«Вы помните, какая страховая компания вас страхует? Знаете, какие медуслуги вам положены от государства? Куда обращаться в случае проблем? Нет? Скажу по секрету – даже я не знаю. Вот и все, что можно сказать об этой системе, вот итог 30‑летнего развития здравоохранения», – горячится Владимир Гришин, с 1993 по 1998 год работавший первым директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования. С ним согласны многие – критика ОМС звучит со всех сторон. Эксперты отмечают, что сейчас в результате многолетних усилий различных лоббистов оно работает как удивительный гибрид всех известных человечеству схем.

Дать от Семашко

«Вплоть до начала XX века система оказания меди­цинской помощи населению Российской империи выглядела как лоскутное одеяло. Развитие сети лечебных учреждений было отдано на откуп мест­ной власти, которая чаще всего именно на этом сильно экономила. Государство ограничивалось развитием и финансированием только отдельных лечебных учреждений, да и те были сконцентри­рованы при крупнейших университетах страны. Были также и крупные промышленные предпри­ятия, которые нанимали врачей для своих сотруд­ников и финансировали медицинскую помощь чаще всего через страховку от несчастного случая. Но как таковой единой системы медучреждений и государственного ведомства, которое бы за нее отвечало, не было», – рассказал в интервью VM Кирилл Константинов, заместитель директора Российского научного центра хирургии им. акаде­мика Б.В. Петровского, увлекающийся изучением истории здравоохранения.

Только в 1913 году ведущие врачи страны смогли убедить Николая II выпустить указ о создании в Российской империи Министерства здравоох­ранения, которое должно было построить отече­ственную медицинскую систему и внедрить в нее финансовые механизмы. В 1916 году император выпустил такой указ, но воплощению этого замыс­ла помешали революции 1917 года.

В правительстве пришедших к власти большеви­ков проблемой организации индустрии здраво­охранения (или «социальной гигиены», как это называлось в то время) стали заниматься первый народный комиссар здравоохранения РСФСР, врач и видный большевик Николай Семашко, а также его соратник Зиновий Соловьев. «В этом тандеме Семашко был скорее большевиком и революционером, чем организатором, настоя­щим идеологом и разработчиком новой системы здравоохранения стал Соловьев», – считает Кон­стантинов, хотя в историю созданная ими модель вошла именно как «система Семашко».

Они ввели жесткую централизацию отрасли, подчинив все медучреждения Наркомздраву, а что касалось финансирования, то оно формировалось из трех источников: страхования здоровья граждан, которое обеспечивали предприятия или они сами, местного и союзного бюджетов. Позже частный бизнес был из идеологических соображений унич­тожен, и все расходы легли на бюджет.

Окончательно сформировавшись к началу 30-х годов XX века, система здравоохранения СССР вошла в мировую историю благода­ря трем важнейшим достижениям, отмечает Константинов. Во-первых, она была общедо­ступной, то есть гарантировала бесплатную медпомощь приличного качества каждому гражданину страны – для тех времен дело совершенно неслыханное. Во-вторых, в СССР была впервые в мире создана система санитар­но-эпидемиологической безопасности страны, направленная на профилактику заболеваний. И в-третьих, опять же впервые в мире педи­атрия была выделена в отдельную отрасль здравоохранения. Вместе с тем была развернута сеть отдельных детских поликлиник и детских больниц, не говоря уже о профилакториях, санаториях и детских лагерях.

Все это помогло решить проблемы так называемой первой эпидемиологической революции – сни­зить смертность от инфекционных заболеваний и детскую смертность, что не замедлило сказаться на продолжительности жизни. «Средняя продолжительность жизни увеличилась с 43 лет в 1926-1927 годах до 68,8 лет в 1960 году. К этому времени СССР по показателю сред­ней продолжительности жизни входил в первую двадцатку стран, лишь незначительно уступая странам-лидерам», – отмечает в своей статье «Про­блемы российского здравоохранения» Владимир Иванов, старший научный сотрудник Института народнохозяйственного прогнозирования РАН.

В койко-то веки

А вот вторую эпидемиологическую революцию в СССР упустили. В середине XX века был изобре­тен пенициллин, потом другие антибиотики, и это позволило большинство инфекций лечить на дому. Но советские эпидемиологи не оценили тогда мас­штаб изобретения, поэтому в 1961 году была при­нята новая концепция развития системы здравоох­ранения СССР, которая основывалась на неверном прогнозе тенденций медицинской науки.

«Основной акцент был сделан на увеличение ста­ционарной медицинской помощи, улучшение ее материально-технической базы. Во время реализа­ции этой концепции в 60–70-е годы амбулаторная помощь пришла в большой упадок», – говорит Константинов.

Уже в 70-е годы работа участкового терапевта стала считаться в СССР неинтересной и непрестиж­ной, лучшие специалисты стремились работать в крупных больницах и институтах, началась утечка кадров.

