В мире число больных РС год от года увеличивается и на сегодняшний день, по данным американского профсообщества National Multiple Sclerosis Society, превышает 2,3 млн человек. Это хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением разных отделов центральной нервной системы и сопровождающееся инвалидизацией, молодеет: средний возраст постановки диагноза «рассеянный склероз» – 20–40 лет. За последние годы благодаря своевременной диагностике и появлению инновационных препаратов медикам удалось добиться значительного улучшения качества жизни профильных пациентов – период ремиссии может продолжаться пять и более лет. Речь идет, естественно, о дорогостоящем лечении. Но траты эти оправданы.

В 2017 году были опубликованы результаты кросс-секционного ретроспективного исследования «Новое понимание бремени и затрат, связанных с рассеянным склерозом в Европе» (New insights into the burden and costs of multiple sclerosis in Europe), проведенного в 2015-2016 годах в 16 странах континента международной группой ученых.

Следом сотрудники ГБУ «Научно-практический центр клинических исследований и оценки медицинских технологий ДЗМ», опираясь на данные европейских коллег, провели собственные изыскания, оформив результаты в работе «Бремя РС в России и Европе: где больше?».

Как следует из этой публикации, затраты на всех пациентов с РС в России в год достигали 78,8 млрд рублей при среднем для стран Европы значении 97,9 млрд рублей. Зато показатель отношения этих затрат к ВВП на душу населения в год в России оказался минимальным – 41%, тогда как в среднем для всех 16 исследуемых стран составил 91,21%.

Назначение этих расходов в России тоже отличается от европейского. Наши организаторы здравоохранения в анализируемом периоде предпочитали закупать препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), то есть нацеленные на снижение частоты обострений и увеличение срока ремиссии, а не только на снятие обострений. Доля затрат на ПИТРС в России превысила 57% всех целевых расходов при среднеевропейском значении 14–31%. «Это может свидетельствовать об относительно высоком уровне финансирования лекарственного обеспечения пациентов с рассеянным склерозом при относительно меньшем уровне финансирования социального обеспечения, ухода за пациентами, других медицинских расходов, а также выплат по нетрудоспособности», – делают вывод авторы публикации.

Первый в стране ПИТРС – интерферон бета-1б (тогда это был Бетаферон от Bayer) – применяется с 1996 года. Следом в 1997 году в РФ был зарегистрирован глатирамера ацетат (Копаксон от Teva), а позже – интерферон бета-1а (Avonex от Biogen). До появления этих препаратов в обращении возможности повлиять на прогрессирование инвалидизации больных РС попросту не существовало: при обострениях назначали кортикостероиды, адренокортикотропные гормоны, рассказала Vademecum руководитель Новосибирского областного центра РС Надежда Малкова.

Выявляемость РС, по ее словам, в то время была крайне низкой. О заболевании было мало информации, потому и диагнозы зачастую ставили уже на поздних стадиях. Да и сами средства диагностики, основное из которых – аппарат МРТ, стали появляться в медучреждениях лишь в конце 1980-х.

Первый протокол ведения больных с диагнозом «рассеянный склероз» был разработан ФГБУ «Научный центр неврологии» (тогда НИИ неврологии РАМН) и утвержден Минздравсоцразвития РФ в 2005 году. В регламенте были выделены семь моделей пациентов (в зависимости от стадии развития заболевания), рекомендовано МРТ-исследование головного и спинного мозга, как наиболее информативного метода диагностики, и определено, что в лечении, помимо неврологов, должны принимать участие такие специалисты, как офтальмолог, терапевт, уролог.

В том же 2005 году стартовала программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), предусматривающая получение пациентами, в том числе с РС, дорогостоящих препаратов бесплатно, по рецепту врача. Идеологи ДЛО – министр здравоохранения и социального развития Михаил Зурабов и основатель фармкомпании «Биотэк» Борис Шпигель – способствовали тому, чтобы в номенклатуру ДЛО попали не только гормоны, но и дорогостоящие глатирамера ацетат, интерфероны бета-1а и бета-1b. Тогда, для справки, упаковка Бетаферона по прайс-листу Schering (в 2007 куплена Bayer) стоила $1 155, упаковка Копаксона от Teva – $857.

