Исчерпывающего ответа на вопрос, кто диагностирует и лечит психические расстройства россиян, не сможет, пожалуй, дать никто. Однозначного мнения на сей счет не существует даже в профильном медицинском сообществе. Обывателю пациенту разобраться в специфике профессии еще сложнее – и куда, к кому бежать, если вдруг «накрыло», непонятно. Vademecum попытался разобраться, кто есть кто в отечественной психиатрической службе.

Ходики сбоем

С душевнобольными сегодня работают специали­сты как минимум шести направлений: психиатры, психотерапевты, психиатры-наркологи, судебно-пси­хиатрические эксперты, клинические и неклинические психологи, да еще и социальные работники. Норма­тивные документы, правда, уточняют, что к врачебным специальностям относятся только первые четыре компетенции, полученные в медвузе по профилю «психиатрия». Исключительно врачи, в чьих дипломах значится специальность «психиатр», имеют законное право назначать препараты, процедуры и совершать другие лечебные манипуляции с профильными пациентами. Несколько лет отработав психиатром, врач может пройти профессиональную переподготовку и получить сертификат психотерапевта, то есть расши­рить квалификацию, и лишь тогда совмещать назначе­ние лекарственных средств с сеансами психотерапии. В 2014 году врачей-психиатров в России было чуть более 13,3 тысячи, число врачей-психотерапевтов едва превышало 1,5 тысячи.

Весьма востребованные в нашей стране наркологи – те же психиатры, но призванные служить тематической аудитории, лечить людей с химическими зависимо­стями. Впрочем, и тут есть нюансы. «Медицинское сообщество относительно недавно стало поговаривать о том, чтобы отдать этим специалистам все болез­ни зависимого поведения – игроманию, гемблинг [зависимость от игры на деньги. – Vademecum], интернет-за­висимость», – замечает главврач старейшей в стране частной психиатрической клиники «Феникс» Ольга Бухановская.

Следующая позиция – клинические психологи. Это, по-хорошему, уже околомедицинская компетенция. Невзирая на то, что готовят таких специалистов в ме­дицинских вузах, врачами они не являются. «Права установления психиатрического диагноза у этих специ­алистов нет. Но они занимаются психодиагностикой, проводят тесты, помогающие врачам-психиатрам. Также им доверено проводить коррекцию поведения больных в определенных расстройствах», – поясняет Василий Ястребов, руководитель отдела организации психиатрических служб Научного центра психического здоровья (НЦПЗ) РАН.

Наконец, психологи – самая многочисленная и уже совершенно немедицинская специальность. «Они име­ют право работать со здоровыми людьми, у которых возникают какие-то затруднения в жизни, встречается легкая степень дезадаптации. Таким пациентам нужна какая-то поддержка и психокоррекция для того, чтобы выйти из затруднительной ситуации и идти по жизни дальше. Но их клиенты – это здоровые люди», – под­черкивает Ольга Бухановская.

В теории, да и на законодательном уровне, разграни­чения пациентских потоков существуют, в жизни дела обстоят иначе. Психиатрическая помощь, задуманная как полифония компетенций, в реальности оборачива­ется какофонией.

«На практике психотерапией очень часто занимаются психологи, что тут же ставит под угрозу качество про­фильной помощи, поскольку их деятельность никак не лицензируется, а следовательно, не контролирует­ся, – замечает руководитель амбулаторных программ частной клиники Rehab Family Ольга Карпенко. – Психологическим консультированием у нас в стране, к сожалению, могут заниматься даже те, кто не имеет соответствующего клинического образования».

По словам практикующих психиатров, неразбериха в профессии, в частности, способствует тому, что психологи консультируют «чужую» аудиторию. «Их не учат медицинским аспектам, их взгляд своеобра­зен – они будут обращать внимание на семейную ситуацию, характер воспитания, могут концентри­роваться на непосредственном запросе человека, но могут не увидеть полной клинической карти­ны, – переживает Ольга Карпенко. – Они пропу­скают клинические случаи, и в этом – основная проблема, пациенты несколько лет могут ходить к психологу, страдая при этом от душевного рас­стройства».

