ГНЦДК) Анна Кубанова объявила, что если общая заболеваемость ЗППП за последние 10 лет снизилась на 64%, то сифилисом – аж на 68%.

«Если в конце 90-х – начале 2000-х заболеваемость сифилисом составляла 278 случаев на 100 тысяч насе­ления, а общая заболеваемость ИППП переваливала за миллион, то в 2014 году показатель заболеваемости сифилисом составил уже 25,5 случая на 100 тысяч населения, – рапортовала Кубанова делегатам XV Всероссийского съезда дерматовенерологов и кос­метологов. – При этом заболеваемость всеми ЗППП составила 203,4 случая на 100 тысяч населения».

Генеральную линию регулятора поддерживают и про­фильные СМИ. «Счастье в том, что сифилис сейчас очень хорошо лечится. Он был эпидемией в начале XX века, сейчас, конечно, об этом уже смешно гово­рить», – уверяла три года назад телеаудиторию веду­щая программы «Жить здорово!» Елена Малышева.

Проблемные дискуссии о сифилисе возникают в отрасли весьма и весьма эпизодически. В этом году один из крупнейших конгрессов по дерматовенеро­логии – «Рахмановские чтения» – открыло нехарак­терное для этого мероприятия выступление. На фоне традиционных презентаций о дерматитах, пробле­мах и инфекциях кожи сотрудники Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии (МНПЦДК) представили доклад о кардиоваскулярном сифилисе, распространившем­ся в Московском регионе.

Доклад прозвучал почти сенсацией. «Ежегодно мы слышим о снижении общей заболеваемости сифи­лисом и давно уже забыли об эпидемии, которая буйствовала в 90-е. А тут оказалось, что сифилис не просто еще существует, а от него умирают люди», – делится впечатлениями один из присутствовавших на мероприятии столичных косметологов.

Больше прочего профильных специалистов шоки­ровали данные о летальных исходах. Сотрудники МНПЦДК и Московского областного клини­ческого кожно-венерологического диспансера (МОККВД) в течение восьми последних лет прово­дили исследование клинической картины пациентов с кардиоваскулярным сифилисом в Москве и Мо­сковской области. Из выборки в 100 человек выжили только 77, умерли 17, еще о шести пациентах иссле­дователям не удалось получить информации.

Большинство – 80% – попавших в выборку паци­ентов составили люди в возрасте 30–60 лет. «Ис­следование показало нам, что такая тяжелая форма заболевания, как кардиоваскулярный сифилис, диагностируется в основном у людей активного воз­раста. Это пациенты, заразившиеся сифилисом еще в 80–90-е, но не получившие точного диагноза и пол­ноценного лечения», – поясняет автор доклада – профессор кафедры кожных и венерических болез­ней Медицинского института усовершенствования врачей, а также консультант МНПЦДК и МОККВД Ольга Лосева.

Тренд, который выявило исследование, подтвержда­ется и федеральной статистикой. Если заболеваемость ранними формами сифилиса в среднем по России действительно снижается, то поздние формы, наобо­рот, показывают уверенный рост. По данным ГНЦДК, в 2002 году уровень заболеваемости поздними форма­ми сифилиса составлял 1,1 случая на 100 тысяч населе­ния, а уже в 2013-м – вырос в шесть раз, до 5,9 случая (подробнее – в инфографике «Вдогонку»).

Ситуация усугубляется нарастающими в отрас­ли структурными проблемами – отсутствием контакта венерологов с кардиохирургами, невро­логами, офтальмологами и другими смежными специалистами, недостаточно достоверной диа­гностикой поздних форм сифилиса, дефицитом финансирования. Почему Россия продолжает переживать последствия эпидемии, разразившей­ся в прошлом веке?

Пенициллином под протокол

Эпидемия сифилиса, вспыхнувшая в 90-е, не толь­ко застала врасплох население, но и стала полной неожиданностью для венерологов и организаторов здравоохранения. Накануне перестройки СССР по уровню заболеваемости сифилисом можно было назвать образцовой страной. «В 88-89 годах заболева­емость сифилисом составляла 4,3 случая на 100 тысяч населения. Этот уровень сопоставим с показателями стран Европы и белого населения США», – свиде­тельствует Ольга Лосева.

