19 Января, 20:01

Как и зачем США собираются реформировать систему оказания акушерско-гинекологической помощи

Софья Лопаева
25 Ноября 2016, 20:15
4249
Фото: www.cannondesign.com

США – единственная из развитых стран, где растет материнская смертность: если в среднем по миру этот показатель с 1990‑го по 2015 год снизился на 45%, то в США увеличился вдвое. Пока организаторы здравоохранения так и не нашли однозначного ответа на вопрос, почему в стране, которая тратит на медицинскую помощь $3 трлн в год, риск для женщин погибнуть при беременности или родах примерно такой же, как в Китае или Саудовской Аравии. В 2015 году ведущие профильные ассоциации, проанализировав статистику и клиническую практику, опубликовали резюмирующий документ со своими рекомендациями, суть которых – наладить диагностику и целевую маршрутизацию беременных.

Ежегодно в США проводится более 60 млн гинекологических осмотров общей стоимостью свыше $2,6 млрд. В 2014 году в оправданности этих трат засомневался Американский колледж терапевтов (ACP), объединяющий 148 тысяч врачей, а следом, в 2016 году, похожие сомнения озвучил основной консультант правительства и страховых компаний по вопросам профилактики – экспертный совет U.S. Preventive Services Task Force. Выводы аудита обеих групп совпали: нет достаточных доказательств того, что периодические влагалищные исследования здоровых небеременных пациенток приносят пользу. Осмотры, заключили эксперты, не только не помогают обнаружить серьезные заболевания и снизить смертность, но и вынуждают пациенток проходить дополнительную диагностику, сдавать ненужные анализы, испытывая при этом неловкость и дискомфорт. Авторитетное объединение специалистов, работающих в сфере женского здоровья, – Американский конгресс акушеров и гинекологов (ACOG) – осталось недовольно заключением Task Force и по‑прежнему настаивает на том, что женщины должны как минимум раз в год проходить гинекологический осмотр.

Примечательно, что американки и так очень часто обращаются к своему гинекологу, и не всегда по профильным проблемам. По данным некоммерческой организации Planned Parenthood, примерно 40% женщин от 18 до 44 лет акушер‑гинеколог заменяет терапевта. Да и в ходе периодического медосмотра гинеколог непременно проверит пациентку на рак груди, померит давление, даст направление на общий анализ крови, не забыв, естественно, уделить особое внимание половой системе. Терапевты и акушерки, со своей стороны, тоже проводят осмотры, берут анализы, прописывают контрацептивы и даже ведут беременность. Правда, если у пациентки замечаются серьезные перебои c менструальным циклом или осложнения при беременности, врач общей практики или акушерка все же передадут ее гинекологу. Гинеколог, ведущий прием либо в поликлинике при госпитале, в котором практикует, либо в специализированном профильном кабинете, в случае необходимости направляет пациенток на консультации к врачам других специальностей – например, к кардиологу или перинатологу – или передает своим же коллегам с более высокой квалификацией.

Исторически сложилось так, что акушер‑гинеколог, ведущий амбулаторный прием, готов в любой момент сорваться, чтобы принять роды в больнице, к которой он приписан. Примерно 10 лет назад клиники начали приглашать на работу дежурантов – акушеров‑гинекологов, которые принимали бы роды у тех женщин, чей ведущий врач оказался занят. Сейчас такие дежуранты задействованы лишь в 258 клиниках, но формат постепенно получает более широкое распространение.

АКУШЕРИНГ

Традиционно 98% младенцев в США появлялись на свет в госпиталях, имеющих свое родильное отделение. Однако за последние 10 лет почти на 60% – примерно до 16 тысяч случаев в год – выросло количество внебольничных родов. Эта статистика учитывает практику набирающих популярность родильных центров – профильных медучреждений, обходящихся исключительно акушерками.

Подобные «акушерские пункты» начали открываться в 70‑х, но масштабирован формат был совсем недавно благодаря инициированной президентом Обамой в 2010 году реформе здравоохранения. Тогда же оплату услуг родильных центров включили в программу льготного страхования для малоимущих Medicaid, а на держательниц таких полисов приходится почти половина родов в стране.

Сейчас в каждом американском штате действует порядка шести таких акушерских пунктов, занимающихся, по сути, домашними родами. В родильных центрах невозможны ни стимуляция родовой деятельности окситоцином, ни кесарево сечение. Зато там более комфортные, чем в роддомах, условия – не койки, а кровати, не палаты, а личные комнаты, и ребенка не уносят в бокс после кормления, а оставляют с матерью. «Хотите – рожайте в ванне, хотите – расхаживайте по клинике. Но каким бы ни был процесс, акушерки постоянно наблюдают за состоянием женщины, чтобы быть уверенными, что ей ничто не угрожает», – говорит директор Американской ассоциации родильных центров Кейт Бауэр.

