В марте Правительство РФ по поручению Владимира Путина утвердило план проведения Года борьбы с сердеч­но‑сосудистыми заболеваниями. В перечне тематических мероприятий – информационно‑просветительская работа среди населения, масштабная диспансеризация по кардиологическим нозологиям, специализированные образовательные программы и проработка прикладной нормативной базы. Кардиохирургия, обеспечивающая радикальное решение сердечных проблем, в документе не отмечена. И это особенно странно, хотя бы потому, что Россия, где ежегодно проводится около 50 тысяч операций на открытом сердце, демонстрирует почти троекратное отставание от международных стандартов кардиохирургической помощи.

Провести 2015 год в борьбе с сердечно-сосудисты­ми заболеваниями предложил президент Влади­мир Путин в декабрьском послании Федеральному собранию. Поводом стали результаты глобального рейтинга здравоохранения, по которым Россия впервые была признана благополучной страной, где средняя продолжительность жизни превышает 70 лет. Чтобы довести этот показатель до 74 лет, президент и предложил объявить 2015 год Годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Болезни сердца стабильно становятся причи­ной более чем половины всех смертей в России. По данным Росстата, в 2013 году от таких забо­леваний умерли около миллиона человек, в том числе более 520 тысяч умерли из-за ишемической болезни сердца. Здесь мы ничем не отличаем­ся от остального человечества: по данным ВОЗ, ишемическая болезнь сердца лидирует среди всех причин смертности в мире.

С другой стороны, борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России и до предложения прези­дента год от года активизировалась. Как заявляла в январе 2015-го Вероника Скворцова, за послед­ние 10 лет смертность от болезней сердечно-сосу­дистой системы в России снизилась почти вдвое – с 1 200 до 650 случаев на 100 тысяч граждан. А чуть раньше мэр Москвы Сергей Собянин рапортовал о двукратном падении в столице смертности от инфаркта миокарда.

По словам чиновников, позитивной динами­ке способствовало развитие инфраструктуры лечебных учреждений. Например, с 2009 года количество клиник, в которых проводятся опера­ции на сердце и сосудах, выросло в стране почти на треть – до 274 медцентров, а количество опе­раций с использованием аппарата искусственного кровообращения – более чем на 20%, до 49 тысяч вмешательств в год. А если сравнить с 80-ми года­ми прошлого века, то общий объем кардиохирур­гических вмешательств вообще продемонстриро­вал шестикратный рост.

Впрочем, этот успех выглядит менее впечатляюще, если сравнить нашу статистику с мировой. Нор­мой смертности от сердечно-сосудистых заболе­ваний для развитых стран считается показатель 250–300 случаев на 100 тысяч населения, то есть Россия проваливается тут как минимум вдвое. А количество проводимых в стране операций на открытом сердце составляет немногим более 34% от уровня, достигнутого в США и развитых странах Европы, – тысяча на 1 млн человек.

В Минздраве на запрос VADEMECUM, почему кардиохирургия включена в перечень приоритетных мероприятий Года борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями и какое внимание будет уделяться этому направле­нию в принципе, не ответили. Главный профильный специалист Минздрава Лео Бокерия, собиравшийся дать VADEMECUM интервью на эту тему, по не зависящим от ре­дакции причинам отказался от беседы.

Так или иначе, до сих пор все инициативы пре­вратить операции на сердце и сосудах из дефицит­ной услуги в медицинский мейнстрим не имели успеха. За более чем 60 лет развития отечествен­ной кардиохирургии специальность пережила несколько всплесков, но так и осталась трудно­доступной, дорогой и малопонятной населению медуслугой. Масштабному продвижению этого на­правления каждый раз что-то мешало – то кризис в стране, то отсутствие финансирования, то кон­курентные войны внутри отрасли.

