Недочеты в организации диагностики и терапии рака молочной железы (РМЖ) можно назвать общемировой проблемой. Перекосы наблюдаются даже в наиболее благополучных США, где сейчас активно обсуждают изменения в схеме РМЖ‑скрининга, который из‑за высоких затрат и гипердиагностики приводит к потере чуть ли не $4 млрд в год. Правда, американский случай скорее иллюстрирует избыточность оборачивающихся в национальной индустрии здравоохранения ресурсов и «горе от ума». Наши же беды лежат в диаметрально противоположной плоскости. VADEMECUM собрал свидетельства бессмысленной и беспощадной к пациенткам практи­ки лечения РМЖ.

ИМЕНИНЫ АНДЖЕЛИНЫ

Проблемы «грудного» сегмента онкологической помо­щи остаются нерешенным уже около 10 лет. Наиболее яркий и довольно свежий тому пример – спор о про­филактической мастэктомии, разгоревшийся с новой силой после того, как на такую операцию решилась американская актриса Анджелина Джоли. Преду­предительная радикальная терапия показана женщи­нам с онкологической наследственностью, которой отягощены примерно 5–10% от общего числа больных РМЖ (подробнее о рынке тестов BRCA1/2, позволяю­щих диагностировать мутации в генах и рекомендовать оперативное вмешательство, – в материале «Сказала как отрезала»).

«Профилактическая мастэктомия исключитель­но эффективна, она снижает риск развития РМЖ на 90–95%, – утверждает руководитель лаборатории клинической онкогенетики РОНЦ им. Н.Н. Бло­хина Людмила Любченко. – Двусторонняя сальпингоовариэктомия снижает риск развития рака яичников, фаллопиевых труб, первичного перитоне­ального рака и РМЖ». По данным РОНЦ, примерно у 10% пациенток, перенесших профилактическую мастэктомию, при гистологическом исследовании обнаруживали начальные стадии рака.

Но если в США подобные хирургические вмешатель­ства начали проводить еще в 90-е годы – до того как стало известно о тестах BRCA1/2, опираясь толь­ко на семейный анамнез, то в России у онкологов до сих пор нет безусловного законодательного права на профилактическое удаление молочной железы. Большинство опрошенных VADEMECUM хирургов признались, что из-за нормативной невнятности не рискуют вы­полнять пациенткам такие операции и рекомендуют медицинский тур за границу.

Впрочем, отраслевые сообщества не оставляют попыток легализовать профилактические вмеша­тельства. «Сейчас ситуация изменилась в лучшую сторону, – считает ведущий научный сотрудник РОНЦ им. Н.Н Блохина Сергей Портной. – В за­коне «Об основах охраны здоровья» указано, что рекомендации по лечению и профилактике создают

профессиональные ассоциации. В 2014 году Ассо­циация онкологов России разработала и выпустила клинические рекомендации по РМЖ. В первых стро­ках указана возможность выполнения профилактиче­ских мастэктомий». Понятно, что эти рекомендации не имеют статуса нормативно-правового документа. А в отрасли царит путаница. «Профилактическая мастэктомия при BRCA-мутации в настоящий момент входит в российские стандарты оказания онкологиче­ской помощи, но законодательно по-прежнему запре­щена. Парадокс!» – недоумевает заместитель главврача профильной Европейской клиники Андрей Пылёв.

«Профилактическая мастэктомия не запрещена, на это не требуется лицензия, – по-своему трактует правовой вакуум руководитель хирургической службы клиники «Москворечье» Вадим Ворст, приводя в подтвержде­ние случай из практики. – Пациентка в фертильном возрасте, бездетная, с гигантомастией. Причем в одной груди – узловая мастопатия, а с другой стороны – сли­зистый рак. Мы выполнили секторальную радикаль­ную резекцию с диагностической лимфодиссекцией с одной стороны, секторальную резекцию – с другой. Но в груди с мастопатией через три месяца появилось образование, похожее на фиброаденому. Просто беско­нечный вулкан, мощнейшие процессы трансформации ткани. Мы предложили подкожную мастэктомию, мастопексию и установку имплантатов. Пациентка по­думала и согласилась. Когда мы выполнили операцию, фиброаденома оказалась раком».