«Вдруг все препараты стали доступны вне зависимости от цены. Такое счастье продолжалось недолго и сопровождалось перекосом. Система была не готова, дорогостоящими препаратами стали лечиться люди, не имевшие отношения к заболеванию по основному показанию, потому что некоторые специалисты говорили пациентам: «Что, у тебя кожный зуд не проходит? Давай мы тебе назначим препарат за $15 тысяч, и пусть он от рассеянного склероза, а вдруг поможет», – вспоминает Ян Власов, президент Общероссийской общественной организации инвалидов – больных рассеянным склерозом.

Но вскоре был принят печально известный 122-й закон о монетизации льгот, часть целевой аудитории из программы вышла, предпочтя лекарствам деньги, а сама модель ДЛО разбилась о дефицит финансирования. Тогда Зурабов предложил новое решение: обособить лекарственный дорогостой. И в 2007 году, сначала в виде политической инициативы кандидата на пост Президента РФ премьер-министра Дмитрия Медведева, родилась госпрограмма «Семь нозологий», вспоминает Власов. В поправках к федеральному бюджету на 2007 год появился пункт о выделении в 2008 и 2009 годах по 47,9 млрд рублей на централизованные закупки препаратов для терапии болезни Гоше, муковисцидоза, гипофизарного нанизма, миелолейкоза, гемофилии, рассеянного склероза и применения после трансплантации органов и тканей. Законодательное закрепление программа лекобеспечения терапии высокозатратных нозологий (ВЗН) получила в 2011 году, когда был принят 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ».

СЕЙФ НОЗОЛОГИЙ

Включение РС в перечень привилегированных нозологий и условная гарантия бесперебойности обеспечения больных современными препаратами, по идее, должна была дать толчок развитию службы, курирующей профильную пациентскую аудиторию. На самом же деле организация медпомощи, включая обновление стандартов диагностики и лечения РС, за реализацией госпрограммы «Семь нозологий» не поспевала.

Первый стандарт лечения РС, утвержденный в 2006 году, то есть незадолго до старта проекта ВЗН, учел в разделе медикаментозной терапии препараты интерферонов, но почему-то пропустил глатирамера ацетат, что, впрочем, никак не сказалось на внушительности объема закупок этого препарата по линии «Семь нозологий».

Обновление стандарта лечения РС произошло только в 2012 году: тогда были изданы три отдельных приказа Минздрава – по диагностике РС, медпомощи при первом клиническом проявлении заболевания и лечении при ремиссии. В этих регламентах появились и глатирамера ацетат, и зарегистрированные к тому моменту ПИТРС – финголимод и натализумаб. Все бы хорошо, но стандарты с тех пор так и не обновлялись, хотя в действующую номенклатуру госпрограммы «14 ВЗН» по профилю РС уже входят и терифлуномид, и алемтузумаб, а окрелизумаб готовится ко включению в перечень на 2021 год.

Клинические рекомендации по РС нормативом тоже пока не стали. Подготовленный Всероссийским обществом неврологов проект клинрекомендаций был направлен в Минздрав, но утверждение документа затянулось настолько, что уже требует доработки.  

В отсутствие клинрекомендаций выбор стратегии – лечить пациента рутинными средствами или применять новые схемы терапии – прерогатива конкретного специалиста или команды регионального центра РС. «В действующих стандартах лечения рекомендовано наблюдать за пациентом, и, если он начинает страдать от более активного течения заболевания, ему усиливают терапию, – объясняет научный сотрудник 6-го неврологического отделения ФГБНУ «Научный центр неврологии» Тарас Симанив. – В нашем же центре стараются следить не только за клиническими проявлениями, но и за МРТ-данными, и за лабораторными показателями, и, если мы видим, что у пациента заболевание протекает более агрессивно, меняем схему лечения. В медицинских учреждениях, в том числе в региональных центрах, встречаются недообследованные пациенты либо данные обследований могут интерпретироваться некорректно».

Возможность следовать передовым практикам существует: готовятся рекомендации по современным препаратам, врачи пользуются актуальными международными и отечественными руководствами и справочниками, невзирая на отсутствие у этих регламентов официального статуса. Опрошенные Vademecum эксперты называют в числе наиболее продвинутых профильные медучреждения и центры РС, действующие в Москве, Санкт-Петербурге, Ярославле, Новосибирске, Тюмени, Казани.

