В преддверии полного и окончательного погружения специализированной медпомощи в систему ОМС Минздрав пытается предпринять беспрецедентные меры по финансовому обеспечению этого процесса. Во‑первых, министерство предложило утвердить в законодательстве новый тип медицинской деятельности – «инновационный». Иногда именно этим занимаются федеральные медцентры, оказывающие высокотехнологичную медпомощь (ВМП), и в подобных случаях оплачиваться их расходы должны за счет федеральных средств, решили в министерстве. Вторая инициатива Минздрава гораздо более прямолинейна – для оплаты отдельных видов ВМП регулятор предложил обеспечивать фонды ОМС трансфертами из федерального бюджета.
С 2015 года все услуги по оказанию специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, должны быть погружены в систему ОМС. В бюджете ФФОМС для этого предусмотрены финансовые ресурсы – причем в существенно большем объеме, чем ранее выделялись федеральным бюджетом. В этом Владимира Познера и зрителей Первого канала 28 апреля заверила министр здравоохранения Вероника Скворцова. Однако уже 8 мая Минздрав представил проект поправок в ФЗ-323 ≪Об основах охраны здоровья граждан в РФ≫, который предполагает, что в систему ОМС ≪погрузится≫ далеко не всё.
≪На поверхности≫, то есть в зоне ответственности госбюджета, авторы поправок предлагают оставить ≪инновационную медицинскую деятельность≫. Это впервые появившееся в законодательном поле понятие включает в себя разработку ≪новых или значительно улучшенных≫ методов профилактики, диагностики и лечения и применение этих методов в рамках медпомощи, не включенной в базовую программу ОМС. Такой вид деятельности, утверждается в пояснительной записке к документу, для федеральных медицинских и научно-клинических учреждений ФЗ-323 не предусматривает. Высказав этот тезис, авторы записки, может быть, сами того не заметив, признались в страшном: лечение россиян в лучших государственных клиниках с помощью новейших достижений медицинской науки не предусмотрено законодательством.
Тем не менее в течение долгого времени Минздрав, кажется, не чувствовал дискомфорта от отсутствия законодательно закрепленной дефиниции ≪инновационная медицинская деятельность≫. По крайней мере, это не помешало утверждению Стратегии развития медицинской науки на период до 2025 года. Равно как и функционированию с 2013 года в структуре министерства департамента инновационного развития и научного проектирования. Видимо, до недавнего момента Минздрав удовлетворялся нормами ФЗ-27 ≪О науке и государственной научно-технической политике≫, регламентирующими инновационную деятельность любых организаций, в том числе медицинских.
Одним словом, это внезапное обращение Минздрава к инновациям эксперты восприняли как маневр, позволяющий оплачивать часть ВМП деньгами из федерального бюджета. ≪К 2015 году вся ВМП должна перейти на финансирование через ОМС, но наши финансовые реалии не позволяют это сделать. Соответственно, необходимо либо значительно увеличивать бюджет, либо значительно сокращать объемы ВМП, либо менять закон и отменять переход в ОМС. Но самый простой вариант – это придумать новое название для ВМП, что и было сделано≫, – говорит управляющий партнер консалтинговой группы ≪Эвентус≫ Владимир Кукушкин. К слову, общий объем доходов бюджета федерального фонда ОМС в 2014 году планируется в сумме 1 трлн 240,1 млрд рублей, в 2015 году – 1 трлн 452 млрд рублей, в 2016 году – 1 трлн 521,3 млрд рублей.
Несмотря на 13-значные числа в бюджетах ОМС, федеральные медцентры уже констатируют сокращение финансового обеспечения. ≪Могу сказать, что нейрохирургия, например, не сможет выжить без государственной поддержки, – говорит главный врач Новосибирского нейрохирургического центра Джамиль Рзаев. – Сейчас нам уменьшили финансирование, и, соответственно, мы сможем помочь меньшему числу людей. С другой стороны, я понимаю, что государство и так много делает для пациентов с тяжелыми нейрохирургическими болезнями и невозможно все это тянуть в одиночку. Мне представляется, что было бы разумным сконцентрировать финансы на осуществление такой дорогой и сложной хирургии в нескольких центрах на всю страну, а не ≪размазывать≫ деньги на много больниц≫.
