Медиабюро Status Praesens последние несколько лет занимается в России мониторингом деятельности региональных акушерских служб и перинатальных центров, ежегодно составляя рейтинг эффективности их работы. Инициатор проекта член-корреспондент РАН, завкафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, президент Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины Виктор Радзинский рассказал Vademecum, в каких условиях функционируют перинатальные центры и какого взаимодействия ждут от первичного звена профильной медпомощи.
«ВРАЧИ ПЕРВОГО УРОВНЯ НЕ ИМЕЮТ КОНВЕЙЕРА»
– Перинатальные центры неустанно жалуются на неэффективность родильных домов первого и второго уровней. Что с ними не так?
– Острый кадровый дефицит. У нас штат первого уровня порой укомплектован всего на 20–25%, это значит, что врачи не дежурят, а роды принимают акушерки. От этого страдают не только отдаленные регионы. Больницы, которые расположены в районах на границе с Москвой и Московской областью, тоже пустые, потому что все уехали работать в столицу. И единственный врач – бабушка 76 лет. Она уже «родила» все местное начальство и половину населенного пункта. Вот она приходит к руководству и говорит: «Христа ради, отпустите меня на пенсию!» А ей: «Работайте! Больше некому».
В результате беременных направляют с первого уровня на второй, а оттуда – в перинатальные центры. Врачи первого уровня не имеют конвейера, тогда как в мире давно доказано: принимающая меньше 600 родов в год больница, будь она хоть в Штатах, хоть в Индии, хоть у нас, не снижает материнскую смертность. А у нас этот средний показатель меньше почти вдвое – 312 родов в год. И эта интенсивность подходит только для нормальных родов, а чтобы спасать людей, нужны поток и навыки.
Недавно были опубликованы данные о состоянии здоровья в мире. В рейтинге, составленном по критериям ООН, Россия оказалась, увы, на плохом – 119-м – месте. Но в этой публикации есть потрясающий комментарий: спасают здоровье населения нашей страны обилие пресной воды и хорошая система родовспоможения, она еще в 1978 году была рекомендована ВОЗ как образец для всех стран. Мы начали снижать материнскую смертность в 30–40-е годы. Весь мир поражался: нищета сплошная, а у нас материнская смертность снижается.
– За счет чего?
– Так как население было в основной своей массе сельским, принципиально важной была роль фельдшерско-акушерских пунктов и колхозных родильных домов. В ФАПе работала специально обученная акушерка. Она в чистоте принимала роды, и вспышек сепсиса не было, потому что родов было мало – одни в два-три дня. Но важнее всего была профилактическая функция акушерки. Она наблюдала беременных с самого первого дня. Раннюю явку обеспечить было куда проще, чем сейчас. Местность маленькая: сегодня свадьба, а акушерка уже знает, когда у невесты будет задержка менструации. Вот она и берет ее на учет. А потом доступными примитивными средствами обследует: пальцем определяла отеки на голенях, кипятила мочу, измеряла давление. Как только обнаруживала симптомы нефропатии [токсическое поражение почек – одно из проявлений токсикоза беременных, обычно развивающееся после 20-й недели беременности. – Vademecum], сразу же отправляла пациентку на родоразрешение в колхозный роддом. Так мы обезглавливали эклампсию [форма позднего токсикоза, при которой артериальное давление достигает такого высокого уровня, что появляется угроза жизни матери и ребенка. – Vademecum]. И весь мир эту практику перенимал.
Этот приоритет за нами сохранился: акушерская – это первая созданная в стране трехуровневая система оказания помощи. К слову, сортировка пациентов спасала всегда, в том числе на войне: кому оказывать помощь прежде всего, а кому уже, к сожалению, поздно. Если у женщины есть осложнения беременности, она должна быть госпитализирована на третий уровень. Это работает. Если же у нее есть заболевания – сердечно-сосудистые, эндокринные, она должна быть госпитализирована в профильный стационар, в соответствии с порядком оказания помощи. Но вот это у нас сегодня и не получается.