Система медпомощи больным РС, организованная по административно-территориальному принципу (в каждом регионе есть центр РС или кабинет – при государственной больнице либо кафедре медвуза), как и в случае других нозологий, крайне неоднородна. В Москве, например, Центр РС разделен на пять межокружных отделений.

Специалисты региональных центров могут направлять сложных пациентов на консультации в профильные федеральные учреждения – Центр мозга и нейротехнологий ФМБА, Институт неврологии РАН или Институт мозга человека им. М.П. Бехтеревой РАН. Но эта возможность, увы, не решает ключевую проблему сегмента – отсутствие единых стандартов организации центров РС. «Важно, чтобы гражданин с диагнозом РС мог в любой точке страны получить одинаковый перечень медпомощи одинакового качества на сходном оборудовании с хорошим результатом», – говорил Ян Власов, выступая в июле 2020 года на заседании экспертной группы в Совете Федерации. Организация центров РС находится в компетенции региональных властей, а в разных регионах – разные задачи, опыт, финансирование, кадры, поэтому унификации добиться сложно, замечает руководитель Центра РС Института мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН Игорь Столяров.

Проектом представленных Минздраву клинрекомендаций предполагается введение трехуровневой системы оказания профильной помощи. Идея заключается в том, чтобы простыми случаями занимались неврологи в поликлинике, более сложные ситуации относились к компетенции функционирующих в каждом субъекте РФ центров РС (кабинетов, отделений – на усмотрение региона), организованных из расчета один центр на 1 млн населения, а в самых сложных случаях задействовались федеральные центры.

Отсутствие обновленных стандартов тянет за собой еще одну трудноразрешимую проблему: часть актуальных методов диагностики, терапии и реабилитации пациентов с РС не погружена в систему ОМС. Например, в действующих стандартах не упомянут такой, в общем-то рутинный, диагностический метод, как определение в спинномозговой жидкости олигоклональных иммуноглобулинов.

Соответственно, исследование не покрывается тарифом и не оплачивается из средств ОМС. А потому иногда больницы процедуру либо не предлагают вовсе, либо, как это делается, например, в университетских клиниках, пытаются провести ее под видом элемента научной работы, иногда пациенты оплачивают анализ сами, рассказывает Тарас Симанив.

В ряде регионов программа госгарантий не предусматривает проведения инфузии лекарств от РС в условиях дневного стационара – например, введения натализумаба, попавшего в номенклатуру ВЗН аж в 2016 году, получить амбулаторно невозможно. Повезло пациентам, живущим в тех регионах, где этот стандарт включен в клинико-статистические группы, говорит Ян Власов, но эта модель оплаты медпомощи действует не повсеместно.

Отдельная проблемная тема – реабилитация пациентов с РС: единой программы восстановительных мероприятий не существует, у регионов, как правило, денег на эти цели не находится, потому и центры РС в большинстве своем занимаются реабилитацией неохотно.

Консолидированная эпидемиологическая статистика по РС в России не публикуется. Эксперты оценивают численность пациентской аудитории в 150 тысяч человек, отрывочные официальные цифры заметно ниже.

По состоянию на 1 января 2020 года в России было зарегистрировано порядка 85 тысяч больных РС, лекарственную терапию получают 52 тысячи профильных пациентов. На уже упомянутом июльском заседании экспертной группы в Совфеде представители Минздрава докладывали о динамике: число больных РС в стране прирастает на 6,5 тысячи человек в год. Для сравнения: на момент старта в 2007 году программы «Семь нозологий» в регистре пациентов с РС состояли 5,5 тысячи человек.

ОПЕРАТИВНОЕ НЕВМЕШАТЕЛЬСТВО

Но все приведенные выше цифры условны. Составление регистров не подчинено какому-то единому внятному принципу, и получается, что Минздрав в оценке потребности в медпомощи «работает на ощупь», говорит Ян Власов: «Одни регионы собирают всех больных, другие – только тех, которые могут получить медицинскую помощь, третьи – только тех, кто должен быть обеспечен конкретными препаратами. Вот вам три разные цифры по одной, казалось бы, нозологии». Тарас Симанив подтверждает остроту проблемы с разнородностью эпидемиологических сведений: «Где-то это пофамильный список, где-то – тщательная работа с мониторингом каждого посещения центра и подробным анализом терапии, неврологического статуса». По его словам, сейчас разработкой единых стандартов ведения регистра заняты многие профильные учреждения, в том числе Научный центр неврологии.

