Пациенты клиник, сконцентрированных в столице, в 2016 году получили за счет средств ОМС высокотехнологичную помощь на 10,1 млрд рублей. О том, как этот страховой бюджет делят между собой операторы столичного рынка медуслуг, Vademecum рассказал директор Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (МГФОМС) Владимир Зеленский.
– Что и как изменилось в столичном здравоохранении после перевода растиражированных видов ВМП на одноканальное финансирование?
– Об экономических последствиях этого маневра, когда максимальный эффект достигается за минимальные деньги, рассуждать нет смысла: число пролеченных пациентов год от года возрастает, но и денег в системе становится больше. С позиции пациента эффект очевиден, людям однозначно стало проще получить высокотехнологичную помощь: в 2014 году в Москве лечение с использованием ВМП получили 43 тысячи пациентов, в 2015 – уже 58 тысяч, в 2016 году – 71 тысяча.
Потребность в высокотехнологичных вмешательствах из года в год растет, но количество учреждений, участвующих в системе ОМС, почти не увеличилось. Понятно, что такого всплеска востребованности ВМП в условиях бюджетного финансирования не было бы, поскольку любые модели распределения федеральных денег предусматривают ограничения – квоты, талоны, очереди.
– Медучреждения выиграли от того, что значительная часть ВМП финансируется напрямую из фонда ОМС ? Насколько эффективно и грамотно они используют этот ресурс?
– ВМП – достаточно серьезная статья дохода для стационарного учреждения. Если клиника начинает оказывать ВМП и делает это хорошо, то пациенты очень быстро узнают об этом, срабатывает эффект «сарафанного радио». Чем больше пациентов, тем больше денег получает стационар, к нему и высококвалифицированные кадры тянутся. При расчете тарифа на ВМП прибыльность, естественно, не учитывается, и поэтому с точки зрения экономики ответить на вопрос, почему клиники бьются за ВМП, вряд ли получится.
– Как распределяются объемы ВМП между операторами рынка ОМС ? Насколько это прозрачный процесс?
– Финансы распределяет комиссия по разработке территориальной программы ОМС, которая ориентируется в первую очередь на общие объемы медпомощи, установленные территориальной и федеральной программами ОМС. Кроме того, учитываются потребности населения в том или ином виде медпомощи, расположение больниц и поликлиник. Мы смотрим на сложившуюся за время существования системы ОМС статистику заболеваемости и госпитализаций. Исходя из этих цифр мы можем констатировать: количество госпитализаций за последние три-четыре года почти не изменилось. Да и, на самом деле, установленные комиссией объемы медицинской помощи – это всего лишь ориентир. Мы неукоснительно платим за каждого пролеченного пациента, даже если план превышен. И у нас нет прецедентов, когда мы не оплатили клиникам фактически оказанную помощь.
– Кто участвует в работе комиссии?
– Те, кто входит в ее состав, утвержденный правительством Москвы. Представители Департамента здравоохранения, МГФОМС, профсоюзов, общественных организаций, страховых компаний, медицинских учреждений.
– Частные операторы в комиссии не представлены?
– Нет, поскольку их участие в оказании ВМП минимально. В 2016 году высокотехнологичную помощь в Москве предоставляли 88 медорганизаций: 39 городских клиник, 44 федеральных и пять независимых – четыре клиники ОАО «РЖД» и одна коммерческая. В общей сложности негосударственным клиникам на ВМП в 2016 году МГФОМС выделил порядка 200 млн рублей. Почему их доля в общем объеме ВМП незначительна? Потому что частников, которые могли бы осилить такой капиталоемкий сегмент, как ВМП, в принципе, очень немного – таких клиник единицы. И вопросов у них к нам, кстати, практически не возникает.
– Ну а в принципе независимые операторы могут принять участие в работе комиссии?
– Заседания комиссии не предполагают свободного посещения. Если представители какой-либо клиники захотят поучаствовать, они могут предложить Департаменту здравоохранения Москвы себя в качестве кандидатур на вступление в состав комиссии.
