13 Ноября, 21:20

Помесь временных лет

Анна Родионова, Роман Кутузов, Ольга Гончарова, Дарья Шубина
22 Декабря 2015, 16:53
4590
Из чего выросла ни на что не похожая российская система ОМС
«Вы помните, какая страховая компания вас страхует? Знаете, какие медуслуги вам положены от государства? Куда обращаться в случае проблем? Нет? Скажу по секрету – даже я не знаю. Вот и все, что можно сказать об этой системе, вот итог 30‑летнего развития здравоохранения», – горячится Владимир Гришин, с 1993 по 1998 год работавший первым директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования. С ним согласны многие – критика ОМС звучит со всех сторон. Эксперты отмечают, что сейчас в результате многолетних усилий различных лоббистов оно работает как удивительный гибрид всех известных человечеству схем.

Дать от Семашко

«Вплоть до начала XX века система оказания меди­цинской помощи населению Российской империи выглядела как лоскутное одеяло. Развитие сети лечебных учреждений было отдано на откуп мест­ной власти, которая чаще всего именно на этом сильно экономила. Государство ограничивалось развитием и финансированием только отдельных лечебных учреждений, да и те были сконцентри­рованы при крупнейших университетах страны. Были также и крупные промышленные предпри­ятия, которые нанимали врачей для своих сотруд­ников и финансировали медицинскую помощь чаще всего через страховку от несчастного случая. Но как таковой единой системы медучреждений и государственного ведомства, которое бы за нее отвечало, не было», – рассказал в интервью VM Кирилл Константинов, заместитель директора Российского научного центра хирургии им. акаде­мика Б.В. Петровского, увлекающийся изучением истории здравоохранения.

Только в 1913 году ведущие врачи страны смогли убедить Николая II выпустить указ о создании в Российской империи Министерства здравоох­ранения, которое должно было построить отече­ственную медицинскую систему и внедрить в нее финансовые механизмы. В 1916 году император выпустил такой указ, но воплощению этого замыс­ла помешали революции 1917 года.

В правительстве пришедших к власти большеви­ков проблемой организации индустрии здраво­охранения (или «социальной гигиены», как это называлось в то время) стали заниматься первый народный комиссар здравоохранения РСФСР, врач и видный большевик Николай Семашко, а также его соратник Зиновий Соловьев. «В этом тандеме Семашко был скорее большевиком и революционером, чем организатором, настоя­щим идеологом и разработчиком новой системы здравоохранения стал Соловьев», – считает Кон­стантинов, хотя в историю созданная ими модель вошла именно как «система Семашко».

Они ввели жесткую централизацию отрасли, подчинив все медучреждения Наркомздраву, а что касалось финансирования, то оно формировалось из трех источников: страхования здоровья граждан, которое обеспечивали предприятия или они сами, местного и союзного бюджетов. Позже частный бизнес был из идеологических соображений унич­тожен, и все расходы легли на бюджет.

Окончательно сформировавшись к началу 30‑х годов XX века, система здравоохранения СССР вошла в мировую историю благода­ря трем важнейшим достижениям, отмечает Константинов. Во‑первых, она была общедо­ступной, то есть гарантировала бесплатную медпомощь приличного качества каждому гражданину страны – для тех времен дело совершенно неслыханное. Во‑вторых, в СССР была впервые в мире создана система санитар­но‑эпидемиологической безопасности страны, направленная на профилактику заболеваний. И в‑третьих, опять же впервые в мире педи­атрия была выделена в отдельную отрасль здравоохранения. Вместе с тем была развернута сеть отдельных детских поликлиник и детских больниц, не говоря уже о профилакториях, санаториях и детских лагерях.

Все это помогло решить проблемы так называемой первой эпидемиологической революции – сни­зить смертность от инфекционных заболеваний и детскую смертность, что не замедлило сказаться на продолжительности жизни. «Средняя продолжительность жизни увеличилась с 43 лет в 1926‑1927 годах до 68,8 лет в 1960 году. К этому времени СССР по показателю сред­ней продолжительности жизни входил в первую двадцатку стран, лишь незначительно уступая странам‑лидерам», – отмечает в своей статье «Про­блемы российского здравоохранения» Владимир Иванов, старший научный сотрудник Института народнохозяйственного прогнозирования РАН.