Профильные специалисты надеются, что в ближайшее время в отечественную практику войдет комплексная методика диагностики и терапии психических болез­ней. «Наша задача – не только выпустить пациента из стационара, но и адаптировать его к нормальной жизни, заполнить вакуум. Поэтому с пациентом должна одновременно работать группа профессио­налов, – убежден Аркадий Шмилович, заведующий медико-реабилитационным отделением москов­ской психиатрической клинической больницы №1 им. Н.А. Алексеева. – Основой организации психи­атрической помощи должен стать бригадный, ком­плексный подход».

С пациентом как минимум должен работать тандем специалистов: врач-психиатр, который купирует психопатологии, и психолог, выявляющий патопсихо­логию. «Терапией может заниматься только врач, ко­торый имеет соответствующий диплом и сертификат, подтверждаемый каждые пять лет. У психолога же – широкое поле деятельности: он занимается психологи­ческой коррекцией, и именно он должен разобраться, что за личность была у пациента, какие резервы у нее есть, и как изменила эту личность болезнь. Он должен помочь врачу помочь поставить функциональный диа­гноз», – поясняет взаимодействие специалистов Шми­лович. По его мнению, тандем «психиатр – психолог» необходимо усилить социальным работником: «Такие специалисты уже появились в штатном расписании профильных медучреждений, их задача – задейство­вать человеческий ресурс больных, помочь им жить как можно более полноценной жизнью». Хорошо бы укрепить такую бригаду грамотным средним медпер­соналом и участвующими в процессе выздоровления членами семьи пациента.

Но это идеальная картина мира. Клиническая ре­альность – односторонний биологический подход к лечению душевных расстройств. Изменить ситуацию медицинское сообщество не в силах, психиатрической службе нужны менеджеры нового типа и, естественно, деньги.

Фаза сдвига

В начале 90-х в ряде развитых стран были проведены исследования, продемонстрировавшие – систе­ма психиатрической помощи недофинансирована повсеместно. В российском профессиональном сооб­ществе считают, что с учетом масштаба психической патологии, наносимого ею прямого урона и сопут­ствующих потерь психиатрия, наряду с кардиологией и онкологией, должна быть отнесена к приоритетным медицинским дисциплинам, нуждающимся в суще­ственной поддержке государства и общества. «Соглас­но нашим исследованиям, – говорит Василий Яс­требов из НЦПЗ РАН, – в России прямые издержки, связанные с психическими расстройствами, превыша­ют 57 млрд рублей, а это около 0,3% ВВП, а косвенные, обусловленные исключением психически больных из производственного процесса за счет стойкой не­трудоспособности вследствие инвалидности, – свыше 215,5 млрд рублей, что соответствует 1% недовоспроиз­веденного ВВП».

Но эти потери, похоже, принято считать некритичны­ми. И ресурсов на преодоление кризиса в психиатриче­ской службе у власти нет. Как было отмечено на про­шедшем в конце сентября XVI Всероссийском съезде психиатров, в течение последних лет финансирование отрасли только сокращалось. «Мы в НЦПЗ начали заниматься этой аналитикой еще в советское время, – рассказывает Ястребов. – Наши расчеты показали, что психиатрия по уровню затрат и урона занимает третью строчку после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В действительности к психиатрии всегда относились как к второразрядной специальности, относя ее на двадцатые места».

Отношение ведающих ресурсами медицинских чинов­ников к психиатрической службе, судя по всему, не са­мое благожелательное. Достаточно заметить, что по­гружение отрасли в бюджеты ОМС планово отнесено на 2016 год и служба в целом продолжает существовать в системе территориальных программ госгарантий.