Большинство родильных центров либо принадлежат госпиталям, либо аффилированы с ними, так что находятся в шаговой доступности от многопрофильных клинических центров – на одном этаже с родильным отделением госпиталя или просто неподалеку. Типичный пример – больница Greenville Memorial, активизировавшая практику использования акушерок в 2011 году и вскоре открывшая по соседству, в 500 метрах от главного корпуса, отдельный родильный центр. Врачи госпиталя отнеслись к проекту скептически. «По сложившейся за многие годы традиции сообщество медиков никогда не работало с теми, кто занимался родовспоможением во внебольничных условиях, и не признавало их», – объяснял CNN отношение коллег Дональд Уайпер, акушер‑гинеколог, участвовавший в запуске акушерской программы родовспоможения.

bc.jpg

Фото: babymooninn.com

Родильные дома, естественно, занимаются только самими простыми, ничем не осложненными случаями беременности. Отсюда в клинику переводят около 16% рожениц – обычно для устранения болевого синдрома, ну а госпитализация для оказания экстренной помощи производится менее чем в 2% случаев. В акушерских пунктах есть капельницы, кислород, медикаменты и оборудование, необходимые для скорой помощи матери и ребенку до их госпитализации.

Конечно, персоналу родильных центров не всегда удается оценить все риски беременности. Например, нынешним летом в штате Орегон мать подала в суд на Andaluz Waterbirth Centers. Акушерки не заметили тазового предлежания плода, не сумели грамотно принять роды, долго вызывали «скорую», в итоге младенец через два дня умер в больнице. Родители погибшего ребенка требуют от акушерской клиники $7,5 млн. Несмотря на подобные случаи, Американская ассоциация родильных центров активно продвигает идею передачи большей части службы родовспоможения в ведение акушерок. Мотив – финансовый: стоимость родов вдвое ниже, чем в больницах – около $3‑4 тысяч, и даже если 10% беременных предпочтут госпитальным роддомам акушерские центры, то американская система здравоохранения сможет сэкономить минимум $2,6 млрд в год.

И В ВУЗ НЕ ДУЮТ

Ежегодные совокупные расходы, связанные с ведением беременности, родами и неонатальным периодом, в США достигают $50 млрд. Этой суммы хватает на то, чтобы в стране каждый год появлялись на свет почти 4 млн младенцев, но почему‑то недостаточно для того, чтобы спасти 700 американок, ежегодно погибающих во время беременности или родов.

По самой ходовой версии, рост материнской смертности в США связан с распространением хронических заболеваний. Если 30 лет назад в Америке пациентки умирали в родовых палатах из‑за кровотечений или связанных с беременностью скачков давления, то теперь основная доля в структуре причин материнской смертности принадлежит нарушениям, которые были у роженицы до беременности, – например, ожирение, кардиологические проблемы или диабет. Беда еще и в том, что американки в принципе стали позже рожать, – социальные стереотипы, общее развитие технологий и медицины к этому вполне располагают.

Накопившиеся проблемы гинекологической службы усугубляются снижением государственного финансирования женского здоровья и отказами врачей работать с участниками страховой программы Medicaid, оплачивающей половину родов в стране, из‑за низких тарифов. Кроме того, выпускников медвузов отвращает от акушерства и гинекологии одна из самых высоких в индустрии стоимость страховки профессиональной ответственности. Предполагается, что в карьере обычного акушера‑гинеколога случается примерно 2,5 судебных разбирательства, чаще в США судятся только с нейрохирургами. По данным профильных исследований, в ординатуру по гинекологии идут 1 200 студентов – не больше, чем в 1980‑м. И это при явном кадровом дефиците. В США, по замерам 2015 года, работали около 20 тысяч акушеров‑гинекологов, врачебный корпус растет числом гораздо медленнее, чем пациентская аудитория.

По оценкам ACOG, к 2020 году нехватка специалистов в профессии достигнет 6–8 тысяч врачей, а к 2050 году – 22 тысяч. И кадровые проблемы, считают эксперты ACOG, непременно скажутся на показателях материнской смертности, которые и сейчас для такой страны, как США, стыдны. Отдельные штаты пытаются решить кадровый дефицит, расширив полномочия акушерок в профилактической помощи и родовспоможении, ведь их обучение обходится гораздо дешевле. Соответствующие законопроекты, призванные сделать более самостоятельной работу среднего медперсонала, есть, например, в Калифорнии и Северной Каролине. В то же время ACOG пытается повлиять на федеральное правительство, дабы увеличить количество субсидируемых им мест в ординатуре по специальности «акушерство и гинекология» и обеспечить студентов стипендиями для оплаты обучения.

