16 Октября, 0:26

Пустышкин труд

Алексей Каменский
11 Августа 2016, 17:03
4589
Фото: Оксана Добровольская
Как препараты, которые почти не лечат, успешно проходят КИ

«Поздравляем, вы создали новое лекарство! – приветствует вас заглавная страница игры, созданной журналом The Economist. – Пора проверить, как оно работает». Вы жмете на кнопку «Запустить клинические исследования» – и вскоре сталкиваетесь с довольно привычной для фармацевтической отрасли этической проблемой.

Перед вами около десятка исследований вашего препарата, результаты у всех разные. Надо выбрать, что из всего этого стоит предать гласности. Посту­пив честно и опубликовав все подряд, вы сделаете общедоступной информацию, что ваш препарат помогает, скажем, в 5% случаев. А если выбрать для публикации только часть КИ, можно продемон­стрировать 30%, а то и 40% удач. Впрочем, честным тут быть довольно легко: потенциальные милли­ардные продажи на кону не стоят. Смысл интерак­тивной странички, проверяющей сознательность, в том, чтобы подготовить читателя к восприятию уже вполне реальной статистики – исследований антидепрессанта Ребоксетина от Pfizer.

У этого препарата несколько запутанная история. Его создала ныне не существующая итальянская компания Farmitalia – Carlo Erba, позже погло­щенная шведской Phafmacia. А эту последнюю купил в 2003‑м Pfizer, продающий теперь Ре­боксетин в том числе под брендом «Эдронакс». В последние годы было проведено несколько метаанализов Ребоксетина – исследователи собирали и анализировали уже опубликованные исследования. На одном из таких метаанализов и основывается The Economist. Созданная им слегка упрощенная картина впечатляет: если верить опубликованным исследованиям, препа­рат помогает в среднем 65,4% пациентов, а если учесть все без исключения исследования – 11,2%.

Подробнее про проблемы «нераскрытия» информа­ции – в интервью основателя международной ор­ганизации «Кокрейновское сотрудничество» Иэна Чалмерса на стр. 20. Созданная им структура – один из самых активных борцов за прозрачность всего, что касается результатов КИ. Но дело не только в публикациях или их отсутствии. Главное дело «Кокрейна» – так называемые систематические обзоры, авторы которых собирают все существую­щие исследования какого‑либо препарата, а затем по особой методике оценивают их надежность, сравнивают между собой и делают выводы.

Первое время обзоры публиковались раз в квар­тал, рассказывает директор «Кокрейн Россия» Лилия Зиганшина, потом раз в два месяца, потом раз в месяц. Теперь обзоры выходят онлайн практи­чески беспрерывно: например, за рабочую неделю 11–15 июля их было опубликовано 16. Темы, кото­рые хорошо бы исследовать, выбирает экспертный совет организации, а специальные руководители направлений проверяют результаты метаанализа. Среди самых важных свежих публикаций, гово­рит Зиганшина, – «Помогает ли парацетамол при головной боли напряжения?». Важность темы оче­видна: головная боль напряжения (ГБН) – самый распространенный вид головной боли, парацета­мол – безрецептурное дешевое очень распростра­ненное лекарство. И это единственное или одно из основных действующих веществ Эффералгана, Панадола, Терафлю и других препаратов.

Выводы экспертов относительно парацетамола вы­глядят так: «Существуют доказательства высокого качества, что парацетамол не лучше, чем плацебо, справляется с ГБН в краткосрочной и долгосроч­ной перспективе <…> Судя по всему, отсутствует разница между парацетамолом и плацебо для немедленного уменьшения хронической ГБН, однако доказательства этого факта имеют очень низкое качество». Эксперты «Кокрейновского со­трудничества» всегда очень аккуратно и корректно подбирают выражения, объясняет тяжеловесность формулировок Зиганшина. Обычно публикуются два варианта выводов – полный и упрощенный. Кстати, выше приведен как раз упрощенный. 

Как сосуществуют два параллельных мира – ре­зультаты КИ и «метарезультаты» независимых исследователей? Выводы кокрейновцев име­ют не только умозрительную ценность: с 2008 по 2015 год ВОЗ использовала 450 обзоров «Ко­крейна» в 130 из своих руководств, говорит Зиган­шина. Взаимодействует ее структура и с другими органами здравоохранения, особенно внимателен к «Кокрейну» финский Минздрав, организация даже базируется на его территории. «Россия в этом смысле только в начале пути», – вздыхает Зиган­шина. Но успехи есть: в этом месяце вышел приказ по Казанскому федеральному университету, где Зиганшина работает, о создании научно‑обра­зовательного центра доказательной медицины «Кокрейн Россия» на базе университета с выделен­ным финансированием. «Это небольшие деньги, но очень важная поддержка, мы ходим буквально окрыленные», – говорит Зиганшина.