Таких результатов удавалось добиться за счет жестко­го государственного контроля лечения заболевания. Статья 115.1 Уголовного кодекса РСФСР обязывала гражданина с венерическим заболеванием лечиться в обязательном порядке, после того как врачи преду­предили его о болезни. Если пациент отказывался, лечение должно было быть проведено принудитель­но – в тюрьме или в сочетании с исправительными работами без изоляции от общества. Причем уклоне­нием от лечения считались как прямой отказ от него, так и несвоевременное выполнение медицинских процедур.

Кроме того, если человеку ставили диагноз «сифи­лис», то венерологи обязаны были отслеживать все его половые контакты. Сокрытие больным источни­ка заражения и своих контактов тоже каралось зако­ном, и врачи работали в плотной связке с милицией.

«На практике это выглядело так. Патронажная сестра звонила пациенту и вежливо просила: «Будьте любезны, доктор-венеролог приглашает вас явиться на прием в КВД». Если человек не реагировал, она перезванивала и была уже более настойчивой: «Если не придете, мы вынуждены будем принять меры». В третий раз уже никто не звонил, к пациенту прихо­дил участковый и принудительно доставлял в дис­пансер», – вспоминает попросивший не называть его имени сотрудник кафедры кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова Первого меда.

Советские КВД работали по жестким терапевтиче­ским протоколам с обязательной госпитализацией пациента (подробнее – в инфографике «Пропедев­тика»). «В СССР всех больных с диагнозом «сифи­лис» лечили по утвержденным схемам растворимым пенициллином в стационаре, куда госпитализирова­ли в течение 24 часов после установления диагноза. В привлечении пациентов к лечению при необхо­димости участвовала милиция. У меня была масса пациентов в то время, и ни у кого из них не возника­ло даже мысли отказаться от лечения», – вспоминает Ольга Лосева.

Лилия Тихонова, занимавшая в то время пози­цию главного венеролога РСФСР, говорит, что на хорошие показатели заболеваемости влияли системная просветительская работа и профилактика: «Был налажен постоянный контакт с населением. Венерологи постоянно отслеживали больных, писали письма в коммуналки. Кроме того, велась работа и с асоциальными группами населения, в том числе в тюрьмах».

Все эти меры привели к тому, что сифилис насе­ление СССР воспринимало исключительно как болезнь, поражающую жителей стран «загнивающего капитализма». Случаи заболеваемости поздними формами патологии, например, нейросифилисом, были единичными – по данным союзного Минздра­ва, не более 20 пациентов в год на всей территории страны. «Когда я училась, студентам было сложно показать больного сифилисом, по тем временам это была большая редкость, – вспоминает врач-дер­матовенеролог клиники «Логон» Елена Диденко. – В СССР система лечения сифилиса при всей ее жесткости была эффективной, и к нам приезжали люди из других стран, чтобы перенять опыт работы с профильными пациентами. За счет контроля и до­статочно успешного лечения процент этих пациентов был смешным».

Отмеряли неотложно

Заболеваемость сифилисом в России начала стре­мительно расти сразу с 1990 года, когда показатель неожиданно увеличился с традиционных 4,3 случая на 100 тысяч населения до 5,4 случая. «Тренд был настолько резким, что в 1997 году заболеваемость достигла уровня 277,3 случая на 100 тысяч населения, что вдвое превышало послевоенный показатель, и та­кой подъем заболеваемости расценили как эпидемию сифилиса», – отмечает Ольга Лосева.

По мнению венерологов, взрывную динамику вызва­ли сразу несколько факторов – сексуальная револю­ция, рост миграции и слом традиционной системы профилактики, диспансеризации и отслеживания половых контактов пациентов с венерическими заболеваниями. Из всех ЗППП заболеваемость сифи­лисом в то время была на самом высоком уровне. Для сравнения – тот же показатель по гонорее составлял не более 140 случаев на 100 тысяч населения, для урогенитального кандидоза – 185 случаев, гарднерел­леза – 153 случая, хламидиоза – 106 случаев.

Примечательно, что тогда регистрировались в ос­новном – почти 100% – свежие формы сифилиса. «Поздние – кардиоваскулярный и нейросифилис – в то время встречались казуистически редко», – от­мечает Лосева.