АМЕРИКАН‑БОЙ С ТЕНЬЮ

Пока федеральные власти неторопливо решают, как поддержать профильный специалитет, ACOG в содружестве с Обществом перинатальной медицины (SMFM) опубликовали в 2015 году «дорожную карту» вывода отрасли из кризиса. В документе под названием «Уровни охраны здоровья матери» (Levels of Maternal Care) описывается, из каких звеньев должна состоять американская система оказания помощи беременным на поздних сроках и свежеиспеченным мамам.

«Когда мы имеем дело с последствиями родов, у нас есть два очень важных пациента – мать и дитя, – объяснила глава отделения акушерства и гинекологии Cedars‑Sinai Medical Center в Лос‑Анджелесе и основной автор «Уровней» Сара Калпатрик. – Цель наших обобщенных рекомендаций – создать систему охраны здоровья матери, которая дополняла бы существующую структуру неонатальной помощи, чтобы снизить осложнения у беременных и материнскую смертность по всей стране». С 70‑х в США существовала система классификации клиник – по трем уровням сложности оказания помощи. Изначально система предполагала, что диагносты будут оценивать сложность случая как для матери, так и для будущего младенца, но в итоге акцент сместился на неонатальную помощь. Новый порядок призван устранить этот перекос.

В предложенной клиницистами схеме родовспоможение должно проводиться на четырех уровнях. Первый – обычная больница с родильным отделением, готовая принять неосложненные роды, при которых никакой специальной помощи младенцу или матери не требуется. В штате такого роддома достаточно иметь акушерок, семейных врачей или акушеров‑гинекологов. В больницах второго уровня родильным отделением обязательно должен заведовать акушер‑гинеколог, а у клиники есть возможность консультации с перинатологом. В такой роддом, например, точно попадут беременные с тяжелой преэклампсией.

Госпитали третьего уровня, помимо базовой службы родовспоможения, обязаны иметь свои перинатальные центры, способные оказать помощь сложным пациенткам – например, с приращением плаценты или с синдромом острой дыхательной недостаточности. Помимо перинатологов, в стационаре обязательно должны дежурить консультанты по интенсивной терапии, общей хирургии, инфекционным заболеваниям, кардиологии, неонатологии и другие. К четвертому уровню экперты предложили отнести клиники, способные взять самых сложных пациентов, находящихся в критическом состоянии. Здесь предполагается наличие не общего отделения интенсивной терапии, а специального – для рожениц и матерей.

«Уровни охраны здоровья матери», конечно же, носят рекомендательный характер, но администрации некоторых штатов уже воспользовались документом как основой для издания местных нормативных актов. Как уточнили Vademecum в ACOG, для работы в новой системе штатам даже не пришлось перестраивать действующие подведомственные клиники, достаточно было перераспределить нагрузку и по‑новому наладить трансфер пациенток. В Нью‑Йорке, например, 49 больниц принимают неосложненные роды, 25 – действуют как клиники второго уровня, 35 – третьего, а еще 17 госпиталей признаны региональными перинатальными центрами. Впрочем, об эффективности внедренной новации судить пока рано – показатели материнской смертности ни ACOG, ни администрации штатов пока прицельно не анализировали.