В койко‑то веки

А вот вторую эпидемиологическую революцию в СССР упустили. В середине XX века был изобре­тен пенициллин, потом другие антибиотики, и это позволило большинство инфекций лечить на дому. Но советские эпидемиологи не оценили тогда мас­штаб изобретения, поэтому в 1961 году была при­нята новая концепция развития системы здравоох­ранения СССР, которая основывалась на неверном прогнозе тенденций медицинской науки.

«Основной акцент был сделан на увеличение ста­ционарной медицинской помощи, улучшение ее материально‑технической базы. Во время реализа­ции этой концепции в 60–70‑е годы амбулаторная помощь пришла в большой упадок», – говорит Константинов.

Уже в 70‑е годы работа участкового терапевта стала считаться в СССР неинтересной и непрестиж­ной, лучшие специалисты стремились работать в крупных больницах и институтах, началась утечка кадров.

Европа в это время пошла, наоборот, по пути раз­вития амбулаторной помощи, сокращая количе­ство коек в стационарах. Благодаря этому европейские страны плавно пережили инновационный и технический прогресс в здравоохранении, который начался в 80‑е годы с появлением новых, эффективных, но весьма дорогостоящих лекарств, а также методов диагно­стики и лечения.

На достойное оснащение и снабжение огромного количества дорогостоящих «коек» просто не хвата­ло средств, а наращивать финансирование здраво­охранения в условиях гонки вооружений с Западом и низкой цены на нефть СССР уже не мог.

«Достаточно указать, например, что количество больничных коек в РСФСР увеличилось с 991 ты­сячи в 1960 году до 2 млн в 1990 году. Число врачей выросло за этот период с 233 тысяч до 667 тысяч… В то же время из‑за недостаточного финансирова­ния здравоохранения оснащенность медицинских учреждений современной диагностической и ле­чебной аппаратурой оставалась на крайне низком уровне. Для большинства из них были практически недоступны эндоскопические и ультразвуковые методы исследования, не говоря уже о коронарогра­фии, длительном ЭКГ‑мониторировании, компью­терной томографии… Весьма низка была и обеспе­ченность лекарственными препаратами: достаточно указать, что даже по официальным данным заявки на сердечно‑сосудистые препараты удовлетворялись лишь на 40–60%», – пишет в своей статье Иванов.

Еще одним симптомом этих проблем стало специфическое советское явление – развитие в 70–80‑е годы так называемой ведомственной медицины. Те организации, которые имели доступ к финансовым средствам, особенно в иностранной валюте, начали создавать для себя собственные поликлиники и больницы, лучше оснащенные и лучше снабжаемые. Фактически советская медицина перестала быть общедоступной и стала сословной – при формально декларируемом равенстве более влиятельные слои общества пользовались значительно более качественными медуслугами, что начало вызывать возмущение и социальный протест в народе. К концу 80‑х стало ясно, что назрела очередная реформа.

Знак четырех

В 1987 году новый прогрессивный генеральный се­кретарь ЦК КПСС Михаил Горбачев решил «бро­сить», как тогда выражались, на этот фронт лучшие кадры и сделал министром здравоохранения Евге­ния Чазова, возглавлявшего предназначенное для обслуживания высшей партийной номенклатуры Четвертое главное управление Минздрава. Того это поручение не очень обрадовало.

«С большой неохотой я шел в министерство, где все, начиная с грязного входа и коридоров, казалось мне чужим. Но это была мелочь по срав­нению с теми вопросами, которые стояли перед министерством, – низкая зарплата, плохая мате­риально‑техническая база, недостаточная квали­фикация значительной части врачей, отсутствие четкой идеологии совершенствования финансо­вой, профилактической и лечебной деятельности. Я понимал, в какую непростую ситуацию попал. Положение министра было не выше (если не ниже) положения руководителя медицинской служ­бы Кремля, который подчинялся Генеральному секретарю ЦК КПСС и отчитывался только перед ним. Многие из моих коллег с ехидством ожидали, как провалится на новом месте хваленый акаде­мик. Здравоохранение страны – это не Четвертое главное управление, обладающее колоссальными правами и многочисленными льготами», – цити­руют воспоминания министра «Труды Института стратегического анализа РАН».

Тем не менее Чазов энергично принялся за дело и за короткое время успел многое. «Можно считать, что именно в 80‑е годы в отечественном здравоохранении началось освоение современных медицинских технологий, укрепление и обновле­ние его материально‑технической базы», – отмеча­ет Иванов.