В лидеры по инфицированию тогда выбились три региона – республики Тыва и Хакасия, а также Сахалинская область. В пиковый период на этих территориях показатель заболеваемости составлял 694,8, 607,1 и 639 случаев на 100 тысяч населения соответственно. «В Хакасии уровень заболеваемости сифилисом всегда был очень низким, и там эпидемия вспыхнула особенно резко. Это было обусловлено особенностями жизненного уклада. У местного населения принято целыми семьями уезжать на лето в поля и жить родителям с 10–12 детьми в одной маленькой юрте. Это, безусловно, создавало предпо­сылки для быстрого распространения инфекции», – вспоминает Лилия Тихонова.

Чтобы погасить явную эпидемию, Минздрав РФ взял проблему под неослабное внимание. В 1993 году ведомство выпустило приказ «О совершенствова­нии контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем». Документ утверждал положение о кабинетах анонимного обследования и лечения, инструкцию для КВД по профилактике распро­странения ЗППП и ряд других жестких регламен­тов. Руководителям территориальных органов здравоохранения предписывалось организовать системную работу по выявлению больных, диагно­стике, лечению и профилактике сифилиса и других ЗППП. Прямым следствием исполнения приказа стала организация около 300 кабинетов анонимно­го обследования и лечения венерических больных. В 1996 году там было выявлено и пролечено более 26 тысяч пациентов с сифилисом, составлявших 10% от общего количества зарегистрированных в стра­не случаев заболевания. Диспансеры действовали в режиме реальной эпидемической угрозы. «В КВД, где я тогда работала, была не одна, а сразу несколько ставок сифилидологов, а в одном из диспансеров в год было зафиксировано более 2 тысяч случаев заболевания», – вспоминает Елена Диденко из кли­ники «Логон».

Особенное внимание удалялось проблемным реги­онам. «В республике работали выездные бригады, которые делали подворные обходы, искали бомжей, брали у всех кровь и отслеживали статистику», – рас­сказывает заместитель главного врача Республикан­ского клинического КВД Хакасии Вячеслав Котюшев.

Эпидемия привлекла на рынок целый поток импорт­ных дюрантных препаратов пенициллина – экстрен­циллина и ретарпена. Если раньше сифилис лечили только в стационаре, то эти лекарства позволяли делать пациентам инъекции амбулаторно. Их закупа­ли и госклиники, и аптеки, и сами пациенты. «Тогда вокруг лечения сифилиса вырос целый бизнес. По­средники покупали препараты по 20 центов за еди­ницу, а продавали здесь за 20 долларов. Если раньше пациентов строго ставили на учет, то теперь появи­лось много частных забегаловок, где можно было сделать такие инъекции», – рассказывает собеседник Vademecum из Первого меда (подробнее о коммерческом сегменте лечения сифилиса – в материале «Спирохе­тический сеанс»).

Неразбериха на рынке заставила Минздрав расши­рить зону особого внимания к противоэпидемиче­ским мероприятиям и в этой связи выпустить приказ №91 от 27 марта 1998 года «О неотложных мерах по предупреждению распространения заболеваний, передаваемых половым путем». В документе гово­рилось о необходимости мер по информированию населения о ЗППП, взаимодействию венерологов с санитарно-эпидемиологическими службами и цен­трами СПИДа, мониторинге групп риска с учетом опыта европейских стран.

Наконец, заболеваемость пошла на спад. Уже в 2002 году по сравнению с пиковым 1997-м показатель снизился вдвое – до 119,5 случая на 100 тысяч населения, а к 2005 году – до 68,4 слу­чая. Эпидемическая ситуация начала стабилизиро­ваться, а темпы снижения заболеваемости – зако­номерно замедляться (подробнее – в инфографике «Эпидемическая кривизна»). КВД стали ослаблять требования к диагностике и лечению сифилиса, например, перестали проводить люмбальную пунк­цию, необходимую для выявления нейросифилиса, сократились сроки наблюдения за больными.

Недолечившиеся в темноте

Но радоваться угасанию эпидемии венерологам при­шлось недолго. Очень скоро они столкнулись с новой волной заболевания – в КВД и другие профильные учреждения стали поступать пациенты с поздними и уже незаразными формами сифилиса – поражени­ями сердца, сосудов и нервной системы.