Европа в это время пошла, наоборот, по пути раз­вития амбулаторной помощи, сокращая количе­ство коек в стационарах. Благодаря этому европейские страны плавно пережили инновационный и технический прогресс в здравоохранении, который начался в 80-е годы с появлением новых, эффективных, но весьма дорогостоящих лекарств, а также методов диагно­стики и лечения.

На достойное оснащение и снабжение огромного количества дорогостоящих «коек» просто не хвата­ло средств, а наращивать финансирование здраво­охранения в условиях гонки вооружений с Западом и низкой цены на нефть СССР уже не мог.

«Достаточно указать, например, что количество больничных коек в РСФСР увеличилось с 991 ты­сячи в 1960 году до 2 млн в 1990 году. Число врачей выросло за этот период с 233 тысяч до 667 тысяч… В то же время из-за недостаточного финансирова­ния здравоохранения оснащенность медицинских учреждений современной диагностической и ле­чебной аппаратурой оставалась на крайне низком уровне. Для большинства из них были практически недоступны эндоскопические и ультразвуковые методы исследования, не говоря уже о коронарогра­фии, длительном ЭКГ-мониторировании, компью­терной томографии… Весьма низка была и обеспе­ченность лекарственными препаратами: достаточно указать, что даже по официальным данным заявки на сердечно-сосудистые препараты удовлетворялись лишь на 40–60%», – пишет в своей статье Иванов.

Еще одним симптомом этих проблем стало специфическое советское явление – развитие в 70–80-е годы так называемой ведомственной медицины. Те организации, которые имели доступ к финансовым средствам, особенно в иностранной валюте, начали создавать для себя собственные поликлиники и больницы, лучше оснащенные и лучше снабжаемые. Фактически советская медицина перестала быть общедоступной и стала сословной – при формально декларируемом равенстве более влиятельные слои общества пользовались значительно более качественными медуслугами, что начало вызывать возмущение и социальный протест в народе. К концу 80-х стало ясно, что назрела очередная реформа.

Знак четырех

В 1987 году новый прогрессивный генеральный се­кретарь ЦК КПСС Михаил Горбачев решил «бро­сить», как тогда выражались, на этот фронт лучшие кадры и сделал министром здравоохранения Евге­ния Чазова, возглавлявшего предназначенное для обслуживания высшей партийной номенклатуры Четвертое главное управление Минздрава. Того это поручение не очень обрадовало.

«С большой неохотой я шел в министерство, где все, начиная с грязного входа и коридоров, казалось мне чужим. Но это была мелочь по срав­нению с теми вопросами, которые стояли перед министерством, – низкая зарплата, плохая мате­риально-техническая база, недостаточная квали­фикация значительной части врачей, отсутствие четкой идеологии совершенствования финансо­вой, профилактической и лечебной деятельности. Я понимал, в какую непростую ситуацию попал. Положение министра было не выше (если не ниже) положения руководителя медицинской служ­бы Кремля, который подчинялся Генеральному секретарю ЦК КПСС и отчитывался только перед ним. Многие из моих коллег с ехидством ожидали, как провалится на новом месте хваленый акаде­мик. Здравоохранение страны – это не Четвертое главное управление, обладающее колоссальными правами и многочисленными льготами», – цити­руют воспоминания министра «Труды Института стратегического анализа РАН».

Тем не менее Чазов энергично принялся за дело и за короткое время успел многое. «Можно считать, что именно в 80-е годы в отечественном здравоохранении началось освоение современных медицинских технологий, укрепление и обновле­ние его материально-технической базы», – отмеча­ет Иванов.

Под руководством Чазова начали даже разра­батывать новые механизмы финансирования здравоохранения с элементами страховой меди­цины, но начавшиеся политические катаклизмы, в частности противостояние президента СССР Михаила Горбачева и будущего президента России Бориса Ельцина, не дали ему довести эту работу до конца – в 1990 году Евгений Чазов покинул пост министра. Но идея обязательного медицинского страхования не умерла – совсем наоборот. На фоне стремительного оскудения бюджета идея снять с него бремя, резко изменив схему финансирова­ния здравоохранения, казалась весьма заманчивой и вскоре была реализована.

Перелом со смещением

Первый российский закон об обязательном меди­цинском страховании разрабатывался в 1991 году, еще до распада СССР, и даже до появления закона об организации страхового дела и Конституции РФ.

«Мы планировали создать нечто вроде немецких больничных касс социального страхования. Это некоммерческие организации, которые собирают страховые взносы с работников и работодателей и выплачивают их лечебным учреждениям за ока­занные услуги», – вспоминает Владимир Гришин, работавший в Минздраве и Минфине СССР и принимавший участие в создании нового законо­дательства.

«Деньги должна была собирать налоговая, дальше средства передаются в больничные кассы, кото­рые напрямую, по факту получения медуслуги, выплачивают деньги медорганизации. И толь­ко государственные кассы», – подтверждает Юлия Михайлова, ныне первый замдиректора Центрального НИИ организации и информати­зации здравоохранения, в то время возглавлявшая группу разработки закона об ОМС.

