24 Июля, 3:57

Как и зачем США собираются реформировать систему оказания акушерско-гинекологической помощи

Софья Лопаева
25 Ноября 2016, 20:15
4038
Фото: www.cannondesign.com

США – единственная из развитых стран, где растет материнская смертность: если в среднем по миру этот показатель с 1990‑го по 2015 год снизился на 45%, то в США увеличился вдвое. Пока организаторы здравоохранения так и не нашли однозначного ответа на вопрос, почему в стране, которая тратит на медицинскую помощь $3 трлн в год, риск для женщин погибнуть при беременности или родах примерно такой же, как в Китае или Саудовской Аравии. В 2015 году ведущие профильные ассоциации, проанализировав статистику и клиническую практику, опубликовали резюмирующий документ со своими рекомендациями, суть которых – наладить диагностику и целевую маршрутизацию беременных.

Ежегодно в США проводится более 60 млн гинекологических осмотров общей стоимостью свыше $2,6 млрд. В 2014 году в оправданности этих трат засомневался Американский колледж терапевтов (ACP), объединяющий 148 тысяч врачей, а следом, в 2016 году, похожие сомнения озвучил основной консультант правительства и страховых компаний по вопросам профилактики – экспертный совет U.S. Preventive Services Task Force. Выводы аудита обеих групп совпали: нет достаточных доказательств того, что периодические влагалищные исследования здоровых небеременных пациенток приносят пользу. Осмотры, заключили эксперты, не только не помогают обнаружить серьезные заболевания и снизить смертность, но и вынуждают пациенток проходить дополнительную диагностику, сдавать ненужные анализы, испытывая при этом неловкость и дискомфорт. Авторитетное объединение специалистов, работающих в сфере женского здоровья, – Американский конгресс акушеров и гинекологов (ACOG) – осталось недовольно заключением Task Force и по‑прежнему настаивает на том, что женщины должны как минимум раз в год проходить гинекологический осмотр.

Примечательно, что американки и так очень часто обращаются к своему гинекологу, и не всегда по профильным проблемам. По данным некоммерческой организации Planned Parenthood, примерно 40% женщин от 18 до 44 лет акушер‑гинеколог заменяет терапевта. Да и в ходе периодического медосмотра гинеколог непременно проверит пациентку на рак груди, померит давление, даст направление на общий анализ крови, не забыв, естественно, уделить особое внимание половой системе. Терапевты и акушерки, со своей стороны, тоже проводят осмотры, берут анализы, прописывают контрацептивы и даже ведут беременность. Правда, если у пациентки замечаются серьезные перебои c менструальным циклом или осложнения при беременности, врач общей практики или акушерка все же передадут ее гинекологу. Гинеколог, ведущий прием либо в поликлинике при госпитале, в котором практикует, либо в специализированном профильном кабинете, в случае необходимости направляет пациенток на консультации к врачам других специальностей – например, к кардиологу или перинатологу – или передает своим же коллегам с более высокой квалификацией.

Исторически сложилось так, что акушер‑гинеколог, ведущий амбулаторный прием, готов в любой момент сорваться, чтобы принять роды в больнице, к которой он приписан. Примерно 10 лет назад клиники начали приглашать на работу дежурантов – акушеров‑гинекологов, которые принимали бы роды у тех женщин, чей ведущий врач оказался занят. Сейчас такие дежуранты задействованы лишь в 258 клиниках, но формат постепенно получает более широкое распространение.

АКУШЕРИНГ

Традиционно 98% младенцев в США появлялись на свет в госпиталях, имеющих свое родильное отделение. Однако за последние 10 лет почти на 60% – примерно до 16 тысяч случаев в год – выросло количество внебольничных родов. Эта статистика учитывает практику набирающих популярность родильных центров – профильных медучреждений, обходящихся исключительно акушерками.

Подобные «акушерские пункты» начали открываться в 70‑х, но масштабирован формат был совсем недавно благодаря инициированной президентом Обамой в 2010 году реформе здравоохранения. Тогда же оплату услуг родильных центров включили в программу льготного страхования для малоимущих Medicaid, а на держательниц таких полисов приходится почти половина родов в стране.