Ольга Лосева отмечает, что заболеваемость на ста­дии поздних форм в Москве и Московской области начала перераспределяться уже с конца 90-х: «Ранних форм сифилиса становилось меньше, а скрытых, не­уточненных по давности и поздних форм – больше. Сейчас их доля в общей структуре заболеваемости по Московскому региону составляет как минимум больше половины». В 2014 году здесь было выявлено и зафиксировано уже 74 случая кардиоваскулярного сифилиса, тогда как в 2000 году их не было вообще. Пациентов с осложненными формами сифилиса на­чали «отлавливать» и в непрофильных медучрежде­ниях. «Примерно с 2005 года мы стали замечать, что около 4% пациентов с предынфарктными состояни­ями, кровоизлияниями и типичным аппендицитом, которые попадали в наш институт, при прохожде­нии трепонемных тестов получали положительный результат. Мы выявляли от 5 до 10 серопозитивных пациентов ежедневно. И, насколько мне известно, аналогичная статистика наблюдалась и в психонев­рологических диспансерах», – рассказывает дермато­венеролог Института Склифосовского Ольга Кисель.

Похожая картина складывалась в регионах. Вячеслав Котюшев из Республиканского клинического КВД Хакасии замечает, что если на рубеже тысячелетий в его регионе нейросифилис практически не фик­сировался, то с середины «нулевых» в диспансер ежегодно поступает по несколько пациентов с таким диагнозом. Сотрудники ГБОУ «ВПО Саратовский ГМУ имени В.И. Разумовского» три года назад зафиксировали в эпидемиологическом отчете, что больные нейросифилисом в Саратовской области составляют 10% от общего количества пациентов с сифилисом. Авторы исследования предупреждали, что к 2020 году заболеваемость может достигнуть показателя 25 случаев на 100 тысяч населения.

Венерологи сегодня называют сразу несколько причин появления таких пациентов, а вместе с ними целой волны сифилиса поздних форм. Основным фактором специалисты считают неполноценное лечение больных в прошлую эпидемию. «Это про­исходило в тех случаях, когда пациенты, не закончив терапию, уходили из стационара либо прекращали амбулаторное лечение и вообще исчезали. Они не проходили клинико-серологического контроля, а поздняя форма, если и выявлялась, то только через много лет», – объясняет Ольга Лосева. Не до кон­ца вылечивали пациентов в том числе и в регио­нах – эпицентрах инфекции. «В то время борьба с инфекцией напоминала тушение пожара. Бомжам и асоциальным личностям делали по одному-два укола пенициллина и отпускали, только чтобы они не заражали других. Естественно, эти люди остава­лись недолеченными, и последствия сифилиса могли напомнить о себе спустя 10–15 лет», – добавляет красок Вячеслав Котюшев.

Доцент кафедры клинической микологии и дерма­товенерологии ФПК МР РУДН, дерматовенеролог EMC Надежда Баткаева утверждает, что к недолечен­ности приводило и использование дюрантных препа­ратов: «В 90-е ими лечились все кому не лень, многие больные сами покупали их в аптеке без рецепта. Эти препараты не проходят через гематоэнцефалический барьер, соответственно, не попадают в мозг. А блед­ная трепонема попадает, поэтому лечение дюрантны­ми препаратами, в принципе, способствует недоле­ченности».

Вторая причина сифилитического камбэка – осо­бенности самого заболевания. Поздний сифилис начал проявляться и у тех пациентов, которые в 90-е прошли полноценный курс лечения. «У нас был больной, которому еще не было 40 лет, когда у него началось прогрессирующее ухудшение зрения, – рассказывает Ольга Лосева. – Он лечился в лучших офтальмологических клиниках Москвы, ничто не помогало. Наконец он попал в Институт невроло­гии, где у него впервые взяли кровь на серореакции, оказавшиеся положительными. Выяснилось, что в возрасте 18 лет пациент лечился по поводу первич­ного сифилиса, прошел курс лечения по утвержден­ным схемам, но трепонема обладает способностью к выживанию, или персистенции, и дала о себе знать в тот момент, когда он уже забыл о перенесенном за­болевании. У пациента был диагностирован поздний нейросифилис – атрофия зрительных нервов. Лече­ние в этих случаях уже не восстанавливает зрение, и сейчас пациент практически ослеп».