– Почему?
– Нет системы. Причин тому много, и финансовая, кстати, не самая первая. Лежит старушка в стационаре с коронарной недостаточностью, ей сделали аортокоронарное шунтирование. Не дай бог, конечно, но операция не помогла, пациентка умерла: ну что ж, возраст. Материнская смертность – это совсем другое. Все руководители здравоохранения хорошо знают, как у нас разбирается материнская смертность. Здесь шуток не бывает. Боятся! Это раз. Второе – кардиологи не имеют опыта работы с беременными женщинами. Третье – финансы. Тарифы-то на беременную те же самые, что и на возрастную пациентку. И пусть беременные не требуют избыточного количества лекарств, но питание у них должно быть другим.
В Москве и Санкт-Петербурге судьба беременных и новорожденных более-менее решена, чего не скажешь о других территориях. Яркое исключение – Новосибирская область. Там есть Центр Мешалкина [НИИ патологии кровообращения. – Vademecum], где оперируют и беременных, и новорожденных, привозят со своего региона и из соседних. Но объемы пока у них весьма скромные, потока нет. Наверное, не надо в каждом регионе создавать сосудистые центры, но там, где они уже созданы, с моей точки зрения, их первая обязанность – оперировать беременных и новорожденных. А пока отношение к ним почти как к деклассированным элементам.
«СТРОИТЬ БОЛЬШЕ РОДИЛЬНЫХ ДОМОВ НЕ НУЖНО»
– Получается, только в трех регионах с сердечно-сосудистыми проблемами при родовспоможении справляются адекватно?
– Этот вопрос решен примерно в 20 регионах страны. Политической волей. Вот в Иваново, например: сказала министр, что все, у кого есть болезни сердца и сосудов – а от них умирают в первую очередь, – в профильный стационар. Потому что акушерские учреждения даже лицензий таких не имеют. Мы рады за те перинатальные центры, которые функционируют в составе крупных многопрофильных больниц, а не стоят отдельно где-то за городом.
Другой вопрос – анемия у беременной. Куда ее направить? Положить ее в гематологическое отделение страшно, там люди после химиотерапии лежат – плохо будет беременной. Нам на это говорят, что она будет лежать в отделении патологии беременности. Там и чище, и лучше, и сытнее кормят. Все хорошо. Но лечить ее должен или терапевт, или гематолог. Нет в функционале врача акушера-гинеколога лечения анемии. Хотя продолжаем же повсеместно лечить.
Вот пациентка, 37 недель беременности, скоро рожать. А у нее какие-то нарушения кровообращения, поля зрения выпадают. Она лежит в акушерской реанимации. С беременностью у нее нет никаких осложнений. Но три недели до родов, надо быстро узнать, а вдруг это аневризма – очень частая причина смертности во время беременности и после родов. Вот куда она должна ехать – в сосудистый центр или профильное отделение. Нет, везут в акушерское отделение. Там все хорошо, кроме того, что самые лучшие акушеры и терапевты-консультанты не могут такие патологии лечить.
– Почему так сложно наладить междисциплинарное взаимодействие?
– Тут есть бюрократический момент. В порядках оказания, скажем, сердечно-сосудистой помощи про беременных нет ни слова. Но порядки меняются, актуализируются раз в пять лет. Мы ждем, что в новой версии документа все будет иначе. Должно быть понимание со стороны сообщества и политическая воля. Ни в одной стране мира не смогли снизить материнскую смертность от экстрагенитальных заболеваний, обходясь без операций. В мире нет нигде отделений патологии беременных! Первыми их ликвидировали американцы – около 40 лет назад, потом европейцы – около 25 лет назад. Теперь и мы задумались, у нас они тоже будут сокращаться, как и койки в гинекологических отделениях.
– Какой еще оптимизации срочно требует служба родовспоможения?
