Сотрудничество частного и государственного капитала, или Public‑Private Partnership, в тренде – как в богатой кооперативными традициями Европе, так и в дерзко растущей Азии. Примечательно, что мотивы использования механизмов ГЧП в том и другом случае идентичны: нехватка инновационных технологий и современного медоборудования, дефицит государственных ресурсов, недоступность медуслуг для широких слоев населения. Однако мнения об эффективности применения РРР разнятся – об успехах громче и чаще говорят в развивающихся странах.
БРИТЫ ПО ГОРЛО
Самый богатый опыт реализации РРР в медицине накоплен Великобританией. По словам руководителя кафедры экономики Оксфордского института старения Кристофера Дэвиса, с начала 2000-х годов в стране было реализовано 130 программ ГЧП в сфере оказания скорой медицинской помощи, первичном звене, психиатрии и других отраслях здравоохранения. Британское правительство начало практиковать ГЧП с 1992 года, запустив проект частной финансовой инициативы (Private Finance Initiative, PFI). По схеме PFI контракт с местными властями заключал консорциум, состоящий из нескольких частных инвесторов, будь они строительной компанией, банком или другим заинтересованным игроком. Инвесторы строили или модернизировали объект и передавали его в управление специальным трастам Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS).
С помощью такого механизма в Великобритании было построено больше 60 больниц общей стоимостью около 11 млрд фунтов стерлингов ($17,7 млрд). Диапазон инвестиций в проекты был очень широким – от 1,1 млрд фунтов стерлингов ($1,8 млрд) в строительство крупных клиник St. Bartholomew и Royal London Hospital до 2,8 млн фунтов стерлингов ($4,6 млн), вкладывавшихся в небольшие медучреждения по уходу на дому. Контракты с частными инвесторами заключались, как правило, на срок от 20 до 30 лет.
Схема была призвана сэкономить бюджетные средства и привлечь свежие идеи для развития сектора медуслуг. Правда, спустя десятилетие PFI показала свою несостоятельность. Большинство консорциумов после сдачи готовых проектов продолжали обслуживать их нужды, надеясь на ежегодную индексацию своих затрат. Однако таких компенсаций никто не предусматривал, и у правительства выросла задолженность. В 2011–2012 финансовом году NHS пришлось выплатить частным компаниям 628,7 млн фунтов стерлингов ($1 млрд), что и казну напрягло, и инвесторов не удовлетворило.
Поэтому с 2012 года власти Великобритании разрабатывают новый вид РРР – ≪Частное финансирование 2≫ (Private Finance 2, PF2), которое изначально подразумевает большее участие государственного партнера в акционерном капитале объекта ГЧП, чем дискредитированный механизм частной финансовой инициативы.
ВИШНУ НА ТОРТ
В различных вариациях модель PFI применялась и во многих других странах – в Канаде, Австралии, Чехии, Испании, Финляндии, США. Примером Великобритании воспользовалась и ее бывшая колония. И пока Индия видит в ГЧП только положительные моменты и единственный способ обеспечить свое миллиардное население медицинскими услугами.
Сейчас затраты на здравоохранение Индии невелики и составляют всего лишь 1% от ВВП. Аналитики KPMG оценивают объем индийской индустрии здравоохранения в $40 млрд. По данным британской аналитической компании Espicom, в 2010 году расходы в этой сфере составили $69 млрд, две трети этой суммы инвестированы частным сектором.
Но даже таких финансовых вливаний индийскому рынку медицинских услуг не хватает для того, чтобы достичь хотя бы среднемирового уровня. Чтобы приблизиться к международным стандартам, властям необходимо, например, увеличить количество койко-мест в стране почти в 2,5 раза – до 24 единиц на 10 тысяч человек. А для этого нужно вложить в отрасль как минимум 6 трлн рупий ($97,6 млрд), подсчитывает исследовательская компания CRISIL Research. Кроме того, Индия не справилась с задачами предпоследнего пятилетнего плана – по снижению уровня материнской и младенческой смертности, сокращению случаев анемии у женщин и девочек, отмечает в своем отчете KPMG. И пока по этим и другим показателям Индия не только не дотягивает до уровня развитых стран, но и отстает от своих ближайших соседей. Индийские власти рассчитывают увеличить затраты на медицину до 2,5% от ВВП к 2017 году. Аналитики видят только один вариант решения этой задачи – привлечь в сектор еще больший объем частного капитала. ≪Услуги здравоохранения смогут охватить все население только в случае, если государственные, частные и неправительственные организации будут работать вместе≫, – соглашается с экспертами один из ведущих индийских кардиохирургов Нареш Трехон.
У Индии уже есть опыт реализации ГЧП по разным видам оказываемых услуг и с разным масштабом участия сторонних инвесторов. Например, управлением станциями скорой помощи в штате Тамил Наду на юге Индии занимается негосударственная организация Seva Nilyam NGO. Основной целью такого партнерства было снижение материнской смертности в сельских районах. Государство в этом проекте предоставляет транспорт, остальное – за частным провайдером, компенсирующим свои затраты за счет обслуживания пациентов. Правда, по мнению аналитиков из KPMG, проект оказался не настолько прибыльным, как ожидали его руководители.