Представители «главного» федерального профильного института высказывают третье – особое – мнение. «Никакое другое учреждение в стране не может этим заниматься, лицензия на такое вмешательство при на­следственном раке есть только у РОНЦ, – категоричен руководитель отделения опухолей молочных желез он­коцентра Игорь Воротников. – И при наличии мутаций целесообразно расширить показания к выполнению профилактической мастэктомии еще до момента раз­вития РМЖ. Тогда это будет действительно профи­лактической операцией. К сожалению, тут тупик». Действительно, в 2011 году РОНЦ получил разрешение Росздравнадзора на проведение профилактической мастэктомии с одномоментной реконструкцией. Правда, «индульгенция» от регулятора разрешает лишь удаление здоровой молочной железы у больной, уже имеющей рак в другой железе и мутацию генов BRCA1 или BRCA2. В отрасли, конечно же, с особым поло­жением РОНЦ не согласны. «РОНЦ, как официально ведущая организация, подал заявку на разрешение для проведения профилактической мастэктомии у пациен­ток с высоким риском РМЖ . Так как это разрешение получено, то в любой клинике, имеющей лицензию, такие операции могут проводиться», – рассуждает онколог-маммолог частной клиники «К+31» Сергей Малыгин.

С момента получения разрешения в онкоцентре на Каширке выполнено примерно 150 профилакти­ческих мастэктомий, и это максимальный показатель по количеству таких вмешательств. Даже если предпо­ложить, что некоторые онкоклиники тоже проводят подобные операции, суммарный результат все равно не дотянет до гипотетической потребности. Расчет тут простой: ежегодно в стране диагностируется около 61 тысячи новых случаев заболевания, а поскольку в мировой клинической практике на наследственно обусловленный РМЖ приходится 5–10% пациенток, получается, что профилактическая мастэктомия по­тенциально может быть показана минимум 3 тысячам женщин.

Впрочем, и на этот счет в профессиональной среде есть особое мнение. «Однозначно надо разговаривать о профилактической мастэктомии с женщинами, у которых уже есть один рак и есть мутация, – по­лагает Сергей Малыгин. – Но когда напротив врача сидит женщина 20 с лишним лет, у которой выявили мутацию, это всегда очень сложный разговор. Профи­лактическая мастэктомия – далеко не единственный выход, мы можем организовать адекватное наблюде­ние за состоянием здоровья таких пациенток, позво­ляющее выявить рак, если он возникает, на ранней стадии. Более того, не у всех женщин подобные операции приводят к хорошим эстетическим резуль­татам. Ошибочно думать, что мастэктомия сравнима с увеличением груди, это разные операции – и по тя­жести, и по частоте осложнений. Цель номер один – снизить риск заболеть раком, цель номер два – со­здать тело, которое не сильно пострадает от удаления ткани молочной железы. Успешно решить обе задачи – это искусство».

СКВЕРНЫЙ ПОЧЕРК

Еще одна неприглядная наша черта – ужасающе невысокий по сравнению с европейскими странами процент органосохраняющих и реконструктивных операций (подробнее об особенностях мировой прак­тики лечения РМЖ – в материале «Мамма мимо»). «В среднем по России пока еще более 85% женщин грудь удаляют полностью», – признается исполни­тельный директор АНО «Объединение Маммология» Андрей Кондаков. Во многом такая статистика обуслов­лена скверно устроенной диагностикой – по-прежне­му более чем у 30% женщин РМЖ выявляется на III-IV стадиях, когда железу сохранить уже не удается. Вообще же при I стадии грудь, как правило, можно сохранить в 85% случаев, при II показатель упадет уже до 65%.

Впрочем, возможность проведения органосохраняющих операций не всегда зависит только от стадии и области поражения молочной железы, важен и подтип рака. «Даже при небольшом размере опухоли при тройном негативном раке или при HER2+ лучше выполнить радикальную мастэктомию, – приводит характерные примеры заболевания глава отделения реконструктивной и пластической онкологии РОНЦ Владимир Соболев­ский. – А пациенткам с медленно растущими гормоноза­висимыми опухолями как раз можно проводить вмеша­тельства, сохраняющие грудь». Но и тут, подчеркивают медики, в первую очередь должен учитываться онколо­гический, а не эстетический компонент. «Необходимо, чтобы края были чистыми после иссечения: ткань по гра­нице опухоли отправляется на срочное морфологическое исследование, чтобы в этом удостовериться. И если хотя бы три края позитивные, я делаю мастэктомию, – го­ворит Сергей Малыгин из «К+31». – Поэтому, если нет возможности интраоперационно смотреть края, хирурги вынуждены увеличивать объем резекции, и это не гаран­тирует онкологическую адекватность такой органосохра­няющей операции. В некоторых случаях «позитивность» краев резекции выявляется при плановом гистологиче­ском исследовании. И тогда возникает необходимость в повторном оперативном вмешательстве».