Применимость «бумажного» анализа иссле­дований ограничена. Если истории болезни, которые ведут врачи, изначально не соответ­ствуют реальным событиям, часто ни «Ко­крейн», ни одно из многочисленных обществ доказательной медицины ничего выявить уже не смогут. Независимо от того, умышленно или случайно допускались нарушения. Медицин­ский монитор (специалист, проверяющий со­ответствие КИ всем правилам и одновременно контролирующий безопасность процедур) од­ной из крупных фармкомпаний рассказал Vademecum такой случай. При проверке исследования пре­парата против ВИЧ была обнаружена некото­рая странность в анализах: вирусная нагрузка испытуемых периодически менялась, то падая до нуля, то опять поднимаясь. А выяснилось, что вместо больных кровь сдавали ведущий исследователь и медсестра. То есть бывало, что пациенты сдавали и сами, но когда они по ка­ким‑то причинам не приходили на прием, их «страховали» медработники. Чужие анализы – вещь нередкая: корреспонденту Vademecum, имевше­му отношение к КИ, довелось и самому такое наблюдать.

Отчасти о наличии подтасовок в ходе КИ можно судить и по результатам проверок Росздравнадзора. Проверки эти проходят ре­гулярно, но нечасто. В России больше тысячи баз для проведения КИ, из них заняты иссле­дованиями около 900. Росздравнадзор в сред­нем проверяет 30% организаций за пять лет, иными словами, если говорить о плановом контроле, в уже проверенную организацию он должен вернуться примерно через 15 лет. В I квартале 2016 года Росздравнадзор провел 19 проверок в сфере КИ и выявил 10 наруше­ний. Самое распространенное, судя по отчету ведомства, – первичная документация не от­ражает производимые процедуры. А самое яркое – «отчет о результатах исследования со­ставлен и передан организации‑разработчику до завершения плана клинического исследо­вания». Грубо говоря, исследователи сначала отчитались о проделанной работе, а уже потом за нее принялись.

Следующее белое пятно: не всегда возможно проследить, почему и на основании каких КИ был зарегистрирован тот или иной препарат. Взять Оциллококцинум. Во Франции он счи­тается лекарством и внесен в соответствующий перечень Национального медицинского агент­ства. Но для многих жителей Европы Оцилло­кокцинум лекарством не является. Его нет ни в «панъевропейском» перечне, ни, например, в Электронном медицинском компендиуме, где представлены все препараты, разрешенные к использованию в Великобритании. В России препарат был зарегистрирован еще в 2008‑м, тогда клинические исследования для иностран­ных препаратов обязательными еще не были.

Французские исследования Оциллококцинума, которые удалось обнаружить Vademecum, вызывают очень много вопросов (подробнее – в материале «Ваше подобие», Vademecum #15 (40) от 19 мая 2014 года). Сейчас, правда, в России исследование прово­дится тоже.

Дело еще в том, что доказать отсутствие эффективности ничуть не проще, чем на­личие. ВОЗ, исследовавшая доказательную базу по Арбидолу, который считается лекар­ством в России и Китае, опубликовала в про­шлом году такой вывод: «Хотя результаты, описанные в исследовании 2008 года <…>, го­ворят об определенной эффективности и без­опасности Арбидола, отсутствие информации о дизайне исследования, статистике исследо­вания и сравнительном анализе говорит о том, что эти результаты нужно интерпретировать с осторожностью». 

Надежность исследований может различаться в зависимости от того, к какой группе отно­сится препарат, считает директор компании PSI по России и Украине Станислав Никитин. Есть сферы, в которых невозможен плаце­бо‑контроль – например, когда речь идет о кровоостанавливающих препаратах. Ча­сто невозможно «ослепление»: исследуемый препарат может, например, вводиться в орга­низм иным способом, нежели контрольный. В целом ряде секторов затруднена четкая оценка результата. Это болеутоляющие средства, препараты, воздействующие на пси­хику, и прочие. «В сфере антидепрессантов парадоксальная ситуация, – говорит Зиган­шина. – На рынке очень тесно, препаратов множество, но нет исследований, позволя­ющих выяснить, какой из них эффективнее. Регистрация происходит на основании того, что препарат оказывается чуть‑чуть лучше, чем плацебо. КИ показывают, что препарат можно принимать. Но нужно ли?»

Нельзя, впрочем, сказать, что производи­тели и исследователи так уж впечатлены успехами альтернативных исследователей. Глава CRO‑компании «ОСТ» Дмитрий Шаров заявил Vademecum, что об организации «Кокрейн» вообще не слышал. «В КИ в целом очень стро­гий контроль, процент жульничества сведен к минимуму. Там даже излишняя бюрокра­тия, – считает глава клинических операций международной CRO‑компании. – Влияние «Кокрейновского сотрудничества» тут невели­ко. Другое дело четвертая фаза, где режим про­верок гораздо более щадящий». IV фаза – по­стмаркетинговая, это исследования препарата, который уже продается. Проблема в том, что нередко приставка «пост...» теряется: компании не столько исследуют, как показывает себя препарат, сколько стремятся констатировать, как хорошо он себя показывает. Грань доволь­но тонкая. 

