Главный научный сотрудник отдела сексопатологии Московского НИИ психиатрии, профессор кафедры психотерапии и сексологии РМАПО Михаил Ягубов убежден, что в России эректильную дисфункцию (ЭД) лечат лучше, чем за рубежом. О мотивах этой уверенности доктор медицины рассказал VM.
«У женщин нередко встречаются нереалистичные ожидания и требования»
– По данным недавнего эпидемиологического исследования, в России до 90% мужчин в возрасте от 20 до 75 лет, а таких в стране около 56 млн человек, имеют выявленные признаки ЭД. Неужели заболевание настолько успешно диагностируется?
– Для того чтобы говорить о диагностике, нужно понимать, что собой представляет ЭД. Именно половая функция выступает наглядной психосоматической моделью. Эрекция, являясь одним из проявлений сексуальной функции, обеспечивается интеграцией психических и соматических процессов. При диссонансе тех или иных составляющих и возникают проблемы. Если пациент изначально обращается к узкому специалисту, то и исследована будет одна из составляющих, обеспечивающих эту функцию, – эндокринная, психоневрологическая, сосудистая. А в сексологии применяется комплексный, междисциплинарный, системный подход, направленный на исследование и установление роли нарушений в различных системах, способствующих возникновению сексуальной патологии.
Поэтому изначально при подозрении на ЭД целесообразно обращаться именно к сексологу. Системный подход позволяет определить ведущие, предрасполагающие и отягощающие факторы, приведшие к развитию данной патологии. По различным данным, эректильные дисфункции встречаются у 5–8% молодых мужчин.
С возрастом эта цифра растет и может достигать 50–75%, поскольку к базовой присоединяется соматическая патология. Однако все-таки чаще прочих за помощью обращаются мужчины молодого и среднего возраста, а соматически отягощенные к врачам идут реже. В то же время и у мужчин молодого и среднего возраста среди факторов, способствующих возникновению ЭД, преобладают психологические, психические и социальные.
– Насколько полно сексологи учитывают органические проблемы пациентов?
– Мы координируем пациентов, у которых обнаруживаем серьезные органические заболевания, повлекшие ЭД. Бывает, что пациент с сексуальными дисфункциями и не догадывается о проблемах своего организма. Сексуальная функция, как лакмусовая бумага, свидетельствует о психическом и соматическом состоянии человека. И нередко на приеме у сексолога с применением комплексного подхода впервые удается установить проблемы в различных системах организма.
Безусловно, если у мужчины есть подозрение на наличие соматической патологии, мы направляем его к нужным специалистам.
У меня был пациент, который пришел с сексуальной проблемой, при осмотре было выявлено воспаление крайней плоти, характерное для сахарного диабета. Пациент по моей рекомендации сдал кровь на сахар, и стало очевидно, что у него декомпенсированный диабет, о котором он не догадывался.
Естественно, что сексолог лечением таких больных не занимается. Мы беремся за свою работу только в том случае, если состояние мужчины компенсируется, но проблемы с сексом остаются.
Как правило, мы исследуем пациента и на наличие сосудистой патологии. Если у мужчины выраженный атеросклероз сосудов, мы направляем его к урологу, кардиологу, хирургу. Естественно, при тяжелых органических патологиях мужчины самостоятельно обращаются к соответствующим специалистам. У нас же они появляются главным образом со скрытыми, маловыраженными состояниями.
При установлении органических заболеваний сексолог никогда не замыкает пациента на себе – он помогает понять общее состояние организма. У нас в стране принято: если проблемы в половой сфере, то нужно обращаться к урологу. Но и урологи в последнее время все чаще говорят о том, что ведущую роль при возникновении, сохранении и устойчивых ЭД играют психогенные факторы. Кроме того, все чаще специалисты из других областей направляют к нам своих пациентов.
– Можно ли выявить психогенный характер проблемы?
– Мы всегда начинаем прием с анкетирования пациентов по всем спектрам их жизни – изучаем набор биопсихосоциальных факторов. Исследуются особенности сексуального развития, личностные черты, психическое состояние, особенности партнерской ситуации, эндокринный и общий соматический статусы. Немаловажную роль в сборе анамнеза играют социальные факторы – семья, воспитание, место сексуальной сферы в иерархии ценностей и так далее. Без учета этих аспектов лечение ЭД будет неэффективным, поскольку сексуальная функция является парной и не связана лишь с инстинктом. После выяснения всех обстоятельств мы и определяем терапевтические мишени.
– Сегодня типичный портрет вашего пациента определен?
– Чаще всего сексуальные проблемы возникают у личностей с определенным психологическим складом. Это тревожно-мнительные люди со склонностью к самоанализу, навязчивостям, ипохондрии и фобиям. У этих пациентов чаще формируются тревожное ожидание неудачи, фобии и депрессии.