Сейчас в каждом американском штате действует порядка шести таких акушерских пунктов, занимающихся, по сути, домашними родами. В родильных центрах невозможны ни стимуляция родовой деятельности окситоцином, ни кесарево сечение. Зато там более комфортные, чем в роддомах, условия – не койки, а кровати, не палаты, а личные комнаты, и ребенка не уносят в бокс после кормления, а оставляют с матерью. «Хотите – рожайте в ванне, хотите – расхаживайте по клинике. Но каким бы ни был процесс, акушерки постоянно наблюдают за состоянием женщины, чтобы быть уверенными, что ей ничто не угрожает», – говорит директор Американской ассоциации родильных центров Кейт Бауэр.

Большинство родильных центров либо принадлежат госпиталям, либо аффилированы с ними, так что находятся в шаговой доступности от многопрофильных клинических центров – на одном этаже с родильным отделением госпиталя или просто неподалеку. Типичный пример – больница Greenville Memorial, активизировавшая практику использования акушерок в 2011 году и вскоре открывшая по соседству, в 500 метрах от главного корпуса, отдельный родильный центр. Врачи госпиталя отнеслись к проекту скептически. «По сложившейся за многие годы традиции сообщество медиков никогда не работало с теми, кто занимался родовспоможением во внебольничных условиях, и не признавало их», – объяснял CNN отношение коллег Дональд Уайпер, акушер‑гинеколог, участвовавший в запуске акушерской программы родовспоможения.

bc.jpg

Фото: babymooninn.com

Родильные дома, естественно, занимаются только самими простыми, ничем не осложненными случаями беременности. Отсюда в клинику переводят около 16% рожениц – обычно для устранения болевого синдрома, ну а госпитализация для оказания экстренной помощи производится менее чем в 2% случаев. В акушерских пунктах есть капельницы, кислород, медикаменты и оборудование, необходимые для скорой помощи матери и ребенку до их госпитализации.

Конечно, персоналу родильных центров не всегда удается оценить все риски беременности. Например, нынешним летом в штате Орегон мать подала в суд на Andaluz Waterbirth Centers. Акушерки не заметили тазового предлежания плода, не сумели грамотно принять роды, долго вызывали «скорую», в итоге младенец через два дня умер в больнице. Родители погибшего ребенка требуют от акушерской клиники $7,5 млн. Несмотря на подобные случаи, Американская ассоциация родильных центров активно продвигает идею передачи большей части службы родовспоможения в ведение акушерок. Мотив – финансовый: стоимость родов вдвое ниже, чем в больницах – около $3‑4 тысяч, и даже если 10% беременных предпочтут госпитальным роддомам акушерские центры, то американская система здравоохранения сможет сэкономить минимум $2,6 млрд в год.

И В ВУЗ НЕ ДУЮТ

Ежегодные совокупные расходы, связанные с ведением беременности, родами и неонатальным периодом, в США достигают $50 млрд. Этой суммы хватает на то, чтобы в стране каждый год появлялись на свет почти 4 млн младенцев, но почему‑то недостаточно для того, чтобы спасти 700 американок, ежегодно погибающих во время беременности или родов.

По самой ходовой версии, рост материнской смертности в США связан с распространением хронических заболеваний. Если 30 лет назад в Америке пациентки умирали в родовых палатах из‑за кровотечений или связанных с беременностью скачков давления, то теперь основная доля в структуре причин материнской смертности принадлежит нарушениям, которые были у роженицы до беременности, – например, ожирение, кардиологические проблемы или диабет. Беда еще и в том, что американки в принципе стали позже рожать, – социальные стереотипы, общее развитие технологий и медицины к этому вполне располагают.

Накопившиеся проблемы гинекологической службы усугубляются снижением государственного финансирования женского здоровья и отказами врачей работать с участниками страховой программы Medicaid, оплачивающей половину родов в стране, из‑за низких тарифов. Кроме того, выпускников медвузов отвращает от акушерства и гинекологии одна из самых высоких в индустрии стоимость страховки профессиональной ответственности. Предполагается, что в карьере обычного акушера‑гинеколога случается примерно 2,5 судебных разбирательства, чаще в США судятся только с нейрохирургами. По данным профильных исследований, в ординатуру по гинекологии идут 1 200 студентов – не больше, чем в 1980‑м. И это при явном кадровом дефиците. В США, по замерам 2015 года, работали около 20 тысяч акушеров‑гинекологов, врачебный корпус растет числом гораздо медленнее, чем пациентская аудитория.

