Практик, промоутер и лоббист пластической хирургии Николай Миланов не только деятельно способ­ствовал приданию официального статуса этой медицинской специальности, но и попытался предложить профессиональному сообществу системный взгляд на отрасль с миллиардными оборотами. VADEMECUM с помощью коллег и учеников профессора Миланова восстановил хронологию создания в нашей стране «эстетиче­ской» индустрии.

«Если бы я не занимал никаких постов, то и татуи­ровку сделал бы, и серьгу в ухо воткнул. Я к этому абсолютно спокойно отношусь», – шутит профессор, академик тогда еще РАМН Николай Миланов в ви­деоинтервью, хранящемся в архиве кафедры пласти­ческой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. В жизни врача, скоропостижно скончавшегося в фев­рале 2014 года, постов и должностей действительно было много. Только в последние пять лет академик Миланов параллельно заведовал отделением пласти­ческой и челюстно-лицевой хирургии РНЦХ им. академика Б.В. Петровского, возглавлял профильную кафедру в Первом МГМУ, являлся президентом Российского общества пластических, реконструктив­ных и эстетических хирургов (РОПРЭХ) и главным внештатным специалистом Минздрава.

Свои администраторские таланты доктор Миланов главным образом потратил на развитие пластической хирургии в полноценную отрасль – организовал про­фессиональное сообщество, предложил правила суще­ствования рынка, приблизил отечественные стандарты специальности к мировым. Миланов, не сомневаются его последователи, очень многого добился. Помимо продвижения и признания специальности, академик консолидировал российских пластических хирургов, тем самым легитимировав их на международном уров­не. Не успел только отладить систему – установить строгие квалификационные барьеры, бескомпромисс­но отсекающие непрофессионалов прямо на входе в одну из самых коммерчески привлекательных отрас­лей индустрии здравоохранения.

АППАРАТНЫЙ АЗАРТ

В начале 70-х Николай Миланов погрузился в общую хирургию – при московской ГКБ №51 действовала клиника хирургии ЦНИЛ Четвертого управления, сюда выпускник Первого ММИ поступил ординато­ром. И, по собственному признанию, «даже не думал о том, чтобы куда-то свернуть». Однако поворот в его хирургической карьере случился очень скоро. Ту же больницу в качестве клинической базы министр здра­воохранения Борис Петровский предложил основате­лю советской микрохирургии, на тот момент главному профильному специалисту Минздрава СССР Виктору Крылову (подробнее о становлении микрохирургии в стране – в материале «Реконструкция по приме­нению», VADEMECUM #39-40 от 8 декабря 2014 года). Крылов проводил здесь первые реконструктивные операции с применением микрохирургических техник, которы­ми живо заинтересовался и ординатор Миланов.

Возглавив отделение микрохирургии сосудов Всесо­юзного НИИ клинической и экспериментальной хи­рургии (впоследствии переименован в ВНЦХ АМН СССР, сегодня – ФГБНУ «РНЦХ им. академика Б.В. Петровского»), Крылов предложил Миланову должность младшего научного сотрудника. «Виктор Соломонович нарисовал мне перспективы общей хирургии и показал, насколько они шире и интерес­нее в микрохирургии, – рассказывал о своем погру­жении в профессию Миланов. – Это было новое направление, которым мало кто занимался и кото­рое мне нравилось, поэтому я согласился». По при­знанию же Крылова, юный ординатор прежде всего привлек его внимание своей организованностью. «Это качество я особенно ценил в нем, поэтому и по­звал его с собой работать. Представьте себе, у него всегда и во всем был порядок – все бумаги он систе­матизировал, поэтому всегда знал, где и что у него хранится», – хвалит ученика за прилежание Крылов.

