В большинстве европейских стран и США действуют отлаженные механизмы скрининговых программ рака шейки матки (РШМ). В последнее десятилетие онкопрофилактике стали уделять внимание и многие латиноамериканские страны. Вакцинация против ВПЧ в ряде государств также включена в национальные программы предупреждения РШМ, однако пока иммунопрофилактика не может сравниться с распространенностью скрининга: прививочные кампании от страны к стране разнятся – как организационными методиками, так и источниками финансирования.
АМЕРИКАНСКИЙ ПОРОГ
РШМ считается в США ведущей онкологической патологией с летальным исходом среди женщин. Американское общество по борьбе с раком прогнозирует, что в текущем году будет выявлено более 12 тысяч новых случаев РШМ и более 4 тысяч пациенток умрут от этого заболевания. При этом за период с середины 50-х до начала 90-х годов США удалось на 70% снизить показатели смертности от РШМ – благодаря программам скрининга с использованием цитологического исследования (Pap test). В настоящее время национальная программа скрининга расширена – помимо жидкостной цитологии обследование включает и ВПЧ-тест. Американский Центр по профилактике и контролю заболеваемости (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) рекомендует женщинам от 21 года до 65 лет каждые три года проходить цитологическое исследование, которое в большинстве случаев оплачивает страховая компания. Если план полиса не покрывает стоимости анализа, женщина может получить скидку на прохождение теста или пройти обследование бесплатно по специальной программе – National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program. Pap test в среднем стоит $20–30. Однако, как пишет The New England Journal of Medicine, из-за включения клиниками в исследование дополнительных опций цена теста может достигать $1 000. Начиная с 30 лет женщинам рекомендуется проходить и ВПЧ-тестирование (средняя стоимость – $80–100), также оплачиваемое по страховке.
К числу других профилактических мер по борьбе с РШМ относится и программа вакцинации против ВПЧ, начатая в стране в 2006 году. По данным CDC, около 79 млн американцев заражены ВПЧ. Ежегодно число инфицированных увеличивается примерно на 14 млн человек. При этом каждый год в стране фиксируют 26 тысяч новых случаев онкологических заболеваний, вызванных, как полагают медики, ВПЧ: 18 тысяч из них выявлены у женщин (большинство диагнозов – 11,5 тысячи – РШМ), а 8 тысяч – у мужчин (у большинства из них – 5,9 тысячи – ВПЧ вызвал злокачественные образования ротоглотки).
Вакцинами против ВПЧ в США обязательно прививают девочек 11-12 лет, однако представители CDC рекомендуют иммунизацию и девушкам до 26-ти. Мальчикам рекомендовано делать прививки в том же возрасте. В стране (как, впрочем, и во всем мире) используют две вакцины против ВПЧ: Церварикс от GlaxoSmithKline, которая была одобрена FDA в 2006 году, Гардасил от Merck & Co (одобрена в 2009-м). На официальном сайте CDC отмечено, что безопасность вакцин подтверждена результатами их исследования до и после лицензирования. CDC и FDA сотрудничают с другими агентствами, исследовательскими группами, организациями здравоохранения и врачами для контроля за появлением негативных последствий после вакцинации. В США существует специальная программа Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), где обычные люди без медицинского образования могут оставлять информацию о побочных эффектах после прививок. По данным CDC, в период с июня 2006 года по март 2013 года было распространено около 57 млн доз вакцин от ВПЧ. За эти семь лет VAERS получила около 22 тысяч обращений с жалобами на побочные действия от привитых девочек и женщин. Большинство – 92% – случаев были классифицированы как «несерьезные», к их числу относились головокружение, тошнота, головная боль, повышение температуры, покраснение в месте инъекции и прочее. С 2006-го по 2013 годы, по информации CDC, VAERS и организации по вопросам вакцинации SaneVax, серьезные побочные эффекты (госпитализация после вакцинации, инвалидность, выявление опасного для жизни заболевания) проявились у 30 тысяч привитых женщин.