– Идеология уже сменилась. У нас появились новые СанПиНы, теперь разрешено не иметь в роддоме обсервационных отделений, разрешено совместное пребывание матери и ребенка. Но есть вещи, от которых только предстоит отказаться. Например, прививку БЦЖ надо делать, как во всем мире, не в роддоме на третьи сутки после родов, а в поликлиниках на первом месяце беременности. Тестирование на врожденные заболевания и тугоухость тоже не должно делаться в роддоме. Это преступное пренебрежение экономикой.
Если мы выписываем мать и ребенка, как в Англии, на вторые или, как в Австрии, на третьи сутки, то мы экономим деньги, которые никому не снились! Вы только вдумайтесь! Нужно ли строить больше родильных домов? Совершенно нет. Мы точно знаем, сколько родов может произойти в ближайшее время. Мы их все обеспечиваем существующими койками при условии ранней выписки. Один хороший перинатальный центр сейчас должен стоить не один миллиард рублей. Вы себе представляете эту экономию? За это надо бороться.
– Правильно ли устроено и рассчитано финансирование текущей деятельности роддомов и перинатальных центров, если и те и другие жалуются на тарифы ОМС?
– У нас 85 регионов, попробуйте выяснить, почему в каждом из них такая ситуация с финансированием и такая разница в зарплатах. Да бог с ними, с зарплатами – врачи привыкли страдать. В акушерстве, в отличие от терапии, оплачиваются каждые роды. Вот сколько примем родов, столько и оплатят. Но есть разница в тарифах – в одном городе у родов одна стоимость, а в соседнем – вдвое меньше. По идее, быть такого не может – у нас же, в принципе, марля, бинты и так далее приблизительно одинаковые. А тарифы разные. Перинатальному центру не хватает миллионов, роддому – сотен тысяч. Говорить сегодня о проблемах финансирования абсолютно бессмысленно, потому что виноватых мы не найдем. На последнюю «перекличку» нам удалось привлечь представителя ФФОМС, на нее посыпались вопросы от руководителей перинатальных центров, но адресовать их надо в первую очередь региональным властям.
«К ЗАКРЫТИЮ ЖЕНСКИХ КОНСУЛЬТАЦИЙ МЫ НЕ ГОТОВЫ»
– Насколько важно в этой системе первичное звено – женские консультации, гинекологические кабинеты в поликлиниках?
– Изначально все зависит от того, намерена женщина рожать или нет. Но ответственность женской консультации ответом на этот вопрос не ограничивается. Ее задача – определение степени акушерского риска, сколько у женщины есть шансов выжить во время и после родов. Для этого имеется специальная шкала риска, на нее ориентируется акушер-гинеколог в консультации, ведущий беременность. Степень риска складывается из сущей ерунды и начинает рассчитываться сразу же при постановке беременной на учет. Первое, что спрашивают у женщины, – возраст. Если за 30, она получает один балл. А мужу сколько? 40 лет – еще два балла. Высокий индекс массы тела – еще два балла. Курите? Почти нет, значит курит! А это еще два балла. Алкоголь только по праздникам? Еще три балла. Вот мы сейчас из такого «сора» насчитали восемь баллов. После анализов еще добавляем баллов. За анемию – четыре балла. Вот так копятся эти баллы, если, конечно, беременность грамотно ведется. Если у женщины более 25 баллов, она отправляется в отделение патологии, если до 22 – на роды. И вдруг у нее отходят зеленые околоплодные воды! А это еще восемь баллов. В сумме – 30, это значит, что степень тяжести беременной выросла на 30% и шейка матки у нее не готова к родам. В операционную! Все кесаревы сечения должны проводиться исключительно в соответствии со степенью риска. А если мы видим, что в роддомах или перинатальных центрах проводится много кесаревых сечений, а перинатальная смертность по-прежнему высокая, значит, режут не тех, кого надо. В среднем в мире делается 25% лишних кесаревых, а 15% недоделывается, и наша акушерская практика в этом смысле не исключение. Влияет на это именно первичное звено, которое должно просчитать риски, предусмотреть любые мелочи, вплоть до удаленности места жительства беременной от роддома, чтобы просчитать, когда конкретно и на какой уровень системы родовспоможения следует направить женщину.