Российским онкологам, конечно же, не чужд гума­низм, и профсообщество в целом декларирует отказ от калечащих методов лечения. Тем не менее и тут есть свои «но». «Зачастую в клинической практике встречается профессиональный консерватизм, – за­мечает Вадим Ворст из «Москворечья». – Не потому, что доктор не может по-другому, а потому что суще­ствует установка руководителя, правила учреждения. Шаблонный настрой на мастэктомию почти всегда продиктован желанием «перестраховаться» на случай неудачи, но онкология бурно развивается. И исполь­зование органосохраняющих операций в программе комбинированного лечения целесообразно с позиций доказательной медицины».

Помимо конфликта старой и новой школ, есть в дилемме о бережном отношении к пациентке и ее груди еще одна развилка. «Во многом выбор операции определяется тем, какими методиками владеет врач, но во многом – его мотивацией. Кто-то возьмется делать органосохраняющую операцию, но с лим­фодиссекцией, а кто-то скажет, что не будет тратить время – в госгарантиях прописана только радикаль­ная мастэктомия», – объясняет главный онколог Санкт-Петербурга и СЗФО Георгий Манихас суть личной ответственности хирурга.

Выбор, который врач и пациентка делают вместе, дей­ствительно может оказаться трудным. Органосохраня­ющие операции обязательно сопровождаются курсом лучевой терапии. «И риск местного рецидива больше по сравнению с полным удалением молочной желе­зы, – говорит Игорь Воротников из РОНЦ. – Вкупе эти факторы вынуждают женщин пожилого возраста решиться на радикальную мастэктомию».

И поскольку таких решений в хирургии РМЖ пока большинство, актуализируется тема реконструктивных методик. Но и здесь статистика выглядит удручаю­ще: по оценкам АНО «Объединение Маммология», соотношение экзопротезов (внешних, имитирующих железу) и имплантатов – 80 к 20. Притом что первые реконструкции перенесшим РМЖ пациенткам начал делать еще Николай Блохин, имя которого сегодня носит РОНЦ. «Интерес к этой тематике всегда был высоким, реконструктивными операциями после уда­ления железы стал заниматься Институт Вишневского, потом, параллельно, – группы Николая Миланова, моего отца Евгения Никитича Малыгина и Алексея Боровикова из института эндопротезирования. В 80-х РОНЦ по специальной программе получил первые американские имплантаты для онкопациенток, – рассказывает Сергей Малыгин, – а я в прошлом году оперировал пациентку, которой как раз проводили реконструкцию в 80-х, и достал интактный имплантат. Он не был разорван, представляете?»

Несмотря на столь богатую историю вопроса, рекон­структивные операции за счет средств ОМС начали проводить только четыре года назад. «Сейчас проблем нет: радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией (собственными тканями или имплан­тами) выполняется по квоте, отсроченная – за счет средств ОМС. Нет проблем и с поставками имплан­татов», – уверяет Игорь Воротников. В РОНЦ сна­чала было создано отделение, специализирующееся на реконструктивных операциях для онкологических пациентов, а затем пластические операции вошли в практику всех отделений, занимающихся лечением молочной железы. Там же, на Каширке, развивается направление ремодуляции молочных желез. По словам курирующего эту тему в РОНЦ Владимира Собо­левского, значительная часть пациенток обращается за коррекцией железы и после органосохраняющих операций, выполненных в других клиниках: «Очень многие женщины не удовлетворены прежним «сохран­ным» результатом – деформированная грудь, сосок уезжает чуть ли не под мышку. Поскольку все облучи­ли – это каменистой плотности образование, болез­ненность, нет симметрии». И такие операции сейчас покрываются средствами ОМС. Три раза в год возглав­ляемое Владимиром Соболевским отделение центра вместе с компанией – производителем изделий для маммопластики собирает онкологов, занимающихся хирургией молочной железы, для обучения современ­ным методикам. Подобные курсы по онкопластике проводят и врачи казанского онкодиспансера.