Под руководством Чазова начали даже разра­батывать новые механизмы финансирования здравоохранения с элементами страховой меди­цины, но начавшиеся политические катаклизмы, в частности противостояние президента СССР Михаила Горбачева и будущего президента России Бориса Ельцина, не дали ему довести эту работу до конца – в 1990 году Евгений Чазов покинул пост министра. Но идея обязательного медицинского страхования не умерла – совсем наоборот. На фоне стремительного оскудения бюджета идея снять с него бремя, резко изменив схему финансирова­ния здравоохранения, казалась весьма заманчивой и вскоре была реализована.

Перелом со смещением

Первый российский закон об обязательном меди­цинском страховании разрабатывался в 1991 году, еще до распада СССР, и даже до появления закона об организации страхового дела и Конституции РФ.

«Мы планировали создать нечто вроде немецких больничных касс социального страхования. Это некоммерческие организации, которые собирают страховые взносы с работников и работодателей и выплачивают их лечебным учреждениям за ока­занные услуги», – вспоминает Владимир Гришин, работавший в Минздраве и Минфине СССР и принимавший участие в создании нового законо­дательства.

«Деньги должна была собирать налоговая, дальше средства передаются в больничные кассы, кото­рые напрямую, по факту получения медуслуги, выплачивают деньги медорганизации. И толь­ко государственные кассы», – подтверждает Юлия Михайлова, ныне первый замдиректора Центрального НИИ организации и информати­зации здравоохранения, в то время возглавлявшая группу разработки закона об ОМС.

Практически сразу все пошло не так, как планиро­валось. «Денег в бюджете тогда не было, мы были очень сильно подвержены влиянию Всемирного банка и МВФ, потому что жили на транши. У тех были свои эксперты, которые диктовали нам все законо­дательные акты. И наш закон не пропускал эксперт Всемирного банка, пока туда не будет включена формулировка о страховых компаниях всех форм собственности. Нас заставили внести эти форму­лировку. На моих глазах заместителя министра здравоохранения РСФСР Владимира Стародубова просто ломал председатель комитета Верховного Совета по охране здоровья Артур Аскалонов, чтобы тот согласился. И вот вечером в тексте закона об ОМС были только «некоммерческие страховые компании», а под утро появилась фраза «с лю­бой формой собственности». И сделать уже было ничего невозможно», – вспоминает Михайлова в интервью Vademecum.

«Мгновенно в 1991‑1992 годах возникли 560 стра­ховых компаний, через которые потекли огромные государственные деньги на здравоохранение. Я это прекрасно знаю, потому что работал тогда в Мин­фине, и в соседнем отделе им выдавали лицен­зии», – дополняет Гришин.

По словам Михайловой, просто за посредничество в передаче собранных средств от плательщика к ле­чебному учреждению страховые компании полу­чали тогда до 6% комиссионного вознаграждения, не принимая на себя никаких рисков. Следующей ошибкой, по мнению Гришина, стало разделение фондов социального страхования и медицинского страхования, которое пролоббировали тогда еще влиятельные профсоюзы.

«Больничный лист оплачивает фонд социального страхования. А кто этот лист выдает? Поликли­ника. Так зачем это было разделять? А потому что Всесоюзный центральный совет профессиональ­ных союзов (ВЦСПС) был богатейшей организа­цией – огромные финансовые потоки, санатории, профилактории, дома отдыха – кто же все это отдаст здравоохранению? Где вы найдете такого идиота?» – говорит Гришин.

Мимо касс

Третьей, самой главной, ошибкой и в этом мнении Гришин и Михайлова солидарны, стало то, что на ОМС изначально было выделено недостаточно денег. Проблема была в том, что никто точно не знал, сколько их понадобится для воплощения в жизнь совершенно новой системы финансирования.

Есть даже отраслевая легенда, что на совещании, когда обсуждали этот вопрос, предложили выде­лить на ОМС 3,6% от фонда оплаты труда просто потому, что бутылка водки тогда стоила 3 рубля 60 копеек.

Гришин ее опровергает, впрочем, сообщая вза­мен резон не менее «убедительный»: фонд ОМС формировали, отрезая некую сумму от пенсион­ных отчислений, которые тогда составляли 31,6% от фонда оплаты труда. Поэтому цифра 3,6% была выбрана «для ровного счета», чтобы в пенсионном фонде осталось ровно 28%.