– Сейчас в стране работают 1,6 тысячи государственных женских консультаций. Можно ли назвать их системой?
– Система женских консультаций – это в принципе несбыточная мечта. Их уже пытались повсеместно закрыть. В 2006 году экономисты в правительстве решили просто: в цивилизованных странах такое есть? Нет. Значит, и нам не надо. А наблюдением будут заниматься семейные врачи. Но у нас нет семейных врачей! Наши терапевты к этому до сих пор не гото- вы. Предположим, мы начнем обучать таких специалистов, но где они будут вести прием? В поликлинике? Ведь семейный врач, по сути, не личность, а офис. У нас нет такой материальной базы, и к закрытию женских консультаций мы не готовы по сей день. К счастью, тогда удалось отстоять наше первичное звено. Как оно работает – другой вопрос, но, тем не менее, оно хотя бы есть.
– Создается впечатление, что как раз первичное звено работает не особенно эффективно, во вся- ком случае, с точки зрения профилактики. Не зря же гинекология – одно из самых привлекательных направлений коммерческой медицины.
– Если говорить о сохранении здоровья женщины, профилактике гинекологических заболеваний, то по большому счету все равно, в какую клинику она пойдет – государственную или частную. Когда у женщины есть деньги, она пойдет туда, где ей удобнее, где меньше очереди. Раз частный сектор разрастается, значит, не просто так. Но качество услуг в частных клиниках и полноценность профилактических осмотров тоже вызывают вопросы. Всем известна агрессивность частных клиник в смысле избыточных анализов и исследований. Сейчас пациенты и сами об этом хорошо знают и отбиваются уже от любых анализов, даже от необходимых.
– А в целом профилактика за последнее время стала хоть немного популярнее?
– Нет, все равно не ходят! До последнего. Вот вы мне скажите, почему так происходит?
– На коммерческий чекап не у всех деньги есть, а в государственные клиники многие просто боятся ходить. Есть стереотип, что гинекологи в госбольницах излишне суровы. Деонтологии и этике их не учили?
– Конечно, учили. Но я считаю, что воспитать кого-то в принципе нельзя. Характер заложен в генах, а мы занимаемся его коррекцией. Хорошо бы не допускать в профессию тех, кто не выдерживает этических детерминант. Но тут есть и системный просчет: во всех цивилизованных странах врачи зарабатывают совсем другие деньги и своей профессией очень дорожат. А наши – нет, они говорят: если что, я вообще не буду работать. Доходит же до абсурда. Кроме того, отношения между женщинами сложнее. И есть статистика: действительно, гинекологи-женщины грубее. Вот вам случай из жизни: в роддоме первого уровня назвали какую-то роженицу «коровой». Она пожаловалась руководству больницы, были приняты меры: с тех пор в клинике запрещено слово «корова» и всех называют «ланями».
Мужчина, хороший мужчина, к женщине относится трепетно и нежно. К любой и в любом возрасте. Поэтому и пациентки к таким врачам тянутся. За почти 50 лет работы я не могу вспомнить много случаев отказа от визита к гинекологу-мужчине. Даже в мусульманских странах. В советское время я работал в Туркменистане. Там был дефицит оперирующих гинекологов. И мы подготовили для каждой больницы по несколько врачей-мужчин. Буквально за три года упала материнская смертность. И вот после перестройки вдруг муллы стали говорить о том, чтобы мужчин не допускали к пациенткам. Но туркменбаши оказался мудрым человеком. Он не рубил сплеча, провел совет, и оказалось, что даже в Коране написано, что врач может быть мужчиной. И до сих пор гинекологи-мужчины там работают и снижают материнскую смертность.