Под его патронажем Миланов осваивал микрохирур­гические техники. Главным образом, восстанавли­вал утраченные и сильно поврежденные вследствие травмы конечности. «Наступило время, когда нужно было не только ассистировать, но и самому работать, – рассказывал о работе в ВНЦХ хирург. – Много было сложных операций, например, попавшему под поезд семилетнему мальчику мы пришили обе ноги, да так пришили, что в 18 лет его даже хотели в армию забрать».

Набирая операционный опыт, Миланов не забывал строить карьеру: к концу 80-х он стал заместителем ди­ректора по научной работе центра и главным микро­хирургом СССР, сменив на этом посту своего учителя Виктора Крылова. Добиться таких высот, по мнению коллег, Миланову удалось во многом благодаря рабо­тоспособности и упорству. «В когорте микрохирургов он всегда выделялся обстоятельностью и организован­ностью. Несмотря на разницу в возрасте, к нему все относились с уважением. Мы, например, всегда были на «вы». На моей памяти не было ни одного случая, чтобы профессор Крылов сделал ему замечание или был бы им недоволен», – рассказывает руководитель клиники Центрального научно-исследовательского института стоматологии и челюстно-лицевой хирур­гии Александр Неробеев, некогда служивший вместе с Милановым.

Пластический хирург Алексей Боровиков, также рабо­тавший в ВНЦХ, говорит, что Миланов «все больше покрывался броней функционера»: «Он был строг, не стремился походить на «своего парня» для персо­нала, любую расхлябанность изгонял. Бросил курить, выпивать с друзьями. Как-то раз сказал мне: «Слу­шай-ка, я все понимаю, мы с тобой друзья. Но ты, пожалуйста, на людях называй меня на «вы» и по име­ни-отчеству». Я, конечно, обалдел. При этом он оставался хорошим хирургом. Для меня, злого, голод­ного диссидента 80-х, это было загадкой. Ну не может функционер быть хоть в чем-то хорошим, а хороший хирург – хоть на миг функционером».

ПОЛОВАЯ РЕВОЛЮЦИЯ

Развиваясь в профессии, Миланов занялся хирургией лимфатических сосудов, в частности, в лечении пост­мастэктомического синдрома. В то время распростра­ненным последствием мастэктомии (резекции молоч­ной железы с онкологической опухолью) был лимфа­тический отек верхней конечности. Хирург соединял лимфатические сосуды с веной, чтобы обеспечить отток лимфы. Параллельно Миланов осваивал смеж­ное направление – «пластику» лучевых повреждений. «У некоторых пациентов, прошедших лучевую тера­пию, развивались глубокие язвы, буквально сгнивали ребра, – поясняет Виктор Крылов. – Микрохирургия позволяла делать большие операции по пересадке тканей. Этим, в том числе, и занимался Николай Мила­нов. Очень тяжелая работа».

Реконструктивная пластическая хирургия, в которой Миланов набирал все больший и больший опыт и ма­стерство, как будто бы сама подтолкнула его к размыш­лениям об эстетическом аспекте проводимых им вме­шательств. «Микрохирургия стала пусковым механиз­мом. Раньше закрыть большой дефект на лице или теле было невозможно, а с ее помощью это стало реальным. Но надо ведь не просто заплатки ставить, – говорит Александр Неробеев. – По правилам, надо заранее про­думать, каким должен быть лоскут для трансплантации и как именно его следует пересаживать. Миланов этой идеей тоже вдохновился».

Впрочем, одного вдохновения и жажды новаций для серьезного развития специальности было мало. Продвижению «пластики» в принципе и освоению нетрадиционных ниш в частности способствовало фантастическое умение Миланова, в советском смысле слова, «договариваться». <...>

ВЫЧЛЕНЕНИЕ ГЛАВНОГО

После распада СССР микрохирургическая отрасль начала распыляться и поглощаться другими медицин­скими направлениями. Да и количество проводимых в стране сложных реконструктивных операций заметно сократилось – даже в специализированном центре объ­ем подобных вмешательств упал в два, а то и в три раза. «Тогда началась эра подъема эстетической хирургии, которая была более привлекательной для молодых хи­рургов и интересна как коммерческое направление», – описывает в интервью VADEMECUM то время руководитель отделения восстановительной микрохирургии РНЦХ Евгений Трофимов.