Однако реконструктивные мощности в госсекторе по-прежнему слабы. В отделении Игоря Воротникова ежегодно выполняется примерно 600 операций на мо­лочной железе, но, как признает сам хирург, «далеко не все включают установку имплантатов». В профиль­ном отделении МНИОИ им. П.А. Герцена, где прово­дится примерно то же количество вмешательств, лишь половина операций – одномоментные с мастэктомией реконструкции.

Врачи объясняют патовую ситуацию как медицин­скими, так и финансовыми причинами: «Не всем женщинам можно поставить имплантат сразу, многим дополнительно требуется большой объем лечения – химио- и лучевая терапия». После облучения измене­ния в ткани происходят настолько значительные, что хирургам тяжело установить экспандер. В этом случае проводятся операции с перемещением кожно-мышеч­ного лоскута передней брюшной стенки или спины. «Метод реконструкции собственными тканями – луч­ший, грудь получается натуральной, но и технически самый сложный, работа занимает часов шесть, – объясняет Владимир Соболевский. – Имплантат поставить проще, но инородный материал рано или поздно потребует коррекции». И здесь сказывается еще один парадокс страховой медицины, не замечающей разницы затрат: независимо от того, провел ли врач мастэктомию или мастэктомию с реконструкцией, с установкой имплантатов или с использованием кожно-мышечного лоскута, системой ОМС на все предусмотрен один тариф.

МАЛЕНЬКИЙ, НО ГОРДЫЙ УЗЕЛ

В перечне неразрешенных конфликтов сегмента есть еще один пункт – удаление лимфоузлов, ста­тус которых выступает важным фактором прогноза выживаемости пациенток с РМЖ. Раньше онколо­ги, ни секунды не сомневаясь, вслед за опухолью удаляли лимфоузлы, даже если те и не были по­ражены. Делалось это во избежание риска мета­стазирования. «Потом была придумана методика «сигнального лимфоузла» – в опухоль вводится маркер, который накапливается в лимфоузлах, стоящих первыми», – поясняет онколог ФНКЦ им. Дмитрия Рогачева Николай Жуков.

Методика позволяет избежать удаления всех лимфо­узлов и избавить женщин от осложнений после опе­рации – хронических болей, отеков и лимфоэдемы. Проведение биопсии «сторожевого узла» показано пациенткам при I-II стадиях рака молочной железы. Но если на Западе проведение такой диагностики перед операцией стало рутинной практикой, у нас необходимые для нее препараты не зарегистри­рованы – ни радиоактивные элементы, ни позво­ляющий визуализировать лимфоузел краситель «Радиофармпрепараты раньше поставлялись из-за границы, по-моему, из Франции, и никакой сертификации не требовали, что сейчас, к сожале­нию, проблематично. А то, что производится у нас, не удовлетворяет в полной мере медицинским тре­бованиям, – недоумевает Игорь Воротников, – нет и сертифицированных красителей, и непонятно, почему эта проблема возникает».

Один из московских онкологов, попросив об анонимности, поделился с VADEMECUM своим мнени­ем о причинах дефицита расходников: «Вы­полнение мастэктомии в Москве оценивается в 28 тысяч рублей, с биопсией «сторожевого» узла это будет многократно дороже – стоимости добавят сам изотоп, гамма-камера, портативный счетчик Гейгера, плюс работа морфолога. Есть определенное лобби, которое не хочет из деше­вой операции сделать дорогую».

Выходить из этой ситуации онкологи пробуют по-разному: в Томске и Петербурге пытаются вне­дрять в практику изотопы, производимые в мест­ных институтах, другие врачи проводят частичное удаление лимфоузлов, проверяя затем на МРТ от­сутствие метастазов. Но не во всех медучреждениях владеют такой техникой, в большинстве случаев проводится стандартная лимфодиссекция, когда удалению подлежат все лимфоузлы.