Вот несколько ярких цифр из 2014 года. Средняя стоимость лечения одного пациента психиатрического стационара – 48,9 тысячи рублей, терапии в дневном стационаре – 10,3 тысячи рублей. По оптимистическо­му прогнозу НЦПЗ РАН, в психиатрической помощи в России нуждаются как минимум 14% населения – около 20 млн граждан, однако реально помощь полу­чили не более 4 млн человек.

Тем не менее большинство представителей отрасли считают, что переводить психиатрическую службу на одноканальное финансирование преждевременно, даже с учетом мельчающих бюджетных вливаний.

Предпринятые в пилотных регионах попытки по­гружения психиатрии в систему ОМС подтверждают справедливость опасений профсообщества. «Регионы встретились с определенными сложностями. Пси­хиатрия имеет много особенностей, которые пока не очень удачно укладываются в клише системы ОМС. Например, пресловутое понятие «законченный слу­чай». Я знаю, что это может значить в лечении пнев­монии, которая при должной терапии, как правило, излечивается. А вот что такое «законченный случай» при шизофрении, я не знаю. В психиатрии все не так однозначно определено», – делится своими сомнения­ми Андрей Нарышкин, главный врач ГБУЗ «Психиатрическая больница №4 им. П.Б. Ганнушкина».

Но есть в отрасли и диаметрально противоположный взгляд на страховую модель. «Переход к ОМС даст нам возможность посчитать, сколько средств и на что именно мы тратим, ведь страховая медицина – это обязательно считающая медицина», – рассуждает главный психиатр Минздрава РФ Зураб Кекелидзе. По его словам, самая актуальная для службы задача в том, чтобы психически больные люди находились в обществе, но под контролем психиатров: «Если больной не приходит в диспансер, то врач сам идет к нему». Тут главный психиатр страны естественным образом поддерживает точку зрения организаторов здравоохранения, убежденных, что страховая модель финансирования отрасли позволит уменьшить как непрямые экономические потери, так и прикладные затраты государства.

В мутность с головой

Пока психиатрическая служба ждет погружения в ОМС, количество и мощность профильных медуч­реждений неуклонно сокращаются или, как теперь принято говорить, оптимизируются (подробнее – в инфографике «Перетягивание Канатчиковой»). Но беспокойство клиницистов вызывает не столько сам факт сокращения стационарных коек, сколько неподготовленность к перераспределению нагрузки амбулаторного звена и, в принципе, недоразвитость стационарозамещающих форм психиатрической по­мощи. «Внебольничное звено еще не готово к приему стационарного контингента, – говорит Ястребов. – Пациенты, не получившие необходимую помощь в больнице, должны были прийти в диспансеры, которые, однако, тоже массово закрываются».

Стоит вспомнить, что тенденция к закрытию пси­хиатрических больниц наметилась во всем мире еще в 70-е годы, и далеко не везде перенос акцента на амбу­латорную помощь привел к позитивным результатам. «К сожалению, порой этот процесс достигал недопу­стимого предела, – рассказывает Василий Ястребов. – Власти принялись закрывать психиатрические боль­ницы, а неподготовленные к стремительной выписке больные начали пополнять ночлежки и тюрьмы».

Благо, Россия пришла к деинституционализации отрасли значительно позже – еще в середине 90-х наша страна оставалась мировым лидером по количеству психиатрических коек на 100 тысяч населения.

Аркадий Шмилович называет сокращение коек страте­гически верной задачей, но недоволен ее воплощени­ем. По его мнению, компенсировать закрытие больниц следует расширением инфраструктуры реабилитаци­онных подразделений, в которых вчерашние пациенты клиник могли бы восстановить трудоспособность, развить творческие возможности. «Реабилитационные меры преображают пациентов и помогают им соци­ально интегрироваться, – настаивает Шмилович. – Иначе выписанный из клиники больной оказывается замкнутым в пространстве своей квартиры – он не ходит на работу, у него постепенно исчезают друзья, изменяются взаимоотношения в семье. Он становится изгоем. Необходимо создать условия, позволяющие ему разорвать этот замкнутый круг».