клинические исследования, фармацевтический рынок
Источник Vademecum №14, 2016
Поделиться в соц.сетях
Акция «Здоровая Москва» вошла в проект бюджета столицы до 2022 года
15 Октября 2019, 20:08
Рынок госзаказа сервиса медоборудования превысил 23 млрд рублей
15 Октября 2019, 20:00
Пациент отсудил у врачей тюменской больницы 330 тысяч рублей за неправильно сращенный перелом
15 Октября 2019, 18:00
Минздраву и МВД поручено доработать законопроект об обмене медицинскими данными
15 Октября 2019, 17:48
В США одобрен препарат для «доконтактной» профилактики ВИЧ
4 Октября 2019, 14:46
«Нацимбио» завершила КИ пятивалентной вакцины для профилактики ротавируса
17 Сентября 2019, 15:32
«Росатом» инвестирует 219 млн рублей в разработку радиофармпрепаратов
Госкорпорация «Росатом» вложит 219 млн рублей в разработку шести российских радиофармпрепаратов (РФП) на основе радионуклидов рения-188, иттрия-90, самария-153, галлия-68, свинца-212 и лютеция-177. Исполнителями НИОКР выступят НИЦ «Курчатовский институт» и НИЯУ «МИФИ».
17 Сентября 2019, 14:01
Правительство РФ представит стратегию «Фарма-2030» до 20 декабря
22 Августа 2019, 19:48
Путин поручил к 1 ноября представить предложения по расширению применения РФП
22 Августа 2019, 13:50
Минздрав сделает КИ взаимозаменяемости обязательными
В августе 2019 года Минздрав РФ представил обновленный регламент определения взаимозаменяемости препаратов. Для этого ведомство предлагает производителям проводить клинические исследования биоэквивалентности двух препаратов с одинаковыми МНН. 
21 Августа 2019, 19:20
Стратегия развития отечественного фармпрома может появиться до конца 2019 года
Стратегия развития фармотрасли до 2030 года должна быть подготовлена правительством к концу 2019 года. Об этом 10 июля сообщил Президент России Владимир Путин на встрече со студентами и аспирантами Уральского федерального университета. Первый вариант документа Минпромторг опубликовал год назад.
10 Июля 2019, 13:15
Фармбизнес
По всей строгости закоса: как Минпромторг, рынок и арбитраж калькулируют провалы и достижения агентов лекарственного импортозамещения
3062
«Герофарм» намерен пополнить портфель АРВ-препаратами
В июне 2019 года компания «Герофарм» Петра Родионова начала клинические исследования биоэквивалентности своей версии дарунавира и оригинального препарата Презиста для терапии ВИЧ от Janssen. Это первый антиретровирусный (АРВ) препарат в портфеле «Герофарма». В 2018 году Минздрав затратил на дарунавир 1 млрд рублей.
10 Июня 2019, 16:08
Субсидии по «Фарме-2020» можно будет получить авансом
Фармпроизводители и производители медизделий смогут с 2020 года получать субсидии по госпрограмме в том числе авансом – в счет погашения уже выставленных счетов, рассказал Vademecum первый замминистра промышленности и торговли Сергей Цыб на Петербургском международном экономическом форуме. Пока их выделяют только на компенсацию произведенных затрат.
8 Июня 2019, 11:13
MSD Animal Health локализует на «Нанолеке» выпуск вакцин для животных
MSD Animal Health, ветеринарное подразделение американской MSD, планирует локализовать производство ветеринарных препаратов на мощностях биофармацевтической компании «Нанолек» в Кировской области. Меморандум о намерениях стороны подписали на Петербургском международном экономическом форуме. «Нанолек» намерен вложить в реализацию проекта от $30 млн до $50 млн.
7 Июня 2019, 17:13
«Биокад» подписал очередное соглашение с Shanghai Pharmaceuticals Holding
Компания «Биокад» и китайская Shanghai Pharmaceuticals Holding оценили капитализацию анонсированного в сентябре 2018 года совместного проекта в $2,8 млрд. Ранее в «Биокаде» говорили, что ожидают регистрации шести своих препаратов в Китае в 2019 году.
6 Июня 2019, 13:01
Фармбизнес
Прилипающие угодья: как глубоко вспахали ниву импортозамещения тяжеловесы российской фарминдустрии
3601
Мединдустрия
Родные и блистеры: как разменивались бюджетные миллиарды, выделенные на лекарственное импортозамещение
4867
Минздрав РФ разрешит ввозить все виды клеточных продуктов для КИ
Министерство здравоохранения РФ намерено изменить порядок и форму ввоза в Россию незарегистрированных биомедицинских клеточных продуктов (БМКП). Также ведомство планирует утвердить правила представления образцов БМКП, медизделий, лекарственных препаратов и веществ, входящих в состав клеточного продукта, используемых при экспертизе качества для регистрации.
16 Мая 2019, 20:17
Яндекс.Метрика