В индийских штатах сейчас применяются и другие схемы ГЧП. Например, больницей Seven Hills Hospital в штате Махараштра управляет частная компания Seven Hills, которой государство под этот проект бесплатно предоставило земельный участок. Аналогичной моделью пользуются частные компании Apollo Hospital, развивающая проект Indraprastha Hospitals в Дели, и Fortis Hospital, оперирующая кардиоцентром в Чхаттисгархе. Кроме того, Apollo Hospital при финансовой поддержке инвесторов из стран ОПЕК управляет клиникой Раджива Ганди в Карнатаке. Еще одна компания, Max Health Care, работающая в штате Пенджаб, делит с местными властями свои доходы от управления многопрофильной больницей. В Гуджарате правительство оплачивает работу индивидуальных частных практиков. Иногда под проекты ГЧП собирается консорциум инвесторов. Так, государственный SMS Hospital в Джайпуре работает с несколькими партнерами: частной компанией, управляющей всем медоборудованием в клинике, и компанией, которая, сама не закупая и не продавая лекарственных средств, администрирует 24-часовую аптеку внутри госпиталя.
Различные схемы ГЧП практикуются в индийском страховании. В числе таких проектов – страховая схема помощи бедным The Yeshasvini Cooperative Farmer’s Healthcare Scheme, инициированная продвинутым кардиогоспиталем Narayana Hrudayalaya в Бангалоре и департаментом по сотрудничеству правительства штата Карнатака. В этом проекте государство выплачивает четверть страховой премии, а именно 2,5 рупии ($0,04), а участники программы могут получать бесплатное лечение стоимостью не более 200 тысяч рупий ($3246). Существует еще одна примечательная формула страхового ГЧП – Aarogya Raksha Scheme. Проект полностью спонсируется из государственной казны, откуда каждой застрахованной семье выплачивается по 75 рупий ($1,2), но предъявляет участникам необычные требования – страховка предоставляется индусам, которые находятся за чертой бедности и согласились пройти процедуру стерилизации. На руки страхователю выдается сертификат, согласно которому он и двое его детей до пяти лет могут получать медицинскую помощь на сумму 4 тысячи рупий ($64,9) в год. Смерть пациента оценивается в 10 тысяч рупий ($162,3).
За счет частного капитала индийские власти стараются привлечь в отрасль инновационные технологии. Примером такого сотрудничества может служить совместный проект по телемедицине клиники Narayana Hrudayalaya и Индийской организации космических исследований. По прогнозам экспертов KPMG, затраты на здравоохранение вырастут ровно в два раза к 2020 году, и основным катализатором развития сферы медуслуг может стать применение ГЧП. По данным Espicom, уже к 2015 году объем финансирования отрасли удвоится и достигнет отметки в $130 млрд, а 70% этих средств инвестируют частники.
КИТАЙСКИЕ СТЕНАНИЯ
Механизмы ГЧП в здравоохранении активно работают и в Китае – эксперты прогнозируют, что 2014 год станет периодом массовых инвестиций в отрасль частного капитала. Китайская Комиссия по делам здравоохранения и планирования семьи совместно с Управлением традиционной китайской медицины 9 января 2014 года опубликовала официальный документ ≪Несколько идей об ускорении развития создания медучреждений с использованием социального капитала≫. Это, по сути, настоятельный призыв к частным инвесторам – еще активнее вкладываться в развитие сектора медуслуг, который, по ожиданиям правительства, должен достигнуть к 2020 году отметки в $1,3 трлн. С 2008 года количество частных клиник в КНР увеличилось с 5403 учреждений до 9786 в 2012 году.
Согласно документу, масштаб казенных медучреждений будет строго контролироваться, для того чтобы частные инвесторы получили пространство для развития. В особенности китайские власти будут поощрять инвестиции в реабилитационные центры, гериатрические больницы и дома престарелых, паллиативные учреждения и хосписы.
Многие китайские компании обзавелись долями в медпредприятиях различных форм собственности уже в 2013 году. Например, Guizhou Bailing за 25 млн юаней ($4 млн) приобрела 100% акций Tianyuan Hospital, компания Hengkang Medical Group купила Qionglai Welfare Hospital, Kangmei Pharmaceutical за 500 млн юаней ($81,5 млн) приватизировала сразу три казенные больницы. Shanghai Fosun Pharmaceutical за 693 млн юаней ($113 млн) получила 60% Центральной больницы района Чаньчэн в городе Фошань; 50% акций частной онкологической больницы Nanyang Tumour Hospital.
Приватизация казенных медучреждений намного сложнее, чем приобретение частных активов, но это не останавливает инвесторов. Тем более что, если местное правительство хочет продать больницу, то никаких проблем с ее приватизацией, скорее всего, не возникнет.
≪Некоммерческие медучреждения имеют государственные льготы и дотации, что и останавливает многих от участия в проектах приватизации и отношений с частниками≫, – тмечает
заместитель генерального секретаря Управления частными клиниками при Китайской ассоциации больниц Се Сюйнань. Кроме того, в системе медицинского страхования фактически могут участвовать только некоммерческие организации, что тоже сдерживает привлечение в отрасль частных инвесторов.
Правда, и тут возможны подвижки. Например, в Шэньчжэне частным клиникам достаточно соответствовать ряду условий, оговоренных местными регуляторами, чтобы получить заветный статус участника программы медстрахования. Впрочем, и эта преференция не гарантирует жизнеспособность медучреждения, – заявил консультант по управлению клиниками компании Shanghai Yufang Цинь Юнфан.