Перспективная с финансовой точки зрения «эстетика» стала активно развиваться, несмотря на то что в но­менклатуре специальностей пластической хирургии вовсе не существовало. Количество эстетических клиник заметно выросло, рентабельность этого бизнеса достигала 40%. В начале «нулевых» на рынке пластиче­ских услуг случился реальный бум, свои медпредприя­тия открывали не только сами хирурги, но и абсолютно не знакомые со спецификой профессии инвесторы, просто откликнувшиеся на ажиотажный спрос. Разно­шерстную конъюнктуру рынка взялся систематизиро­вать Николай Миланов, его административная хватка и организаторский опыт пришлись тут как нельзя кстати. «На каком-то этапе стало понятно, что пласти­ческих хирургов в стране очень много, – рассказывает Олеся Старцева, – и что мы сильно отличаемся от За­пада, где есть и специальность, и порядок оказания медпомощи по этому профилю».

Миланов с коллегами принялся перенаправлять отрасль в цивилизованное, по его представлениям, русло. Первым шагом на этом пути стало учреждение общественной организации «Российское общество пластических, реконструктивных и эстетических хирургов». Цель созданной в 1994 году организации состояла в том, чтобы среди хирургов, в той или иной степени связанных с пластической хирургией, выде­лить тех, у кого были профессиональные интересы, а не только материальные. Участники саморегули­рующего объединения, например, обязались делать только рекомендованные РОПРЭХ операции. Как поясняет Александр Неробеев, РОПРЭХ в связи с большим количеством осложнений выпустило реко­мендацию не использовать для увеличения молочных желез и голеней полиакриламидный гель, и несколь­ко хирургов, не согласных с этим решением, сразу же вышли из общества, только чтобы продолжить эксплуатировать гелевую методику.

«Общество не может что-то кому-то запрещать. Оно прорабатывает практические и научные вопросы пластической хирургии, – говорит Рубен Адамян. – Но чтобы стать членом общества, хирург должен со­ответствовать определенным критериям. А членство является неким гарантом качества работы этого специ­алиста».

Очень скоро, несмотря на незрелость российских корпоративных институтов и расхождения с мировыми отраслевыми стандартами, РОПРЭХ вошло в состав IPRAS – Международной конфедерации пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, а ассо­циированных с ним специалистов начали регулярно приглашать за рубеж на профильные семинары, конфе­ренции, конгрессы. «Общество стало солидным, а мы получили известность за границей, – говорит Неробе­ев. – Наши статьи публиковали в американских жур­налах, мы не только выезжали сами, но и принимали у себя иностранных хирургов».

ВСЕМ СПЕЦАМ НАЗЛО

Перед профессиональным сообществом стояла еще одна стратегически важная задача – придать официальный статус специальности «Пластическая хирургия». Медицинские вузы в конце 90-х открыли для общепрофильных и челюстно-лицевых хирургов курсы повышения квалификации по направлению «Хирургия косметологическая». Но среди хирургов сформировалось мнение, что необходимо продвигать создание самостоятельной специальности, организа­цию полноценного профильного обучения, стандар­тизацию подготовки и практики специалистов. «Мы много лет собирали документы, с 2002 года начали обращаться в Минздрав, периодически напоминали о себе», – говорит пластический хирург Владимир Виссарионов. Хождения по высоким кабинетам, множественные коллективные письма в Минздрав­соцразвития долгое время ни к каким результатам не приводили. «В ведомстве не могли понять, зачем нужна специальность, если хирурги и так работают без проблем», – говорит Олеся Старцева.