В 2019-2020 годах Минздрав РФ закупил препараты от РС на 11,1 млрд и 11,3 млрд рублей соответственно, что составляет почти 20% ежегодного бюджета госпрограммы «14 ВЗН». Большая часть этих затрат по-прежнему приходится на закупку интерферонов и глатирамера ацетата: в 2020 году доля этих препаратов составила 69% от совокупной стоимости контрактов на централизованную поставку лекарств от РС.

Такое впечатление, что ответственные за формирование номенклатуры закупок чиновники не замечают изменяющейся потребности. Потому, вероятно, и на местах сохраняется приверженность рутинной терапии, которая в определенный момент может стать для конкретного пациента неэффективной, а заменить традиционные средства новыми практически невозможно – банально из-за недостатка современных лекарств, говорит Игорь Столяров: «Например, интерферон – белковый препарат, к которому вырабатываются нейтрализующие антитела, и возникает потребность в другой терапии».

Потребность пациентов в препаратах по «14 ВЗН», как известно, анализируется и утверждается раз в год. Такая негибкость госпрограммы самым непосредственным образом ограничивает возможности по оперативному изменению схемы лечения РС, тогда как время в ряде случаев становится критическим фактором – например, при высокоактивном РС. «От момента, пока пациент подает заявку на препарат, лекарство закупят и выдадут, может пройти не один месяц, что отражается на эффективности всего курса лечения. Пока пациент ждет препарат, его состояние может ухудшиться», – объясняет Тарас Симанив. Всероссийский союз пациентов выступал с предложением модернизировать порядок закупок по «14 ВЗН», в частности вернуть практику трехмесячных переходящих запасов, но эту идею, по информации Vademecum, зарубил Минфин.

При высокоактивном РС показаны препараты второй линии: уже входящие или готовящиеся ко включению в госпрограмму натализумаб, алемтузумаб, окрелизумаб, а также пока не прошедшие в номенклатуру «14 ВЗН» финголимод (Гилениа от Novartis), митоксантрон (Онкотрон от Baxter) и кладрибин (Мавенклад от Merck). За 10 месяцев 2020 года регионы, по данным Headway Company, за свой счет закупили алемтузумаба всего на 27,4 млн рублей, натализумаба – на 143 млн рублей. Препараты первой линии поставлялись по заказу регионов тоже в довольно скромных объемах: терифлуномид был дозакуплен на 2,4 млн рублей, глатирамера ацетат – на 27,8 млн, интерферон бета-1а – на 7,8 млн.

На протяжении многих лет в России были зарегистрированы препараты только от ремиттирующей формы РС, на которую, по оценке Власова, приходится две трети случаев заболевания. Со временем в гражданский оборот стали вводиться прорывные препараты более широкого назначения. В 2017 году на российском рынке появился окрелизумаб (Окревус от Roche) – первый в мире препарат с показанием при первично-прогрессирующем РС. С 2019 года окрелизумаб включен в перечень ЖНВЛП, а с 2021 года будет закупаться по программе «14 ВЗН». В сентябре 2019 года Novartis подала досье на регистрацию сипонимода, у которого есть шанс стать первым в России препаратом с показанием для терапии вторично-прогрессирующего РС.

Потянет ли новинки бюджет «14 ВЗН»? При нынешнем наполнении вряд ли. Дефицит ресурсов госпрограммы уже сказался на лекобеспечении больных РС: в июле Минздрав признал, что в текущем году сможет поставить только половину от годовой потребности натализумаба (Тизабри от Biogen) – централизованно закупаемого с 2016 года моноклонального антитела, применяемого в терапии ремиттирующего РС. Руководитель отдела организации централизованных закупок Департамента лекарственного обеспечения и регулирования обращения медизделий Минздрава Надежда Кортошкина тогда так и объяснила провал «недостатком финансирования выделенных лимитом бюджетных обязательств».

Тут стоит заметить, что с 2021 года Минздраву предстоит обеспечивать потребность профильной аудитории еще и в дорогостоящем окрелизумабе, тогда как совокупный бюджет «14 ВЗН» в будущем году, по сравнению с 2020-м, вырастет всего на 2,5 млрд рублей (до 64,3 млрд рублей), и эту прибавку придется «размазывать» по всем 14 нозологиям, с учетом вновь включенных в программу пациентов.