Не менее важна и партнерская ситуация: при ЭД далеко не последнюю роль играет поведение партнерши. Нам интересен характер отношений и конфликтов внутри пары. В случае ЭД нельзя рассматривать только отсутствие эрекции – это слишком ограниченный подход, необходимо проследить развитие отношений, реакцию партнерши на проблему, узнать, каковы ее ожидания и представления о сексуальной жизни. К сожалению, у женщин нередко встречаются нереалистичные ожидания и требования.
Бывают случаи, когда пациенты считают, что обсуждать надо лишь сексуальные проявления, а все остальное не имеет значения. А на деле получается, что проблемы-то обусловлены психологическими конфликтами в паре, люди порой не видят друг в друге сексуального партнера, но не признаются в этом. И если в этом случае мы будем направлять все усилия по излечению ЭД только на изучение полового члена, то вряд ли получим результат.
«Мы не можем лечить наобум»
– Вы можете назвать примерное соотношение органической и психогенной ЭД?
– На мой взгляд, ЭД можно разделить только на психогенную и смешанную. Чисто органической дисфункции не существует, ведь любой мужчина психологически тяжело переживает проблемы в половой жизни.
Есть пациенты, которые и в 70, и в 80 лет переживают из-за осечек в сексуальной жизни. К нам обращались и 90-летние мужчины – все зависит от психосоматического состояния человека. Чаще всего у долгожителей сохраняется и половая функция.
Эрекция – в целом очень неоднозначный феномен. Во-первых, это самое раннее проявление сексуальной функции, ведь первая эрекция возникает еще в утробе матери. Одновременно это и самая уязвимая, чувствительная мужская сторона, с нею связано большинство переживаний мужчины. Ведь если женщина ответственна за продолжение рода, то мужчина должен гарантировать процесс, который приведет к оплодотворению.
– Какую терапию ЭД предлагают сексологи?
– Терапия носит дифференцированный характер, назначается с учетом всех факторов, способствовавших возникновению расстройства. Чаще всего лечение комплексное, с применением как психотерапевтических, так и фармакотерапевтических и физиотерапевтических методик. Например, мужчина может быть успешен в постели с постоянной партнершей, но испытывать проблемы с каждой новой. В таком случае ЭД не имеет никакого отношения к сосудам. Как правило, пока он не привык к женщине, возникают проблемы. Но как только мужчина освоится с партнершей, а она проявит доброжелательное отношение, проблема с сексуальной дисфункцией разрешится. Но работа с пациентом направлена и на коррекцию автоматических мыслей, которые запускают приводящие к ЭД тревожную и фобическую симптоматику. Лечение направлено не просто на адаптацию данной пары, но и на формирование определенных поведенческих техник, повышающих адаптивные возможности пациента в сексуальной сфере.
Мы не можем лечить наобум, ведь в случае неэффективного лечения пациент с каждым разом все меньше будет уверен в собственных силах. Если ему не назначили адекватное лечение, то в глазах больного метод или препарат дискредитируются. В таком случае пациент становится менее податливым к терапии.
– Не зная психиатрии, невозможно заниматься сексуальной патологией?
– Естественно. Больной ЭД может быть в тяжелом психическом состоянии, которое поставит под угрозу и его жизнь, и даже жизнь врача. Мы не проводим только психокоррекцию – мы занимаемся сексуальной функцией в целом. И прежде всего, коррекцией состояний, которые приводят к психогенной ЭД. У сексолога психотерапия начинается в тот момент, когда пациент заходит в кабинет. При этом надо учитывать, что человеку с этой проблемой тяжело дается любая коммуникация.
Если не убрать конфликт в отношениях между партнерами и женскую установку «когда у тебя будет стоять, тогда и приближайся ко мне», то проблема может долго сохраняться.
– Для коррекции таких состояний за помощью к специалисту стоит обращаться обоим партнерам?
– Да, ведь сексуальная функция – парная. Но, к сожалению, чаще всего партнеры приходят по отдельности. Есть стереотип: лечиться должен только тот, у кого проблемы с эрекцией. Мы пытаемся привлечь партнерш, когда понимаем, что именно отношения провоцируют проблемы в сексуальной сфере.
«Метод становится плохим, только если используется не к месту»
– Насколько успешна терапия психогенной эректильной дисфункции?
– Психогенная ЭД излечима почти в 100% случаев.
– Используете ли вы наряду с психокоррекцией дополнительные методы?
– Мы назначаем и препараты, и аппаратные методы лечения. При психогенных формах ведущий метод – психотерапия, секс-терапия, направленная на применение определенных поведенческих сексуальных техник, которые позволяют пациенту убедиться в своих возможностях. Мы также используем все традиционные методы – вакуум, рефлексотерапию и физиотерапию. Плохих методов нет, они могут стать таковыми, только если используются не к месту.