В начале прошлого века у России были все шансы стать мировым лидером в развитии сердечно-со­судистой хирургии. Отечественные эксперимен­таторы активно практиковали хирургические вмешательства на сердце и сосудах животных. Владимир Демихов, например, еще в конце 30-х сконструировал первое в мире искусственное сердце и смог вживить его собаке. А его коллега Николай Теребинский в ходе эксперимента сумел создать и ликвидировать у собаки митральный проток. Об успехах физиологов-новаторов было известно не только в России, но и за рубежом – к ним приезжали ведущие хирурги из США и Европы. Но конвертация научных побед в хирур­гические методики масштабного применения так и не произошла.

Полноценно развить эти изобретения в отдель­ную индустрию помешала Великая Отечествен­ная война – ведущие советские хирурги ушли на фронт, где практиковали в том числе сосудистые операции. В США в то время уже появился аппарат искусственного кровообращения, там проводились уже десятки операций по удалению аневризм серд­ца и лечению пороков. В развитии кардиохирургии СССР уже тогда опоздал примерно на 10 лет.

Всерьез операциями на сердце в стране занялись только в 50-е годы. Тогда еще не существовало специализированных отделений сердечно-со­судистой хирургии – вмешательства выполняли специалисты общехирургического профиля, накопившие фронтовой операционный опыт. Уже тогда определились четыре идеолога это­го направления в России – будущий министр здравоохранения СССР Борис Петровский, сын известного российского кардиохирурга Александр Вишневский, основатель крупнейшего в стране кардиохирургического центра Александр Бакулев и его ученик Владимир Бураковский. «В основ­ном тогда делались операции по удалению анев­ризм и лечению пороков сердца, – рассказывает директор музея РНЦХ им. Б.В. Петровского Павел Богопольский. – Операции по расширению ми­трального стеноза делались на работающем сердце так: хирург открывал грудную клетку, накладывал кисетный шов и вручную, на ощупь, расширял стеноз. Такая манипуляция давала больному об­легчение, правда, ненадолго».

В 50-е годы в СССР кардиохирургия считалась не просто уникальной медицинской технологией, а чем-то запредельным, непостижимым. Потому и сколь-нибудь успешных попыток масштабировать новации не предпринималось – в год в громад­ной стране проводились в лучшем случае десятки сердечных вмешательств. Но экспериментаторов это не останавливало. Ленинградский хирург Ва­силий Колесов выполнил в середине 60-х первую в мире операцию маммарокоронарного анастомоза, примерно в то же время его успех повторил профес­сор Майкл Дебейки в Техасе. Но если американцы начали развивать инновацию в методику, то в Союзе врачи восприняли разработку в штыки. Всесоюзный конгресс кардиологов постановил запретить опера­цию, а на Колесова начались гонения.

Всплеск интереса к отечественной кардио­хирургии произошел в 70–80-е годы: начали проводиться операции аортокоронарного шунти­рования при ишемической болезни сердца, транс­плантации, получила развитие сердечная арит­мология. Активность во многом стимулировала облетевшая в 1967 году мир новость об успешной трансплантации сердца, которую провел хирург из ЮАР Кристиан Барнард, до этого, кстати, при­езжавший учиться у Владимира Демихова.

Борис Петровский, уже занимавший пост мини­стра здравоохранения СССР, отнесся к операции осторожно и не спешил внедрять ее в практику. Тема на время угасла, после того как у Александра Вишневского скончалась пациентка с пересажен­ным сердцем.

Зато в стране получили прописку другие нова­ции, в том числе аортокоронарное шунтирова­ние и маммарокоронарный анастомоз. Пионера методики Василия Колесова к тому времени уже реабилитировали, и он начал практиковать. «Од­ним из первых аортокоронарное шунтирование сделал хирург Марат Князев, который работал в советском представительстве ООН в Нью-Йор­ке и видел, как такие вмешательства проводят американские врачи. Вернувшись на родину, он начал продвигать эту операцию во Всесоюзном научном центре хирургии», – рассказывает ученик Князева профессор Борис Шабалкин. Параллель­но такие операции делали хирурги Института им. А.В. Вишневского и Центра им. А.Н. Бакулева, негласно ведя между собой состязание.