По оценкам ACOG, к 2020 году нехватка специалистов в профессии достигнет 6–8 тысяч врачей, а к 2050 году – 22 тысяч. И кадровые проблемы, считают эксперты ACOG, непременно скажутся на показателях материнской смертности, которые и сейчас для такой страны, как США, стыдны. Отдельные штаты пытаются решить кадровый дефицит, расширив полномочия акушерок в профилактической помощи и родовспоможении, ведь их обучение обходится гораздо дешевле. Соответствующие законопроекты, призванные сделать более самостоятельной работу среднего медперсонала, есть, например, в Калифорнии и Северной Каролине. В то же время ACOG пытается повлиять на федеральное правительство, дабы увеличить количество субсидируемых им мест в ординатуре по специальности «акушерство и гинекология» и обеспечить студентов стипендиями для оплаты обучения.

АМЕРИКАН‑БОЙ С ТЕНЬЮ

Пока федеральные власти неторопливо решают, как поддержать профильный специалитет, ACOG в содружестве с Обществом перинатальной медицины (SMFM) опубликовали в 2015 году «дорожную карту» вывода отрасли из кризиса. В документе под названием «Уровни охраны здоровья матери» (Levels of Maternal Care) описывается, из каких звеньев должна состоять американская система оказания помощи беременным на поздних сроках и свежеиспеченным мамам.

«Когда мы имеем дело с последствиями родов, у нас есть два очень важных пациента – мать и дитя, – объяснила глава отделения акушерства и гинекологии Cedars‑Sinai Medical Center в Лос‑Анджелесе и основной автор «Уровней» Сара Калпатрик. – Цель наших обобщенных рекомендаций – создать систему охраны здоровья матери, которая дополняла бы существующую структуру неонатальной помощи, чтобы снизить осложнения у беременных и материнскую смертность по всей стране». С 70‑х в США существовала система классификации клиник – по трем уровням сложности оказания помощи. Изначально система предполагала, что диагносты будут оценивать сложность случая как для матери, так и для будущего младенца, но в итоге акцент сместился на неонатальную помощь. Новый порядок призван устранить этот перекос.

В предложенной клиницистами схеме родовспоможение должно проводиться на четырех уровнях. Первый – обычная больница с родильным отделением, готовая принять неосложненные роды, при которых никакой специальной помощи младенцу или матери не требуется. В штате такого роддома достаточно иметь акушерок, семейных врачей или акушеров‑гинекологов. В больницах второго уровня родильным отделением обязательно должен заведовать акушер‑гинеколог, а у клиники есть возможность консультации с перинатологом. В такой роддом, например, точно попадут беременные с тяжелой преэклампсией.

Госпитали третьего уровня, помимо базовой службы родовспоможения, обязаны иметь свои перинатальные центры, способные оказать помощь сложным пациенткам – например, с приращением плаценты или с синдромом острой дыхательной недостаточности. Помимо перинатологов, в стационаре обязательно должны дежурить консультанты по интенсивной терапии, общей хирургии, инфекционным заболеваниям, кардиологии, неонатологии и другие. К четвертому уровню экперты предложили отнести клиники, способные взять самых сложных пациентов, находящихся в критическом состоянии. Здесь предполагается наличие не общего отделения интенсивной терапии, а специального – для рожениц и матерей.

«Уровни охраны здоровья матери», конечно же, носят рекомендательный характер, но администрации некоторых штатов уже воспользовались документом как основой для издания местных нормативных актов. Как уточнили Vademecum в ACOG, для работы в новой системе штатам даже не пришлось перестраивать действующие подведомственные клиники, достаточно было перераспределить нагрузку и по‑новому наладить трансфер пациенток. В Нью‑Йорке, например, 49 больниц принимают неосложненные роды, 25 – действуют как клиники второго уровня, 35 – третьего, а еще 17 госпиталей признаны региональными перинатальными центрами. Впрочем, об эффективности внедренной новации судить пока рано – показатели материнской смертности ни ACOG, ни администрации штатов пока прицельно не анализировали.