Многоцелевые задачи психореабилитации – снятие или смягчение острых симптомов болезни, восста­новление трудоспособности и социального статуса пациента – слишком дороги в реализации, потому и надеяться на их безукоризненное решение пока не приходится. Когда-то центральным звеном адапта­ции душевнобольных были лечебно-трудовые мастер­ские и специальные цеха при промышленных пред­приятиях, которые к концу 90-х оказались закрыты, вспоминает Василий Ястребов: «Важнейшая структура, необходимая для реабилитации наших пациентов, была разрушена, мастерские перестали существовать в си­стеме психиатрических учреждений, и сейчас только в нескольких регионах они восстанавливаются, и то без соответствующей нормативно-правовой основы».

«Деинституционализация в нашей стране – это не столь­ко докатившийся до нас с Запада вал, сколько благовидный предлог откровенного отъема средств у и без того нищей отрасли, – считает президент Независимой психи­атрической ассоциации России Юрий Савенко. – Это оче­видно хотя бы потому, что сэкономленные на закрытии стационаров средства не оставляются психиатрической службе для развития различных форм внебольничной помощи, как это делалось в большинстве проводивших деинституционализацию стран, а просто изымаются». Ре­форма отрасли, по мнению Савенко, фактически отдана на откуп регионам и будет реализовываться в зависимости от финансовых возможностей территорий.

Практикующие психиатры, в свою очередь, напомина­ют, что помимо достатка ресурсов успех реабилитаци­онных программ во многом зависит от человеческого фактора: в российском обществе еще не сформирована толерантная позиция в отношении душевнобольных, что резко замедляет их движение к адаптации.

Настоящих буйных мало

Стереотипы, так называемая стигматизация, в пси­хиатрии были всегда, утверждают врачи. И везде. А у нас долгое время еще и с поправкой на советскую идеологию – в стране победившего социализма пси­хически ненормальные граждане не могли рождаться и жить в принципе. Потому и психиатрия в СССР оставалась закрытым сектором здравоохранения. При награждении психиатров, например, Орденом Ленина в публикуемых информационных сообщени­ях избегали формулировки «врач психиатрической больницы» – обходились названием «областная больница». В отсутствие должного просвещения стереотипы в отношении психиатрии и психически больных людей в обществе нарастали. Это вопрос грамотности, утверждают психиатры. И настаивают на внедрении психообразовательных программ.

«Существует клише: если человек психически нездоров, его нужно изолировать. Было даже такое учение – евгеника – о селекции совершенного чело­века. А каким он должен быть, никто не знает, – раз­мышляет главный психиатр ЦФО и Москвы Борис Цыганков. – Например, в Европе усыпляют любую агрессивную собаку, не позволяя ей продолжать род. Что же, нам то же самое делать с человеком? Но со­вершенного человека еще никто не придумал».

Цыганков приводит в пример московскую модель амбулаторно-принудительного лечения для со­вершивших правонарушение психически больных людей. Пациент находится одновременно под контролем врача и полиции, а также с определенной периодичностью проходит лечение. Назначения такому пациенту делает врачебная комиссия с учетом социальной опасности больного. «А представьте, если у нас пойдут по пути помещения всех душевно нездоровых людей в стационары! Ведь очень мало людей останется работать на свободе», – резюмирует Борис Цыганков.

Среди обывателей наиболее распространены два мифа. Первый: все душевнобольные люди должны проходить принудительное лечение в стационаре. Второй: из психбольницы все без исключения паци­енты выходят недееспособными.

«Мы, психиатры, говорим, что душевнобольные должны жить в обществе. Но нельзя жить в обществе, которое враждебно настроено. В обществе блуждают мифы о том, что людей насильно помещают в психи­атрические больницы, превращая их в «овощи» ради, например, злоупотребления собственностью пациен­та», – описывает типичную причину стигматизации Аркадий Шмилович.

Это миф. Сегодня случайно, беспричинно или по чьему-то корыстному умыслу госпитализировать больного в психиатрическое медучреждение невоз­можно. Решение о выборе терапии – комплексное и коллегиальное.