К 80-му счет кардиохирургических вмешательств пошел на сотни в год. Хирург Валерий Шумаков провел первую успешную трансплантацию сердца. В этой сфере наметились лидеры, каждый со сво­ей специализацией. Если в ВНЦХ и Институте им. А.В. Вишневского делали ставку на аортоко­ронарное шунтирование, приобретенные пороки, то в Центре им. А.Н. Бакулева развивали хирургию врожденных пороков сердца, а также новые мето­дики лечения аритмий сердца, автором которых стал сотрудник центра Лео Бокерия. Получили известность и региональные центры – например, Институт патологии кровообращения Минздрава РСФСР, возглавляемый Евгением Мешалкиным. Но в целом интерес к кардиохирургии оставал­ся фрагментарным, масштабной госпрограммы по развитию специальности не существовало. Отчасти этому способствовали кардиологи, не понимавшие и боявшиеся хирургических вмешательств. «Доходило до абсурда – колле­ги, например, больше опасались осложнений от коронарографии, которая, по сути, является диагностикой состояния пациента, чем от аорто­коронарного шунтирования», – вспоминает Борис Шабалкин.

Развал СССР молодые ростки кардиохирургии заметно потоптал. Профильные центры и специа­лизированные отделения клиник с трудом пере­жили перестроечные безденежье и запустение, выжившим приходилось проявлять недюжинный энтузиазм, коммерческую хватку и задействовать влиятельных пациентов.

Системный подход к развитию сердечно-со­судистой хирургии российская власть начала демонстрировать уже в «нулевые». Знаковым для отрасли проектом стало открытие федераль­ных кардиоцентров, построенных по целевой программе развития медицины высоких тех­нологий. Каждый из кардиоцентров получал по 4-5 тысяч квот в год, что давало им возмож­ность покрывать потребности профильной медпомощи в своем регионе. Догнать мировых кардиохирургических лидеров России не уда­лось, но благодаря реализации этой программы число проводимых в стране операций замет­но – в полтора-два раза – выросло, и в 2009 году составило 40,3 тысячи вмешательств. До послед­него времени этот показатель ежегодно увеличи­вался на 5-6%.

Сейчас, в связи с переходом на одноканальное финансирование и не к месту случившимся кризисом, в кардиохирургии снова грядет спад и обостряется конкуренция. «В свете последних экономических событий выживать трудно, – гово­рит Андрей Лушкин из ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского». – Регионы стали меньше отправлять нам пациентов, чтобы сохранить квоты у себя, так как могут прооперировать большинство пациентов на местах, а к нам отправляют только тяжелых, наиболее затратных больных».

Алексей Кротовский из московской ГКБ №15 кон­куренции боится меньше, чем полного погруже­ния в ОМС: «С одноканальным финансированием просто катастрофа. Страховой тариф покрыва­ет покупку одного стента на одного больного. А пациенту ведь может понадобиться несколько стентов. А из-за задержки с квотами на 2015 год, которые нам еще не пришли, пришлось вдвое сократить количество операций аортокоронар­ного шунтирования, пациенты стоят в очереди. Мы их отправляем в другие федеральные центры или муниципальные больницы, но там ситуация не лучше».

По словам руководителей отделений и клиник, добавил им работы и Год борьбы с сердечно-сосу­дистыми заболеваниями. «Страховые компании стали еще жестче контролировать ведение доку­ментации, отчетности, особенно по ОМС, на док­тора идет сейчас большее давление, – говорит Андрей Лушкин из Института им. А.В. Вишнев­ского. – С одной стороны, это дисциплинирует, с другой – еще больше осложняет жизнь». Под­робнее о заботах кардиохирургов – в следующих материалах «Дела номера».