Сказались и пробелы в методологии диагностики сифилиса. «В конце 90-х многим пациентам еще делали анализ на реакцию Вассермана, тест, который при поздних формах сифилиса может давать отрица­тельный результат. Так что многие пациенты долгое время могли жить, не зная ничего о том, что у них уже третичный поздний сифилис», – говорит Ольга Кисель из Института Склифосовского.

От позднего к врожденному

Установить число живущих в России больных с позд­ними формами сифилиса практически невозможно. По данным ГНЦДК, показатель заболеваемости этим видом патологии в 2013 году составил 5,9 случая на 100 тысяч населения. Впрочем, по словам самих венерологов, это только верхушка айсберга – подобные формы болезни выявляются у нас крайне слабо.

Пациенты с поздними формами сифилиса чаще попадают не в КВД, а в медучреждения кардиохирурги­ческого, неврологического или психиатрического про­филя. Стандартные тесты не всегда могут диагности­ровать поздний сифилис, поэтому пациентов там лечат от патологий сердца, сосудов, заболеваний нервной системы, об истинном диагнозе часто и не подозревая. Выявление осложняют послабления в стандартах диа­гностики и лечения сифилиса в КВД – венерологи уже не делают люмбальную пункцию, без которой отдель­ные формы болезни можно и не обнаружить.

Но даже у пациентов с диагностированным позд­ним сифилисом возникают большие сложности с лечением. Первая проблема – невнятное финан­сирование терапии. Лечение сифилиса не входит в систему госгарантий и дотируется из бюджетов регионов. Поэтому если пациенту с поражением сердца и сосудов нужна операция ценой 200 ты­сяч рублей и выше, получить квоту для него очень сложно. «Часто слово «сифилис» в диагнозе пациента просто отсутствует, чтобы он мог попасть под квоту и вовремя получить оперативное вмешательство», – признается сотрудник одной из крупнейших столич­ных многопрофильных больниц.

Отдельная беда – маршрутизация таких пациентов. «Кардиохирурги и другие специалисты стараются обходить проблемную тему, не хотят брать таких пациентов на операции. Один наш пациент, напри­мер, с кардиоваскулярным сифилисом два года ждал квоту, его постоянно отфутболивали. За этот период у него развилась гигантская аневризма. В результате операция прошла успешно, но он получил неадек­ватную постоперационную терапию и скончался. А больница такой случай пытается замять», – возму­щается сотрудник одного из филиалов МНПЦДК. Сами кардиохирурги признают, что с осторожностью относятся к венерологическим больным. «Даже если пациент приходит с анализами, мы сами еще раз делаем ему тесты. А если необходима операция, настаиваем на том, чтобы сначала больной прошел специфическое лечение у венеролога», – говорит кардиохирург из НЦССХ им. А.Н. Бакулева.

Федеральные медицинские власти распутать этот клубок противоречий не спешат, во всяком случае катастрофической ситуацию не считают, приводя как аргумент «успокаивающую» статистику: чуть больше 900 случаев нейросифилиса по всей стране. Созда­вать специализированный федеральный медицин­ский центр диагностики и лечения поздних форм сифилиса распорядители бюджетов полагают нецеле­сообразным. Как выразился один из чиновников, «там наверняка будут простаивать койки». Впрочем, в Москве о создании такого центра уже задума­лись (подробнее – в интервью главврача клиники им. В.Г. Короленко на стр. 28).

А пока специалисты разбираются с поздним нейросифилисом, в стране появляется еще одна связанная с последствиями эпидемии проблема. «Как и за рубежом, в Европе и США, так и в Рос­сии отмечается рост заболеваемости поздними формами сифилиса. Но только у нас, пожалуй, наблюдается накопление случаев врожденного сифилиса. Его не было многие десятилетия – с 50-х годов до начала 2000-х. А потом появился и последние 10 лет растет, и это, конечно, ката­строфа, – утверждает главный дерматовенеролог «Медси» Мария Курдина. – Это говорит о том, что, к сожалению, и общество в целом, и меди­цинское сообщество недооценивают проблему сложности полного излечения. Например, ува­жаемая мной госпожа Малышева неоднократно в своих передачах говорила о том, что лечение сифилиса – дело простое, пустяки. К сожале­нию, это совсем не так».

сифилис, зппп, эпидемия