Главврач Психиатрической больницы им. П.Б. Ган­нушкина Андрей Нарышкин поясняет: «В случае тяжелого расстройства, при наличии п. «а» ст. 29 закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [«непосредственная опасность для себя или окружающих». – VM] пациент попадает под нашу юрисдикцию, и мы можем при­нимать решение в отношении его госпитализации самостоятельно. А если этого пункта «а» не наблюда­ется, просто человеку видятся вокруг марсиане, но он внешне спокоен, врач должен собрать все имею­щиеся у него аргументы и в установленном порядке обратиться за санкцией в суд. И только получив эту санкцию, подойти к пациенту вторично и решать, применять ли меры медицинского воздействия по другим пунктам».

Эта сложная процедура должна соблюдаться для того, чтобы освидетельствовать человека. Вторым филь­тром при госпитализации в специализированную больницу станет врач-психиатр приемного покоя. И он должен принять свое юридически независимое решение.

«Если пациента приняли, он поступает в отделе­ние, – продолжает описание процедуры Нарыш­кин. – Его оценивают специалист отделения, леча­щий врач, после чего больной попадает на комиссию врачей-психиатров. И если эта комиссия не полу­чила от больного согласия на госпитализацию, но, по их мнению, основания для недобровольного помещения в клинику сохраняются, они в тече­ние 48 часов отправляют пакет документов в суд». И только после судебного совещания выносится ре­шение о помещении пациента в стационар. Однако и потом не реже раза в месяц комиссия врачей осма­тривает пациента и определяет, нуждается ли человек в продолжении лечения в недобровольном порядке или принудительный протокол можно отменить. «Если врачи видят, что человек за две недели вышел из острого состояния и хочет выписаться, лечение продолжается, но уже в добровольном порядке, – объясняет Нарышкин, – или пациент подписывает бланк отказа от лечения и уходит домой».

Еще одна распространенная в обществе «страшил­ка» – учет психически больных, отметки о котором якобы могут повлечь десоциализацию и полную не­трудоспособность, – тоже не выдерживает критики. Времена «белого билета» давно миновали. Согласно закону РФ от 1992 года «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», за ду­шевнобольными ведется динамическое наблюдение. «Существует консультативный учет в ПНД и груп­па динамического наблюдения, – поясняет суть действующего регламента Василий Ястребов. – Если пациент, который периодически посещает врача и получает лечение, захочет получить водительские права, специалист, исходя именно из состояния больного, а не его диагноза, вынесет свой вердикт».

И тем не менее, чтобы исключить недобросовестную практику и манипуляции специальностью, в том числе в корыстных и коррупционных целях, в некото­рых подзаконных актах необходимо прописать более четкие определения, высказывает солидарное мнение профсообщества Ольга Бухановская из клиники «Феникс».

«В частности, это касается постановления правитель­ства, которое регламентирует получение водительских прав. В нем приводятся практически все разделы на­ших заболеваний, которые не позволяют иметь права. И почему, например, транссексуалы или пациенты с эректильной дисфункцией должны подпадать под эту категорию?» – возмущается Бухановская.

«Если человек переболел гриппом, никакой стигма­тизации не наблюдается, но если у человека диагноз «шизофрения», общество от собственной безграмот­ности пугается и воздвигает вокруг такого человеку стену отторжения, – говорит Нарышкин. – Так рождается стигматизационная, антипсихиатрическая волна».

Психиатры в качестве крайнего примера приводят случаи поражения стигматизацией представителей общественных советов по делам инвалидов. Обще­ства слепых, глухих, «опорников» порой выступают против того, чтобы к ним присоединить инвалидов по психическому заболеванию. «Получается что наши инвалиды – инвалиды дважды, инвалиды среди инвалидов, и это надо преодолевать», – наста­ивает Аркадий Шмилович, добавляя, что лоббиро­вать противодействие стигматизации надо намного активнее.

психиатрическая помощь, психическое здоровье, психиатр, психбольница