Согласно его подсчетам, в пенсионном фонде денег тогда хватало, и нужно было оставить в нем только 25%, добавив остальное на финансирование систе­мы ОМС в размере 6,6% от фонда оплаты труда.

Группа Михайловой придерживалась еще более радикального мнения. «Мы подсчитали, что ве­личина взноса на медстрахование с работающего населения должна быть 9,8%, но нам дали 3,6%. Но что сделали депутаты? Они же всегда хотят быть хорошими для населения. Поэтому они не со­кратили эту программу при урезанном финанси­ровании. И это была фундаментальная ошибка. Получилось, что все объявлено бесплатным, а денег в три раза меньше. И впервые медицинские работники стали заложниками ситуации. С того периода началась теневая медицина. Приходит пациент делать ЭКГ, а деньги на это не выделены. Поэтому моментально при поликлиниках и из ста­ционаров стали развиваться «малые предприятия», в которых работали те же самые врачи, которые говорили пациентам: либо ждать две недели, либо идти за угол и снимать ЭКГ за деньги. Система стала разбалансированной», – говорит она.

По оценке Гришина, хоть сейчас взнос в фонд ОМС и повышен до 5,1%, система все равно се­рьезно недофинансирована – для того чтобы устра­нить негативные эффекты, расходы на здравоохра­нение нужно повысить примерно вдвое.

Но вначале государство должно определиться, какую модель здравоохранения мы будем строить. «Во всем мире есть три типа систем финансиро­вания здравоохранения. Либо на основе добро­вольного медицинского страхования с участием коммерческих страховых компаний, как в США. Либо медико‑социальное страхование через не­коммерческие больничные кассы, как в Германии. Либо, наконец, прямое бюджетное финансирова­ние здравоохранения, как это было в СССР и сей­час в Великобритании. Наша система ни к одной из этих не относится, потому что деньги поступают и из бюджета, и через фонды ОМС, и плюс мы еще вклинили в этот финансовый поток частный биз­нес. Куда мы движемся, чего хотим достичь? Пока мы не определим цель, будет неясно, что делать дальше», – говорит Гришин.