А клиники, где методику «сторожевого» лим­фоузла все же используют, вынужденно идут на дополнительные издержки. «В тарифах изотопное исследование заложено только при амбулаторных обследованиях, но в случае РМЖ это делается на операционном столе, – описы­вает коллизию главный онколог СЗФО Георгий Манихас. – Нужно принимать решение – делать мастэктомию или провести органосохраняю­щую операцию, это возможно, если нет мета­стазов в «сигнальном» лимфоузле». И вот тут хирургу приходится калькулировать: единица радиоизотопного исследования стоит 423,8 руб­ля, а для лимфосцинтиграфии необходимо 28 таких единиц, то есть стоимость обследова­ния пациентки и принятия соответствующего оперативного решения равна 11 872 рублям. «Мы обращались с этим уравнением в Комитет здравоохранения города, в ТФОМС, – говорит главный питерский онколог Манихас. – Пока решение не принято».

НИША

СКАЗАЛА КАК ОТРЕЗАЛА

Как Анджелина Джоли разорвала рынок BRCA-тестов и превентивных онкоопераций

Текст: Софья Лопаева

Тесты BRCA, служащие поводом для профилактических хирургических вмешательств у женщин, появились еще 20 лет назад. Но серьезная, с ценовыми войнами, конкурентная борьба на этом рынке началась только в 2013 году, после того как Анджелина Джоли, получившая негативный BRCA-прогноз, пошла на профилактическую мастэктомию и рассказала об этом в The New York Times. Сегодня битва генетиков за женские души и прелести не останавливается.

К концу 2015 года почти у 232 тысяч американок диагностируют рак молоч­ной железы (РМЖ). Борьба с самым распространенным женским раком ежегод­но обходится стране бо­лее чем в $17 млрд. В эту сумму включены и расходы на тесты BRCA, стоимость которых сейчас варьируется от $300 до $5 тысяч. По За­кону о доступном меди­цинском обслуживании, известному как Obamacare, личная страховка, выданная после августа 2012 года, должна покрывать расходы на генетические тесты, если они рекомендованы провай­дерами медуслуг. Параме­тры страхового покрытия чаще всего основываются на рекомендациях нацио­нальной экспертной группы U.S. Preventive Services Task Force, которая оценивает эффективность отдельных превентивных мер для па­циентов без признаков или симптомов заболеваний. Крупные страховые компа­нии – Aetna, Anthem, Cigna, HealthPartners, Humana, Medica, Regence, United Healthcare и Wellmark – оплачивают проведение тестов, если у пациентки в семейном анамнезе есть РМЖ или рак яичников, а также если женщины вхо­дят в определенную группу риска. Сюда, например, включены ашкенази – субэт­ническая группа евреев, ко­торые имеют более высокую предрасположенность к ряду генетических заболеваний из-за малочисленности и замкнутости сообщества. Риск возникновения РМЖ у ашкенази в 10 раз выше, чем у остальных женщин. Впрочем, некоторые компа­нии, например, Cigna, тре­буют проведения генетиче­ской консультации, прежде чем оплатить по страховке BRCA-тест. Иногда страховка покрывает часть расходов, но в этом случае доплата не превышает $100. Кроме этого, BRCA-тест обойдется пациенту дешевле, если у близких родственников уже выявлена определенная мутация генов BRCA1/2.

До 2006 года программа Medicare оплачивала выпол­нение генетических тестов родственникам пациентов с уже выявленной мутацией BRCA. Но теперь Medicare компенсирует стоимость те­стов BRCA только пациентам с личной историей болезни. По программе для малоиму­щих Medicaid только полови­на страховок покрывает ана­лизы BRCA. В этом случае оплачивать тесты помогает благотворительная орга­низация Cancer Resource Foundation, но у фонда не хватает средств на фи­нансирование необходимого количества анализов. И тог­да источником финансовой помощи становятся произ­водители тестов. У лидера рынка – компании Myriad Genetics – есть специаль­ная программа финансовой поддержки незастрахован­ных или малообеспеченных пациентов. В прошлом году Myriad бесплатно провела генетические анализы, в том числе выявляющие мутации BRCA, примерно 4 тыся­чам человек. До 2013 года Myriad была на рынке BRCA монополистом, что позволя­ло ей держать цену на тест в районе $3-4 тысяч. Од­нако в июне 2013 года основатели Myriad – ученые из Университета Юты, установившие связь меж­ду генами BRCA1/2 и РМЖ и раком яичников, – ре­шением Верховного суда США лишились исключи­тельных прав на свои тесты (подробнее – в материале «Не из того теста», VADEMECUM #6 от 1 июля 2013 года).