– А как же популярные препараты группы ингибиторов ФДЭ-5?
– К моменту, когда появились ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, я уже много лет занимался сексологией. До этого были и интракавернозные инъекции, и вакуумная терапия. Специалисты очень обрадовались новому инструменту для улучшения эректильной функции, ведь это эффективный способ помочь пациентам. Но он эффективен, когда применяется адекватно ситуации. Если у пациента сформированный фобический синдром с депрессивной симптоматикой, приведший к снижению полового влечения, то, естественно, препарат не подействует. Помимо этого, лекарственное средство должно быть назначено специалистом в комплексе с другими методами, чтобы пациент не стал зависимым от него.
– В каких случаях вы назначаете пациентам медикаментозное лечение?
– Мы назначаем однократный прием препарата, когда у человека существуют опасения перед сексуальными отношениями или выражены тревожные ожидания, например, непосредственно перед первым возможным контактом с партнершей. Таким образом мы демонстрируем мужчине, что у него отсутствует органическая патология.
Но бывает, что мужчины занимаются самолечением или специалисты ошибочно назначают им регулярный прием ЛС, усиливающих потенцию. В таком случае у пациента начинает формироваться определенная зависимость от приема подобных препаратов.
Тогда существует риск, что мужчина постепенно станет отказываться от реализации собственных физиологических возможностей. Объясню: в эндотелиальных клетках сосудов кавернозных тел полового члена образуется оксид азота, который запускает каскад реакций, приводящий к притоку крови в пещеристые тела пениса и эрекции. Фермент фосфодиэстераза 5-го типа тормозит этот процесс, поэтому при ее ингибировании достигается положительный эффект. Со временем организм стремится устранить такое вмешательство, эффект от препарата снижается, и пациент вынужден увеличить дозу, иначе лекарство просто перестанет действовать.
Сексологи не стремятся к тому, чтобы у мужчины однократно произошел половой акт, нам необходимо доказать ему, что он в целом сексуально состоятелен. В этом случае в будущем он не будет зависим ни от препаратов, ни от женщин.
Наряду с ингибиторами ФДЭ-5 для терапии сексуального бессилия мы назначаем противотревожные препараты или антидепрессанты – все зависит от состояния пациента.
«Избавление от интимных проблем – творчество»
– Какие внешние факторы способны влиять на увеличение случаев психогенной ЭД?
– Определенно, число лиц с психогенной ЭД возрастает при социально-экономических изменениях. Когда происходят катаклизмы или наступает кризис, мужчине становится не до секса. На фоне социальной неустроенности он не способен инициировать половой акт. Ведь полноценный секс может быть, только если партнеры абстрагируются от всех проблем, в противном случае будут происходить осечки. Можно предположить, что сейчас, в кризис, возросло число мужчин с ПЭД, но судить о росте заболеваемости по количеству обратившихся – некорректно. Потому что в кризис люди реже обращаются. Последствия становятся очевидными спустя годы, когда неблагоприятный период проходит. Мужчина приходит к нам, восстановив свой социальный статус.
– Насколько доступна помощь сексологов в России? Или получить ее можно только в коммерческом сегменте?
– В России официально существует штат сексологов. По приказу Минздрава, на 250 тысяч населения должен приходиться один специалист. Считайте сами. Бесплатную специализированную помощь можно получить в некоторых психоневрологических диспансерах, консультациях «Брак и семья» и женских консультациях.
И на Западе помощь сексологов не входит в страховку. Кроме того, лишь в нескольких странах мира сексология в принципе является отдельной специальностью – в основном сексуальными проблемами во всем мире опосредованно занимаются психиатры, урологи, эндокринологи.
Еще в 70-е годы единственным в СССР учреждением, где больные с сексуальными расстройствами могли получить профильную помощь, был наш центр. Тогда запись велась на полгода вперед. А когда стал зарождаться рынок медицинских услуг, пациенты подались в коммерческие клиники.
Сегодня к нам чаще всего обращаются люди, побывавшие в каком-то другом учреждении, но не получившие там квалифицированной помощи.
– Отличается ли такой подход от западной модели сексуальной реабилитации пациентов?
– Однозначно можно сказать, что наш подход не хуже, а может, и лучше зарубежного. Там есть стандарты лечения ЭД, которые используют в определенной последовательности йохимбин, ингибиторы ФДЭ-5, инъекции и протезирование.
Стандарты эти в том числе призваны защитить врачей от преследования. В России такой подход не применяется, да и стандартизировать эту помощь, на мой взгляд, невозможно – здесь все слишком индивидуально. Избавление пациентов от интимных проблем – это творческая работа, которую нужно выстраивать с учетом известных методик, и главное здесь – врачебное мышление. У нас есть пациенты, которые, объехав весь мир в поиске помощи, возвращаются к нам в центр и получают ее.
