В феврале по улицам 15 испанских городов прокатилась 17‑я по счету «белая волна» – так испанцы называют массовые акции против реформы Национальной системы здравоохранения (SNS). Проводимая правитель­ством политика экономии ведет к снижению качества государственных услуг, что играет на руку частным клиникам и страховым компаниям, продающим полисы ДМС.

БЮДЖЕТ ВЕЛЕЛ ДЕЛИТЬСЯ

В рейтинге агентства Bloomberg 2013 года Испа­ния заняла пятое место (после Гонконга, Син­гапура, Японии и Израиля) среди стран мира по эффективности системы здравоохранения. Ожидаемая продолжительность жизни здесь 82,3 года при средних затратах $3 027 на жителя. В США, для сравнения, траты почти в три раза выше – $8 608 на жителя, а ожидаемая продол­жительность жизни при этом ниже, она состав­ляет 78,6 года.

Общим для стран, вошедших в пятерку Bloomberg, является важная роль государства в обеспечении здравоохранения. Испанская социалистическая рабочая партия (PSOE), одна из двух главных политических сил страны, в период правления которой в 80-е и 90-е годы создавалась SNS, считает бесплатное и каче­ственное здравоохранение одним из главных своих достижений. В годы экономического благополучия так оно и было, но потом власть сменилась и концепция здравоохранения тоже.

В ноябре 2011 года на волне общего недовольства ухудшением экономической и социальной ситу­ации к власти в Испании пришла правая Народ­ная партия (Partido Popular или PP). Уже в начале 2012 года сформированное PP правительство на­чало претворять в жизнь антикризисную финан­совую политику, одним из центральных направ­лений которой стало сокращение обязательств государства в рамках программы лекарственного обеспечения граждан.

Изменения в программе государственного фи­нансирования лекарственных средств вступили в силу 1 июля 2012 года. По новым правилам работающие граждане, в зависимости от уровня доходов, получают скидку на лекарства в разме­ре от 60% до 40% (ранее эта цифра составляла 60% для всех граждан, за исключением пенсио­неров и безработных).

До 1 июля 2012 года пенсионеры и люди, страдающие хроническими заболеваниями, получали все отпускающиеся по рецептам лекарства абсолютно бесплатно, а теперь они должны оплачивать 10% их стоимости. Изме­нения также предусматривают введение спи­ска из 425 лекарств, скидка на которые больше не распространяется.

Правительство также хотело ввести обязатель­ную плату за любой выписанный рецепт в раз­мере одного евро, однако Конституционный суд оспорил и приостановил это нововведение, признав его «антиконституционным».

Еще одним преобразованием стало измене­ние ст. 3 основного закона о национальной системе здравоохранения, в которой детали­зируется право на бесплатное медицинское обслуживание. Конкретная формулировка «испанцы и иностранцы» была заменена в но­вой редакции на более узкое понятие – «име­ющие право на государственное страхова­ние». По новому закону права на бесплатную медицину (за исключением случаев оказания срочной медицинской помощи, а также по­мощи несовершеннолетним и женщинам при родах) лишились иностранные граждане, находящиеся на территории Испании, но не яв­ляющиеся резидентами, то есть не имеющие вида на жительство.

Эти меры действительно дали экономиче­ский эффект: по данным Министерства здравоохранения, за последние 19 месяцев эко­номия составила 2,9 млрд евро (для сравнения, расходная часть испанского бюджета в 2012 году составила около 490 млрд евро).

Однако критики реформы утверждают, что социальная и человеческая цена ее слишком велика. По данным Федерации ассоциаций защиты бесплатного здравоохранения, за пе­риод действия новых правил финансирования лекарств около 17% пенсионеров не смогли в полной мере получить необходимые лекарства, так как не располагали необходимыми для этого средствами.

Кроме того, организация «Врачи мира» заре­гистрировала в 2013 году около 1 200 случаев, когда зарубежные граждане не смогли полу­чить бесплатную медицинскую помощь в связи с отсутствием документов, бюрократическими проволочками или неясностью при интерпрета­ции новых правил и даже проявлениями «расо­вой дискриминации».

ОТ ОБЩЕГО К ЧАСТНОМУ

Полтора года назад в словаре испанцев появи­лось новое словосочетание – «белые волны», последняя общенациональная акция протеста прошла 16 февраля. Надев белые халаты, жители испанских городов выходят на улицы, протестуя против сокращения бюджетов и передачи госу­дарственных больниц в частные руки.

За последние четыре года расходы государства на обеспечение здоровья граждан уменьшились на 6,8 млрд евро, или на 10,3%. Если в 2010 году государство в среднем расходовало на каждого испанца 1 344 евро, то в 2014 году эти расходы составят 1 205 евро.

Помимо урезания субсидий на лекарства, экономия достигается за счет сокращения ко­личества персонала государственных больниц и поликлиник, использования временных, а не постоянных трудовых контрактов, умень­шения продолжительности оплачиваемых дежурств и увеличения количества рабочих ча­сов, дополнительно не оплачиваемых. Как следствие, качество и оперативность бесплат­ных медицинских услуг стали постепенно снижаться. В медицинских центрах появились большие очереди, чтобы сделать КТ или УЗИ. Медики отвечают на ухудшение условий труда забастовками. Последним таким случаем стала забастовка врачей-интернов крупнейшего бар­селонского госпиталя Vall d'Hebron.

Интернов возмутило предписание, сокращаю­щее продолжительность дежурств до 48 часов в неделю. По мнению бастующих, следствием уменьшения продолжительности оплачиваемых дежурств стало не только сокращение их зара­ботной платы, но и замедление процесса и ухудшение качества их подготовки. После перего­воров с интернами администрация больницы решила вернуть прежний график.