Практически сразу все пошло не так, как планиро­валось. «Денег в бюджете тогда не было, мы были очень сильно подвержены влиянию Всемирного банка и МВФ, потому что жили на транши. У тех были свои эксперты, которые диктовали нам все законо­дательные акты. И наш закон не пропускал эксперт Всемирного банка, пока туда не будет включена формулировка о страховых компаниях всех форм собственности. Нас заставили внести эти форму­лировку. На моих глазах заместителя министра здравоохранения РСФСР Владимира Стародубова просто ломал председатель комитета Верховного Совета по охране здоровья Артур Аскалонов, чтобы тот согласился. И вот вечером в тексте закона об ОМС были только «некоммерческие страховые компании», а под утро появилась фраза «с лю­бой формой собственности». И сделать уже было ничего невозможно», – вспоминает Михайлова в интервью Vademecum.

«Мгновенно в 1991-1992 годах возникли 560 стра­ховых компаний, через которые потекли огромные государственные деньги на здравоохранение. Я это прекрасно знаю, потому что работал тогда в Мин­фине, и в соседнем отделе им выдавали лицен­зии», – дополняет Гришин.

По словам Михайловой, просто за посредничество в передаче собранных средств от плательщика к ле­чебному учреждению страховые компании полу­чали тогда до 6% комиссионного вознаграждения, не принимая на себя никаких рисков. Следующей ошибкой, по мнению Гришина, стало разделение фондов социального страхования и медицинского страхования, которое пролоббировали тогда еще влиятельные профсоюзы.

«Больничный лист оплачивает фонд социального страхования. А кто этот лист выдает? Поликли­ника. Так зачем это было разделять? А потому что Всесоюзный центральный совет профессиональ­ных союзов (ВЦСПС) был богатейшей организа­цией – огромные финансовые потоки, санатории, профилактории, дома отдыха – кто же все это отдаст здравоохранению? Где вы найдете такого идиота?» – говорит Гришин.

Мимо касс

Третьей, самой главной, ошибкой и в этом мнении Гришин и Михайлова солидарны, стало то, что на ОМС изначально было выделено недостаточно денег. Проблема была в том, что никто точно не знал, сколько их понадобится для воплощения в жизнь совершенно новой системы финансирования.

Есть даже отраслевая легенда, что на совещании, когда обсуждали этот вопрос, предложили выде­лить на ОМС 3,6% от фонда оплаты труда просто потому, что бутылка водки тогда стоила 3 рубля 60 копеек.

Гришин ее опровергает, впрочем, сообщая вза­мен резон не менее «убедительный»: фонд ОМС формировали, отрезая некую сумму от пенсион­ных отчислений, которые тогда составляли 31,6% от фонда оплаты труда. Поэтому цифра 3,6% была выбрана «для ровного счета», чтобы в пенсионном фонде осталось ровно 28%.

Согласно его подсчетам, в пенсионном фонде денег тогда хватало, и нужно было оставить в нем только 25%, добавив остальное на финансирование систе­мы ОМС в размере 6,6% от фонда оплаты труда.

Группа Михайловой придерживалась еще более радикального мнения. «Мы подсчитали, что ве­личина взноса на медстрахование с работающего населения должна быть 9,8%, но нам дали 3,6%. Но что сделали депутаты? Они же всегда хотят быть хорошими для населения. Поэтому они не со­кратили эту программу при урезанном финанси­ровании. И это была фундаментальная ошибка. Получилось, что все объявлено бесплатным, а денег в три раза меньше. И впервые медицинские работники стали заложниками ситуации. С того периода началась теневая медицина. Приходит пациент делать ЭКГ, а деньги на это не выделены. Поэтому моментально при поликлиниках и из ста­ционаров стали развиваться «малые предприятия», в которых работали те же самые врачи, которые говорили пациентам: либо ждать две недели, либо идти за угол и снимать ЭКГ за деньги. Система стала разбалансированной», – говорит она.

По оценке Гришина, хоть сейчас взнос в фонд ОМС и повышен до 5,1%, система все равно се­рьезно недофинансирована – для того чтобы устра­нить негативные эффекты, расходы на здравоохра­нение нужно повысить примерно вдвое.

Но вначале государство должно определиться, какую модель здравоохранения мы будем строить. «Во всем мире есть три типа систем финансиро­вания здравоохранения. Либо на основе добро­вольного медицинского страхования с участием коммерческих страховых компаний, как в США. Либо медико-социальное страхование через не­коммерческие больничные кассы, как в Германии. Либо, наконец, прямое бюджетное финансирова­ние здравоохранения, как это было в СССР и сей­час в Великобритании. Наша система ни к одной из этих не относится, потому что деньги поступают и из бюджета, и через фонды ОМС, и плюс мы еще вклинили в этот финансовый поток частный биз­нес. Куда мы движемся, чего хотим достичь? Пока мы не определим цель, будет неясно, что делать дальше», – говорит Гришин.