А за месяц до этого судеб­ного вердикта голливудская звезда Анджелина Джоли объявила о выполнении профилактической мастэк­томии по результатам BRCA. Тематическое выступление Джоли в The New York Times взорвало рынок – через не­делю после публикации по­пулярность анализа выросла на 40%. И «эффект Андже­лины» держался около года. Потребительская активность пробудила конкурентов Myriad, они как будто знали, чем закончится патентное слушание. Уже через не­сколько часов после огла­шения вердикта компания Ambry обнародовала планы продаж BRCA-теста по цене $2 200. Следом в гонку всту­пил крупнейший поставщик лабораторных анализов – Quest Diagnostics, выпустив­ший тест BRCAvantage стои­мостью около $2 500. Игроки «второго дивизиона» про­должили игру на понижение, чем взбесили лидера: Myriad подала в суд сразу на семь компаний – Ambry Genetics, Gene by Gene, Invitae, Laboratory Corporation of America, Quest Diagnostics, Counsyl и GeneDx, потребо­вав запретить продажу их BRCA-тестов. Однако преу­спела Myriad только в одном случае – с Gene by Gene, опу­стившей цену до $1 тысячи, но остановившей продажи до конца 2016 года. Еще несколько компаний, на­пример, Pathway Genomics и Genome Liberty, взвесив судебные риски, предпочли уйти с рынка.

Однако более чем 10 игро­кам удалось отвоевать у Myriad около 10% рынка. В конце июня 2015 года зая­вила о себе молодая компа­ния Veritas Genetics, которой удалось привлечь венчур­ные инвестиции на $10 млн. Veritas объявила о готовя­щемся старте продаж теста myBRCA по $199: получив одобрение врача, на сайте компании можно оставить заявку и отправить в лабо­раторию образец слюны.

Несмотря на оголтелость конкурентов, Myriad держит цену на свой основной продукт – тест BRACAnalysis – на уровне $4 тысяч, притом что уже сегодня секвенировать пол­ный геном человека можно примерно за $1 тысячу. В 2014 году компания за­работала $517 млн, по сути, на лояльности потребителей к бренду и контактам с ос­новными страховщиками: 80% пациентов Myriad – дер­жатели частной страховки или участники госпрограмм. Myriad также владеет базой с 16 тысячами вариаций генов BRCA, но не позволяет другим компаниям пользо­ваться этой информацией. В то же время конкуренты Myriad делятся полученны­ми данными о BRCA в от­крытом доступе.

Чувствуя за спиной их ды­хание, Myriad переносит акцент на панельные мультигенные исследова­ния. К 2016 году корпора­ция планирует заменить BRCA на myRisk Hereditary Cancer – комплексные тесты, определяющие мутации в 25 генах, в том числе BRCA, а цену планирует держать на прежнем уровне.

Но и тут Myriad запаздывает. В апреле компания Color Genomics объявила о старте продаж теста, анализирую­щего 19 генов, в том числе BRCA1 и BRCA2, и стоящего $249. А это уже в 10–15 раз дешевле, чем предложения других производителей, например, Ambry Genetics, выставившего свой мульти­генный (шесть генов) тест за $3 300.

Мультигенные тесты до­роже «узкопрофильных», и мейджоры страхового рынка отказываются платить за них: Аetna Inc, Anthem Inc и Cigna Corp утверждают, что эффективность подобных тестов не доказана и они могут заставить пациента обратиться за медицинской помощью, в которой он не нуждается. Беспокой­ство страховщиков можно понять, учитывая, что для профилактической мастэк­томии достаточно только подтверждения мутации и востребованность таких операций увеличивается. Более 70% американских женщин с мутацией генов BRCA и без диагностирован­ного рака проходят хотя бы одну из превентивных про­цедур – профилактическую мастэктомию, овариэктомию или терапию тамоксифеном. США лидируют по количе­ству выполненных профи­лактических мастэктомий среди всех носительниц генов BRCA – 36,3% аме­риканок проходят через подобную операцию. При­чем, согласно исследованию Университета Брауна, 70% женщин с положительными BRCA-анализами выбирали максимально расширенные варианты операций. Цена на эту операцию без стра­ховки варьируется в диа­пазоне $15–50 тысяч. Стра­ховщики, как правило, превентивную операцию оплачивают частично, а вот стоимость реконструктивных операций после мастэкто­мии они, согласно Закону о женском здоровье и пра­вах раковых больных, обяза­ны возмещать полностью.

рмж, рак молочной железы