омс, программа госгарантий, страхование
Источник Vademecum №43-44, 2015
Поделиться в соц.сетях
Минздрав предлагает ускорить на год сдачу федерального детского реабилитационного центра
Сегодня, 19:23
Республике Алтай не хватает средств для строительства ФАПов по нацпроекту «Здравоохранение»
Сегодня, 18:50
ЦНИИ эпидемиологии запатентовал методы лечения вирусных инфекций посредством редактирования генома
Сегодня, 18:24
Крымский нефтяник приспособит часть отеля под реабилитационный центр
Сегодня, 18:01
Президента ГК «ОМС» Надежду Шуб перевели под домашний арест
12 Ноября 2019, 17:39
Минтруд предложил порядок привлечения частных клиник к оказанию медпомощи пожилым людям
Министерство труда и социальной защиты РФ подготовило проект правительственного постановления, предоставляющего частным медицинским организациям возможность оказывать гражданам старше 65 лет, в том числе на дому, медико-социальные услуги, не включенные в базовую программу ОМС. На межбюджетные трансферты для финансирования деятельности по этому направлению смогут претендовать регионы, прошедшие конкурсный отбор. Разработать до 15 ноября 2019 года тематический проект поручил Минтруду и Минздраву премьер-министр РФ Дмитрий Медведев.
12 Ноября 2019, 16:04
ФФОМС: 30,1% россиян доплачивают за лечение при госпитализации по полису ОМС
Как показал опрос, проведенный по инициативе Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) в партнерстве со Всероссийским союзом страховщиков (ВСС), 69,9% респондентов не понесли никаких затрат на лечение в стационаре, получив медпомощь по полису ОМС, тогда как о дополнительных расходах при получении госпитальной помощи сообщили 30,1% пациентов.
11 Ноября 2019, 15:00
РФПИ вложится в роботический проект Дмитрия Пушкаря
Российский фонд прямых инвестиций (РФПИ) объявил о завершении первого раунда инвестиций в проект Assisted Surgical Technologies (AST) – разработчика первого российского робота-хирурга. Идеолог проекта – главный уролог Минздрава, руководитель Клиники урологии МГМСУ Дмитрий Пушкарь. Средства нужны компании на получение патента, проведение клинических исследований и производство промышленных образцов. 
9 Ноября 2019, 19:04
Главврача Балахнинской ЦРБ Максима Кудыкина выпустили из СИЗО
9 Ноября 2019, 11:55
Подозреваемый в мошенничестве главврач Балахнинской ЦРБ выступил с открытым обращением из СИЗО
Главный врач Балахнинской ЦРБ Максим Кудыкин, арестованный в середине сентября 2019 года по подозрению в мошенничестве при закупках расходных материалов для проведения эндоваскулярных операций, выступил с открытым письмом. По его словам, медизделия приобретались за счет пациентов из-за отсутствия в Стандарте лечения атеросклероза периферических артерий применяемого в клинике метода хирургического вмешательства.
8 Ноября 2019, 13:52
Голикова поручила увеличить количество квот на трансплантацию костного мозга
Вице-премьер РФ Татьяна Голикова по итогам заседания Совета при правительстве по вопросам попечительства в социальной сфере поручила Минздраву РФ в 2019 году предоставить медицинским учреждениям дополнительное финансирование трансплантации костного мозга (ТКМ) и гемопоэтических стволовых клеток. Этот вид высокотехнологичной медпомощи, не погруженной в базовую программу ОМС, оказывают в НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова и еще в 13 медцентрах.
7 Ноября 2019, 19:23
Askona Life Group открыла в Москве клинику со стационаром
7 Ноября 2019, 16:27
Медицинский патронаж при оказании паллиативной помощи добавят в Номенклатуру медуслуг
Минздрав РФ планирует дополнить Номенклатуру медицинских услуг «медицинским патронажем», который проводят врачи или средний медперсонал при оказании паллиативной помощи. Общественное обсуждение проекта ведомственного приказа продлится до 15 ноября.
5 Ноября 2019, 19:07
Евгению Смазнову из ГК «ОМС» отправили под домашний арест
4 Ноября 2019, 13:24
Суд арестовал президента ГК «ОМС» Надежду Шуб до 13 ноября
1 Ноября 2019, 17:45
ГК «ОМС» находящейся под следствием Надежды Шуб предъявила ТФОМС Мособласти претензии на 244 млн рублей
Медицинский центр «Гармония», входящий в ГК «Объединенные медицинские системы» Надежды Шуб и Павла Богомолова, в 2019 году сумел взыскать через Арбитражный суд Московской области с территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Московской области 50,8 млн рублей за оказанную пациентам медицинскую помощь. Еще один иск «Гармонии» к ТФОМС на 103,4 млн рублей находится на рассмотрении. Общая сумма предъявленных медцентром к страховщикам и ТФОМС претензий превышает 244 млн рублей.
1 Ноября 2019, 15:24
Мединдустрия
Игра прикрепленными: как новгородские власти удалили частную «Полимедику» с поля ОМС
2048
В ГК «ОМС» прошли обыски. Главное
1 Ноября 2019, 8:19
Минздрав определился с межбюджетными трансфертами на зарплаты медработникам
30 Октября 2019, 13:37
Новгородская сеть «Полимедика» пожаловалась на урезание финансирования по ОМС на 93%
Новгородские власти с сентября 2019 года отозвали у поликлинической сети «Полимедика» финансирование на оплату лечения пациентов по программе ОМС, проживающих на территории, закрепленной за медучреждениями, но не прикрепленных к ним. Как утверждают представители сети, объем финансирования был урезан на 93%. В Минздраве региона обосновали свое решение низким числом прикрепленных пациентов – 3,7 тысячи жителей вместо планируемых 57 тысяч, подчеркнув, что «жители сделали свой выбор в пользу государственных учреждений».
30 Октября 2019, 12:29
В Кемеровской области на устранение дефицита территориальной программы госгарантий направят 1,8 млрд рублей
Губернатор Кемеровской области Сергей Цивилев выделит 1,8 млрд рублей на ликвидацию дефицита территориальной программы ОМС, финансовое обеспечение которой в этом году составило почти 3,7 млрд рублей. По данным на 1 июля 2019 года, просроченная кредиторская задолженность медучреждений области достигла 1,1 млрд рублей.
29 Октября 2019, 17:53
Кудрин оценил взносы на ОМС за неработающее население в 660 млрд рублей
29 Октября 2019, 14:44
Яндекс.Метрика