– Прошлой осенью обладающее медицинскими мощностями Управление делами Президента РФ сетовало на то, что в системе ОМС Москвы есть риски ограничения конкуренции по оказанию ВМП : пациенты попадают в ведомственные клиники только в случае самостоятельного обращения, а врачами не направляются. Что вы думаете об этой ситуации?
– Нам об этом ничего не известно. У нас действует принцип «деньги следуют за пациентом», а пациенты вправе самостоятельно обратиться в ту клинику, которой они доверяют.
– В некоторых регионах страны сложилась такая практика: клиника, аккредитованная в системе ОМС , получает по ВМП нулевой или минимальный объем госзадания, но, тем не менее, высокотехнологичную помощь оказывает и потом подает счет в страховую компанию, а в случае неуплаты – обращается в суд. В Москве с подобной методикой получения госзаказа сталкивались?
– У нас подобных прецедентов не было. Естественно, если к нам заходит клиника, которая никогда ранее не участвовала в ОМС, то на старте до нее доводится не очень большой объем
медпомощи. Это нормальная практика. У нас есть масса клиник, которые заявляются в ОМС, а в конце года не выставляют ни одного счета – ни одного пациента не пролечили. Таких тоже, поверьте, немало.
– Вы замечали, что при распределении заданий на ВМП учитывается статистика медучреждения за предшествующий период. То есть если клиника пролечила меньше пациентов, чем было запланировано, то объемы профильного госзаказа для нее будут снижены?
– Философский вопрос. Как только фонд ОМС начинает перераспределять объемы, уменьшая количество квот одной больнице и увеличивая другой, главные врачи начинают «заглядывать друг другу в карман». Если в стационаре не лечили пациентов, естественно, мы не обязаны его финансировать, но и отобрать все объемы нельзя – мы же не знаем, вдруг в этом году туда нахлынут пациенты. Тем не менее уменьшать предельные объемы медучреждению, конечно, мы можем и делаем это с чистой совестью. Сами подумайте – не станет же фонд утверждать предельные годовые объемы в сумме, превышающей доходы фонда, и откуда мы возьмем деньги, если вдруг объемы будут перевыполнены?
– Вам удается укладываться в годовой план? Очередей на операции нет?
– Нет очередей – ни на операции, ни на госпитализации. Если мы проанализируем заявки клиник и соотнесем их с фактическим числом пациентов, то обнаружим, что заявка на старте превышает число реально получивших помощь больных в полтора раза. Это означает, что есть ресурс, свободные мощности. Почему же тогда люди ждут госпитализации или операции? Эта история точно не про нас. Возможно, где-то страдает организация работы клиник, но не в Москве. Жалоб на то, что нарушаются сроки госпитализации в Москве, единицы.
– Какие столичные больницы наиболее востребованы получателями ВМП за счет ОМС ?
– Флагманы – крупные стационары (учитывая, что в результате оптимизации у нас почти не осталось мелких), тысяча коек, что по меркам других регионов – запредельная мощность. А у нас они почти все такие. Среднегодовые показатели по московским стационарам – от 45 до 50 тысяч госпитализаций. Самый мощный стационар для взрослых пациентов, конечно же, Боткинская больница, для детей – Морозовская больница.
– Мы неоднократно запрашивали у МГФОМС информацию о распределении заданий на оказание ВМП между московскими клиниками. Почему вы не раскрываете эти данные?
– Прежде всего это техническая проблема. Одно дело, когда в регионе три с половиной больницы. А у нас 1,5 млн госпитализаций в год. Да и потом, что вам это даст? Предположим, вы узнаете, что в одной больнице было 50 случаев ВМП, а в другой – 500. До того как Минфин разработал и ввел в практику формулу для распределения дотаций между регионами, показатель финансирования тоже был интригой, а регионы постоянно «заглядывали в кошельки» друг к другу. Это было чудовищно. Поймите, у нас действительно пока нет универсальной формулы распределения заказов на ВМП. Но здесь много дополнительных факторов, которые влияют на конечные объемы, а жесткого госзадания нет – все обоснованные счета мы в любом случае оплатим.