сша, материнская смертность, гинекология, половая система, менструальный цикл, гинеколог, акушерки, беременность, роды, дежурант, внебольничные роды, акушерские пункты, greenville memorial, младенец, госфинансирвоание, medicaid, перинатология
Источник Vademecum №21, 2016
Поделиться в соц.сетях
Перечень ЖНВЛП пополнится несколькими вакцинами
23 Июля 2019, 21:28
Путин поручил проработать возможность распределения выпускников медвузов
23 Июля 2019, 20:24
В Астраханской области назначен новый и. о. министра здравоохранения
23 Июля 2019, 19:27
Замминистра здравоохранения Костенников получил право решающего голоса в комиссии по координации судебно-экспертной деятельности
23 Июля 2019, 18:40
Reckitt Benckiser заплатит за прекращение опиоидного дела рекордные $1,4 млрд
Британская компания Reckitt Benckiser выплатит в общей сложности $1,4 млрд для прекращения расследования о недобросовестном продвижении средств для лечения опиоидной зависимости и связанных с этим нарушением антимонопольного законодательства.
12 Июля 2019, 13:17
Апелляционный суд в США рассмотрит конституционность Obamacare
Коалиция демократов просит апелляционный суд отменить решение суда штата Техас, признавшего проведенную президентом Обамой реформу системы здравоохранения США неконституционной. От вердикта, который суд должен вынести 9 июля, зависит дальнейшая судьба 20 млн участников программы страхования Obamacare.
9 Июля 2019, 18:37
Трамп обязал больницы раскрывать данные о ценах на медуслуги
25 Июня 2019, 8:41
Фонд «Здоровье» зафиксировал рост коэффициента материнской смертности в 2018 году
17 Июня 2019, 14:26
DHL вложит $150 млн в расширение бизнеса доставки медизделий и лекарств
14 Июня 2019, 8:29
В американском штате Мэн разрешили эвтаназию
Губернатор штата Мэн Джанет Миллс подписала законопроект, разрешающий врачам выписывать неизлечимо больным пациентам препараты, с помощью которых они могут добровольно совершить самоубийство. Мэн стал восьмым американским штатом, где легализовали эвтаназию.
13 Июня 2019, 17:14
Один из виновников опиоидного кризиса в США объявил о банкротстве
Американский производитель обезболивающих Insys Therapeutics, которого американское правительство обвинило наряду с другими компаниями в разжигании опиоидного кризиса, подал заявление о банкротстве. На фоне этого сообщения акции Insys упали на 60%.
11 Июня 2019, 18:05
Петербургские клиники выплатят женщине 5 млн рублей из-за не выявленного во время беременности порока сердца плода
Красносельский районный суд Санкт-Петербурга обязал городскую поликлинику №93 и частную клинику «Панорама Мед» выплатить в равных долях 5 млн рублей компенсации морального вреда пациентке, у которой специалисты медучреждений не смогли выявить порок сердца у плода во время беременности. Женщина узнала о диагнозе ребенка только после родов.
3 Июня 2019, 19:28
Teva выплатит $85 млн за причастность к опиоидному кризису
27 Мая 2019, 8:40
Подозреваемый в хищении 35 млн рублей экс-главврач уехал в США
Бывший главврач Магнитогорской городской больницы №2, депутат городского собрания Артем Черепанов, обвиняемый в хищениях и получении взяток на общую сумму более 35 млн рублей, покинул Россию и собирается просить политическое убежище в США. Черепанов был под подпиской о невыезде, а в начале мая его объявили в розыск.
17 Мая 2019, 19:58
В еще одном американском штате запретили аборты
В штате Алабама вступил в силу закон о запрете проведения абортов, вне зависимости от стадии беременности и других обстоятельств. За нарушение этого правила врачам будет грозить до 99 лет тюрьмы. Общественные организации готовятся оспорить это решение в судебном порядке.
16 Мая 2019, 15:08
В штате Джорджия принят закон, грозящий смертной казнью за аборт после шестой недели
Губернатор Джорджии Брайан Кемп подписал закон о запрете проведения абортов на сроке более шести недель, когда уже можно прослушать сердцебиение плода. Женщинам, решившим пренебречь запретом, будет грозить (за исключением особых случаев) пожизненное заключение или смертная казнь – как убийцам или соучастникам в убийстве.
8 Мая 2019, 18:51
Мединдустрия
Какого care: как наполняется и на что тратится бюджет американского здравоохранения
1775
В Великобритании разыграли пятилетние контракты на закупку лекарств от гепатита С на 1 млрд фунтов
В 2018 году Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) заключила контракты на 1 млрд фунтов с производителями препаратов от гепатита С – Gilead, MSD и AbbVie. По новой схеме, предполагающей безлимитный доступ пациентов к лекарственной терапии, до настоящего времени удалось пролечить порядка 30 тысяч человек.
30 Апреля 2019, 15:21
Сенатор Берни Сандерс представил обновленную версию законопроекта о реформе Medicare
Сенатор-демократ и соискатель президентского кресла Берни Сандерс 10 апреля представил новую версию законопроекта, расширяющего страховую программу Medicare. Новый план Сандерса во многом схож с его инициативой 2017 года, реализация которой была оценена в $32 трлн.
11 Апреля 2019, 15:49
Яндекс.Метрика