Круг получателей федеральных денег намерен определять сам Минздрав и выбирать реципиентов будет, скорее всего, тоже он – среди подведомственных учреждений: перечень инновационных медорганизаций, говорится в законопроекте, предстоит определить органам исполнительной власти, в ведении которых такие организации находятся. Получается, негосударственные учреждения, использующие или разрабатывающие сколь угодно прорывные технологии, в список инновационных войти не могут. Хотя это и не соответствует ФЗ-323 ≪Об основах охраны здоровья≫, положения которого регламентируют деятельность всех медучреждений независимо от их организационно-правовой формы.
Противоречивость или, по крайней мере, непродуманность методики определения инновационности заметили многие эксперты. ≪Из законопроекта следует, что заниматься инновационной деятельностью могут учреждения, находящиеся в подчинении федеральных органов исполнительной власти или субъектов Федерации. Получается, частные клиники остаются за бортом. Если такая формулировка получилась по недомыслию, ее надо менять. А если сознательно – в такой редакции она не соответствует политике государства в сфере государственно-частного партнерства. И противоречит Конституции РФ, согласно которой формы собственности – частная и государственная – признаны равными≫, – напоминает заместитель управляющего Центром медицинского права Вадим Новоселов.
Внесение этих поправок станет очередным препятствием на пути вхождения частной медицины в систему ОМС, добавляет Владимир Кукушкин. ≪На бумаге декларируется доступ частных клиник к оказанию данных высокотехнологичных видов медпомощи за бюджетные деньги, а на практике возникают новые непреодолимые административные барьеры, – говорит эксперт. – По сути, вводится новая медицинская деятельность, соответственно у медорганизации возникает обязанность по лицензированию, если они хотят ею заниматься. Это значит, что доступ частных клиник в эту систему будет заблокирован еще на два-три года≫.
Впрочем, представители негосударственной медицины значительного ущемления своих прав в законопроекте пока не видят, поскольку частных игроков, оказывающих ВМП и способных претендовать на федеральные деньги, не так много. ≪Судя по всему, деньги будут распределяться между государственными структурами – приоритет, насколько я понимаю, будет отдан федеральным медцентрам, – говорит сопредседатель Ассоциации частных клиник Москвы Константин Симкин. – Коммерческим организациям доступ будет если не запрещен, то усложнен, но надо понимать, что доля коммерческих структур в ВМП ничтожно мала. Поэтому на этом этапе каким-то существенным образом на работе частных медпредприятий это вряд ли может отразиться. Хотя в стране все же существуют высокотехнологичные частные медцентры – в принципе, им было бы логично такой доступ дать≫.
Через несколько дней после публикации законопроекта об инновационной меддеятельности Минздрав обнародовал еще один проект поправок, призванных стимулировать погружение специализированной медпомощи в систему ОМС федеральными деньгами. Отдельные виды ВМП предлагается финансировать за счет средств ФФОМС, который, в свою очередь, будет получать их из федерального бюджета, а потом распределять между центрами высоких медтехнологий и своими территориальными отделениями. В пояснительной записке говорится: такое решение позволит установить ≪единый источник финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи≫. Под источником же по-прежнему подразумевается ФФОМС.
Подобную схему финансирования предлагают применять только в рамках ≪переходного периода≫ – с 2015-го по 2017 год. Соответствующие изменения представители Минздрава предлагают внести прямо в закон ≪Об ОМС≫ (хотя внесение в основной законодательный акт правовых норм временного характера не допускается методическими рекомендациями Госдумы).
Фактически российское здравоохранение возвращается к модели, существовавшей до принятия новых законов ≪Об ОМС≫ и ≪Об основах охраны здоровья граждан≫, когда высокие медтехнологии не имели отношения к страховой медицине, считает член президиума РАМН Сергей Колесников. ≪Я предупреждал тех, кто проталкивал включение в ОМС высоких технологий и деятельности федеральных клиник, что это ошибочное решение, – вспоминает экс-депутат Госдумы. – Предупреждал, что это замедленная бомба, которая взорвется в 2014-2015 годах. Так и произошло, так как высокие технологии и медицинская наука не могут быть страховыми случаями – этого нет нигде в мире. В результате федеральные клиники и клиники вузов оказались на грани разрушения, а это более 50% высокотехнологичных услуг≫.
Получив от президента поручение исправить ситуацию, правительство вновь решило слукавить и лишь перенести сроки полного перевода федеральных клиник в ОМС, резюмирует Колесников.