сша, материнская смертность, гинекология, половая система, менструальный цикл, гинеколог, акушерки, беременность, роды, дежурант, внебольничные роды, акушерские пункты, greenville memorial, младенец, госфинансирвоание, medicaid, перинатология
Источник Vademecum №21, 2016
Поделиться в соц.сетях
Минздрав расширил номенклатуру медицинских специальностей
17 Января 2020, 20:01
Стадченко: ряд регионов в 2019 году некорректно спланировали межтерриториальные расчеты
17 Января 2020, 18:50
Строительство поликлиники на севере Москвы обойдется городу в 900 млн рублей
17 Января 2020, 18:38
Минздрав намерен ввести обязательное тестирование на ВИЧ-инфекцию для граждан в возрасте от 15 до 55 лет
17 Января 2020, 17:38
Сергей Цыб предложил увеличить финансирование ядерной медицины
17 Января 2020, 15:23
Провайдер телемедицинских услуг Teladoc Health купит конкурента InTouch Health за $600 млн
Американская компания Teladoc Health объявила о приобретении InTouch Health, специализирующейся на разработке и продаже телемедицинских услуг и других IT-решений для больниц и систем здравоохранения. Сделка, оцениваемая в $600 млн, должна быть закрыта до конца второго квартала 2020 года.
16 Января 2020, 15:15
Путин поручил регионам заняться поиском жилья для медиков в малых населенных пунктах
Президент Владимир Путин, выступая с посланием Федеральному собранию, призвал региональные власти заняться разработкой механизма для решения жилищных проблем врачей, работающих в небольших поселениях. Среди предлагаемых вариантов – предоставление служебного жилья или льготы на строительство собственных домов.
15 Января 2020, 15:21
Из-за «опиоидного кризиса» фармдистрибьютор отказался от продажи таких препаратов
15 Января 2020, 8:04
Минпромторг обновит Положение о лицензировании производства лекарств
Минпромторг РФ предложил гармонизировать с международными требованиями подлежащий лицензированию перечень работ по производству лекарств. В ведомстве считают, что это поспособствует развитию экспорта. Ранее полученные лицензии можно будет не переоформлять.
14 Января 2020, 20:40
Родители погибшей в Аннинской райбольнице девочки отсудили 2,4 млн рублей моральной компенсации
Аннинский районный суд Воронежской области взыскал в пользу матери и отца полуторагодовалой девочки, погибшей от пневмонии в Аннинской районной больнице, компенсацию морального ущерба в размере 2,4 млн рублей. Ранее врача скорой помощи Владимира Торопцева, выезжавшего на вызов к ребенку, приговорили к двум годам ограничения свободы по ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности).
13 Января 2020, 18:51
Biogen приобретет разработку Pfizer от болезни Альцгеймера
Американская Biogen 13 января анонсировала приобретение у Pfizer находящейся в стадии разработки молекулы PF-05251749 – потенциального препарата для лечения болезни Альцгеймера и ряда других неврологических расстройств.
13 Января 2020, 18:21
Удмуртия потратит 539 млн рублей на оснащение медучреждений и ФАП компьютерной техникой
13 Января 2020, 14:35
В СК РФ впервые прокомментировали дело экс-главы роддома №27 Марины Сармосян
10 Января 2020, 20:07
Курс лечения редкой формы рака желудка препаратом Ayvakit оценили в $32 тысячи
10 Января 2020, 9:05
Фармритейлеры в США обвинили врачей в разжигании опиоидного кризиса
Крупнейшие американские аптечные сети Walgreens, CVS, Walmart и Rite Aid предъявили иски к врачам, практикующим в двух округах штата Огайо, обвиняя их причастности к разжиганию опиоидного кризиса посредством необоснованного назначения наркотических анальгетиков.
9 Января 2020, 19:57
Celgene отказалась выплачивать $55 млн компенсации за препятствование выходу дженериков леналидомида
Американская Celgene, приобретенная в ноябре 2019 года BMS, отказалась от выплаты $55 млн по иску Фонда здоровья Международного союза каменщиков и смежных ремесленников за сдерживание выхода дженериков онкогематологических препаратов Талидомида (талидомид) и Ревлимида (леналидомид).
9 Января 2020, 15:29
Правительство РФ выделило 72 млн рублей на создание симуляционных центров в клиниках Иваново и Екатеринбурга
9 Января 2020, 15:11
Мединдустрия
Феодальные волны: что такое межтерриториальные расчеты в системе ОМС
6132
МГФОМС отказался платить по счетам за медпомощь пациентам из других регионов
8 Января 2020, 14:45
«Мы ищем партнеров, с которыми совпадаем по ценностям»: что ожидает будущих франчайзи ГК «Медси»
В январе 2020 года ГК «Медси» намерена заключить первый контракт по программе франчайзинга. Всего же в ближайшие пять лет группа собирается открыть 20 партнерских клиник. Франчайзинговая точка потребует от 50 млн рублей вложений, включая паушальный взнос. В качестве преимущества партнерам предлагается возможность на выгодных условиях поработать с крупнейшими контрагентами самой группы – страховщиками, производителями и поставщиками лекарств, расходных материалов и медоборудования. О нюансах взаимодействия с потенциальными франчайзи рассказал операционный директор ГК «Медси» Родион Ступин.
26 Декабря 2019, 20:11
Roche заплатит Sarepta $1,15 млрд за права на препарат генной терапии дистрофии Дюшенна
Швейцарская Roche 23 декабря объявила о заключении лицензионного соглашения с американской биотехнологической компанией Sarepta Therapeutics, касающегося прав на средство генной терапии мышечной дистрофии Дюшенна (МДД). Авансовый платеж в пользу Sarepta составит $750 млн наличными, еще $400 млн американская компания получит в случае успешного завершения разработки и КИ SRP-9001.
23 Декабря 2019, 12:25
Апелляционный суд США отменил один из пунктов Obamacare
20 Декабря 2019, 18:43
Исследование: американцы умирают дома чаще, чем в больницах и домах престарелых
12 Декабря 2019, 16:40
Яндекс.Метрика