Средняя цена одной вакцины от ВПЧ – около $130, то есть обязательный курс из трех доз стоит порядка $390. Расходы на вакцинацию включены практически во все планы медстраховок. В противном случае вакцинацию можно пройти по финансируемой из федерального бюджета программе Vaccines for Children Program: такая возможность предоставляется детям и подросткам до 19 лет.
В июне 2013 года CDC опубликовало в Journal of Infectious Diseases результаты исследования, посвященного программе вакцинации. В исследовании сравнивались данные по распространенности ВПЧ в 2003–2006 годах и в 2007–2010 годах (до и после начала вакцинации). Анализ показал: количество случаев заражения ВПЧ девочек в возрасте от 14 до 19 лет с момента появления первой вакцины снизилось на 56%.
Однако несмотря на явный и вроде бы доказанный эффект вакцинации, в 2012 году только 33% американских девочек получили все три прививки. Как отметила в своем аналитическом обзоре The New York Times, такой невысокий охват иммунизации практически приравнивает США к развивающимся странам. Многие родители отказываются давать согласие на вакцинацию детей: одни не уверены в эффективности прививок, другие – боятся побочных эффектов, третьи – говорят, что, поскольку их ребенок не живет половой жизнью, в прививке пока нет необходимости.
НОВООБРАЗОВАНИЯ В СТАРОМ CВЕТЕ
Аналогичные программы скрининга внедрены в европейских странах. В Германии цитологические исследования проводятся с 70-х годов. С 20 лет женщины могут ежегодно проходить Pap test, расходы на который покрываются страховкой. При выявлении подозрительных клеток женщину направляют на ВПЧ-тестирование, также включенное в план медстрахования. При этом Немецкое общество акушерства и гинекологии рекомендует женщинам старше 30 лет проходить ВПЧ-тест раз в пять лет – без специального направления от врача, правда, в таком случае анализ, как правило, необходимо оплачивать самостоятельно.
По разным оценкам, число женщин, у которых ежегодно выявляют РШМ, в Германии колеблется от 4,6 тысячи до 5,1 тысячи. По данным Международного агентства по исследованию раковых заболеваний (IARC), в 2012 году РШМ был выявлен почти у 5 тысяч женщин, 1 566 пациенток погибли от этого заболевания. Институт им. Роберта Коха отмечает, что от РШМ ежегодно умирают около 1 600 женщин.
Германия одной из первых европейских стран организовала программу вакцинации от ВПЧ. Прививки начали делать здесь с 2007 года – сразу после одобрения Церварикса и Гардасила. Вакцинацию девочек от 12 до 17 лет оплачивают страховые компании. Девушки от 18 лет и юноши, которые хотят сделать прививку против ВПЧ, проходят курс вакцинации за свой счет. Стоимость вакцинации варьируется от 400 до 650 евро.
Ежегодно Германия тратит около 200 млн евро на финансирование программы вакцинации против ВПЧ. При этом немецкие СМИ озвучивают более высокие, чем упоминаются в официальной статистике, показатели заболеваемости РШМ и критикуют вакцинацию за избыточную нагрузку для бюджета страны, ставя под сомнение эффективность прививок. Однако эта критика, как правило, не подкреплена серьезными исследовательскими данными.
На год позже Германии вакцинацию против ВПЧ начали проводить в Швейцарии. Профилактическая прививка рекомендована федеральными органами исполнительной власти – Управлением по общественному здравоохранению и Комиссией по вакцинации – всем девочкам от 11 до 14 лет, получающим курс бесплатно, за счет страховых компаний. Примечательно, что до 2012 года страховки покрывали вакцинацию против ВПЧ девочек и женщин любого возраста. До 2017 года в страховые планы включены расходы на вакцинацию девушек от 15 до 26 лет, после – девушки старше 14 лет будут оплачивать прививку самостоятельно.