Как сам Николай Миланов в тот момент относился к стратегическому значению формализации «пла­стики», установить достоверно уже невозможно. По словам Виссарионова, он высказывался против утверждения пластической хирургии как специаль­ности. Об этом же свидетельствует Алексей Боро­виков: «На одном из заседаний общества он в духе министерских чиновников воскликнул: «Что вам всем далась эта специальность? Работаете вы без нее? Ну и работайте, зарабатывайте дальше!» Как полагает Рубен Адамян, Миланов, как реалист, понимал, что в тот момент утвердить специальность было про­сто невозможно. «Он был инициатором процесса продвижения специальности, но знал наперед, как трудно будет развивать ее в дальнейшем», – объясняет Старцева. Совсем иначе стал ощущать себя Миланов, когда к делу подключилась ставшая председателем комитета по этике РОПРЭХ основательница клиники пластической хирургии «Ланцетъ» Наталья Манту­рова. Во многом благодаря ее лоббистским возмож­ностям и усилиям в 2009 году Минздравсоцразвития своим приказом №210н включило «пластическую хирургию» в номенклатурный перечень специаль­ностей в сфере здравоохранения. Следом на свет появился еще один приказ ведомства №415н, описы­вающий квалификационные требования к пластиче­ским хирургам. Помимо традиционной двухгодичной ординатуры для выпускников медвузов по специаль­ностям «лечебное дело», «педиатрия» или «стомато­логия», документ открывал возможности професси­ональной переподготовки в «пластиков» для врачей с опытом работы более пяти лет в сферах акушерства и гинекологии, хирургии, детской, торакальной и че­люстно-лицевой хирургии, урологии, травматологии и ортопедии. Эту форму легализации уже зареко­мендовавших себя в отрасли пластических хирургов Миланов называл «дедушкиной амнистией».

Правда, практическая реализация «амнистии» при­несла в индустрию некомпетентную профнепригод­ную волну: правом на ведение курсов переподготовки воспользовались искавшие заработка медвузы, вы­дававшие сертификаты всем, кто готов был за них платить. Расширившаяся таким образом кузница кадров наплодила «пластических хирургов», приняв­шихся интенсивно монетизировать новоприобретен­ные «умения» и приумножать свой вклад в финансо­вые показатели рынка, по оценкам VADEMECUM, достигшего в 2013 году 9 млрд рублей.

Прилив возмутил профессиональное сообщество. Выступая в декабре 2013 года на III Национальном конгрессе по пластической хирургии, Николай Миланов констатировал: дипломы пластических хирургов уже получили более 3 тысяч специалистов, что «в два-три раза больше, чем необходимо». «Неко­торые учреждения, я не хочу их называть, лидируют по скорости выдачи дипломов. Сделать с этим мы ничего не могли, – признался реформатор, – поэтому было принято решение о закрытии переподготовки по пластической хирургии».

Академик принялся за обуздание перепроизвод­ства со свойственными ему методичностью и энтузиазмом – в начале прошлого года в Минздраве как о практически решенном вопросе заговорили о новой редакции приказа №415н, ˗ однако довести борьбу до победного конца не успел: 17 февраля 2014 года Николая Миланова не стало. И эту задачу выпало решать Наталье Мантуровой, сменившей патриарха на посту главного пластического хирурга Минздрава РФ.

«Для нашего профобъединения он был знаковым че­ловеком, опорой и последней инстанцией, – говорит Олеся Старцева. – Умел концептуально мыслить и объединять людей, заставлять общественное колесо крутиться».

В своем последнем интервью Николай Миланов, продвинувший в стране «пластику» так же далеко, как когда-то его учитель Виктор Крылов – микрохирур­гию, признался: «Я не жалею ни о чем, что связанно с моей специальностью. Звания сегодня никому не нужны, ведь их можно не только заработать, но и «приобрести». Думаю иногда: а может, не сто­ило тратить время на их получение? Но я занимался своим делом и работал не ради чинов».