Несмотря на расширенные возрастные рамки вакцинации против ВПЧ, Pap test раз в три года рекомендован всем женщинам Швейцарии. Расходы на исследование оплачивают страховые компании. А вот ВПЧ-тест, также рекомендованный женщинам старше 30 лет, страховкой не покрывается. Рак шейки матки в Швейцарии ежегодно выявляется примерно у 200–250 женщин. По данным IARC, за 2012 год это онкологическое заболевание было впервые обнаружено у 190 женщин, 94 пациентки умерли от РШМ.
Иной подход к организации скрининга в течение последних 15 лет практиковался в Испании: цитологическое исследование не было обязательным и проводилось только по инициативе самих женщин. Уровень заболеваемости РШМ в Испании считается одним из самых низких в Европе. Именно эта статистика традиционно использовалась в качестве аргумента в защиту добровольного, выборочного скрининга. Однако в 2012 году при Национальной системе здравоохранения, объединяющей все государственные медучреждения, была создана рабочая группа, задачей которой стала разработка новых – расширенных и системных – программ по диагностике и предотвращению раковых заболеваний. Согласно измененному нормативу Национальной системы здравоохранения, до 70% женщин в возрасте от 25 до 65 лет должны проходить скрининг каждые пять лет. В Испании также проводится вакцинация против ВПЧ – с 2008 года бесплатно прививают девочек от 11 до 14 лет. Розничная коммерческая цена курса составляет примерно 450 евро, операторам госзакупок вакцина обходится дешевле – около 400 евро за курс. Общий объем средств, которые Испания тратит на приобретение вакцин от ВПЧ, сопоставим с суммарной стоимостью всех остальных прививок, входящих в государственную программу иммунопрофилактики.
В 2008 году в Валенсии две 14-летние девочки были госпитализированы из-за ухудшившегося после прививки Гардасилом самочувствия, и вакцинация девочек в автономии была приостановлена. Правда, вскоре возобновилась – прямая связь между вакцинацией и ухудшением самочувствия подростков не была доказана. По данным MD Anderson Cancer Center Madrid, после этого резонансного случая число вакцинированных женщин по сравнению с запланированными показателями снизилось на 40%. Общественная организация CESCA обратилась к правительству с требованием объявить мораторий на вакцинацию, пока не поступят более точные данные об эффективности и безопасности прививок против ВПЧ.
РАЗВИВАЮЩИЕСЯ И ПРИМКНУВШИЕ
Страны Латинской Америки начали предпринимать шаги по профилактике РШМ лишь в течение последнего десятилетия. В 2012 году в странах региона с общим населением 590,5 млн человек было официально зарегистрировано 68 818 случаев заболевания РШМ, более 28 тысяч женщин умерли.
При поддержке Панамериканской организации здравоохранения власти нескольких крупнейших стран континента с середины 2000-х годов реализуют программы бесплатной вакцинации от ВПЧ девочек в возрасте 11 лет. В настоящее время прививочные кампании действуют в Аргентине, Колумбии, Мексике, Панаме, Парагвае, Уругвае, Мексике, Бразилии и других странах. Ожидается, что к 2015 году иммунизация против ВПЧ охватит 80% всего населения континента.
Аргентина запустила скрининг РШМ в 2008 году, а в 2011 – начала государственную программу вакцинации. Именно благодаря бюджетному вмешательству стоимость курса Гардасила в Аргентине снизилась с прежних $808 – это была самая высокая цена в мире – до нынешних $387. Средняя цена Церварикса составляет $285.
Бразилия начала вакцинацию против ВПЧ в прошлом году. По данным Национального института рака, ежегодно в стране планируется бесплатно вакцинировать 5,2 млн девочек в возрасте от 11 до 13 лет. С 2015 года вакцинация должна распространиться на девочек в возрасте от 9 лет.
Несмотря на растущее внимание государств континента к теме профилактики РШМ, нерешенной остается проблема распространения программ скрининга и вакцинации на труднодоступные и бедные территории всех стран Латинской Америки.