Самым резонансным событием в бесконечной борьбе за экономию бюджета стал план пра­вительства Мадрида по передаче в управление частным компаниям шести крупнейших столич­ных больниц.

План предусматривал переход в частное управ­ление шести больниц (Infanta Sofia, Infanta Leonor, Infanta Cristina, Del Henares, Del Sureste, Del Tajo), а также 27 медицинских центров, об­служивающих 1,5 млн человек (18,02% от общего количества жителей Мадрида, имеющих право на бесплатное медицинское обслуживание). Более 5 тысяч человек, работающих в этих больницах, могли потерять работу или лишиться су­щественной части заработной платы. При этом мадридские власти подсчитали, что приватиза­ция принесет городу экономию в 168 млн евро в год. Предполагалось, что в приватизации при­мут участие три частные компании, выигравшие тендер: пуэрториканская Hima San Pablo и ис­панские Sanitas и Ribera Salud.

Между тем независимое исследование неком­мерческой Ассоциации врачей и медицинских специалистов Мадрида (AFEM), напротив, показало, что в случае приватизации шести больниц государство ежегодно тратило бы на 118 млн евро больше, чем было израсходовано на их содержание в 2012 году.

В планы правительства входило также впослед­ствии передать в частное управление 10% из поч­ти 400 мадридских поликлиник.

Медработники ответили на это масштабной забастовкой. За пять недель забастовки были отменены более 50 тысяч врачебных консульта­ций, около 6 500 операций было отложено. Продолжали работать только службы реанимации, неотложной помощи, а также онкологические центры. Фатима Браньяс, представительница Ассоциации врачей и медицинских специали­стов Мадрида (AFEM), заявила в интервью газе­те El Pais: «Еще недавно мы, врачи, были гордо­стью страны. Мы остались такими же, но теперь, оказывается, вызываем разочарование, теперь нас зовут лжецами и лентяями. Мы не можем продолжать работать в такой атмосфере. Мы против планов правительства, потому что они означают демонтаж системы бесплатного госу­дарственного здравоохранения».

В январе 2014 года суд Мадрида постановил, что «передача в частные руки управления госпиталями невозможна», так как «нанесет ущерб большому количеству профессионалов». После вердикта суда правительство Мадрида объявило об отмене приватизации, а чиновники, ответ­ственные за инициативу приватизации, ушли в отставку.

Юрист Хуан де ла Крус Феррер, специализи­рующийся на конкурентном и администра­тивном праве, был одним из специалистов, которые готовили запросы в судебные органы о приостановке приватизационной реформы в Мадриде. В интервью газете Diario Juridico он рассказал: «В истории с передачей управ­ления мадридскими больницами в част­ные руки поражает горячность, с которыми высказываются мнения «за»или «против», при бедности аргументов и реальных данных.

Предлагаемые концепции напоминают скорее предрассудки или клише. Именно поэтому я считаю крайне важным формировать меж­дисциплинарные комитеты, которые могли бы заниматься исследованиями в этой области, систематизировать и структурировать различ­ные направления работы».

Несмотря на судебное решение, участники «бе­лых волн» опасаются, что власти лишь отложи­ли осуществление своих планов до более бла­гоприятного момента. «Опасность не исчезла, и мы опасаемся, что приватизация будет все же проводиться и затронет менее заметные секторы системы здравоохранения», – заявил секретарь Профсоюза среднего медицинского персонала (SATSE) Хосе Мануэль Фрейре.

Как отмечают многие испанские эксперты, реформу здравоохранения необходимо вывести из сферы борьбы политических партий, лобби­рующих интересы различных общественных групп и частных компаний.

«Важно деполитизировать систему здравоох­ранения и создать такую модель управления ею, при которой политики не участвовали бы в технических, профессиональных решени­ях», – считает заведующий кафедрой экономики здравоохранения Национальной школы здраво­охранения Хосе Мануэль Репульо.

В качестве удачного примера он приводит систе­му управления здравоохранением Великобритании, в которой большую роль играют так назы­ваемые hospital governing board – общественные советы, в рамках которых и врачи-специалисты, и чиновники Министерства здравоохранения в равной мере участвуют в управлении медицин­скими учреждениями.

В ТЕНИ ГОСУДАРСТВА

Частные медицинские компании в Испании тоже, разумеется, есть, но на их долю приходит­ся менее трети от общего количества медицин­ских услуг в стране (2,45% из общих 9,3% ВВП, которые страна тратит на здравоохранение).

Из 1 075 больниц, работающих в Испании, 462 (53%) – частные, однако в основном это неболь­шие госпитали; все крупные больницы нахо­дятся в руках государства. Это хорошо видно по распределению коечного фонда – из 165 ты­сяч больничных коек страны частные больницы обеспечивают только 53 тысячи.

Крупнейшей сетью частных госпиталей являет­ся Grupo Hospitalario Quiron/USP Hospitales, владеющая 19 клиниками с более чем 2 тысячами коек. За ней следуют сети Vithas, HM Hospitales, Sanitas, Hospiten. Всего больничным сетям при­надлежит 42% частных коек, еще 55% в неза­висмых больницах и 3% – в клиниках страховых компаний.

Всего в стране работают почти 3 тысячи част­ных медицинских клиник и консультаций, 75% от общего объема услуг в них оказывается по по­лисам ДМС, лишь 14% оплачиваются самими пациентами, а 11% составляют коммерческие услуги, которые они предоставляют государственным медицинским учреждениям.

Всего из средств, направляемых государством в систему SNS, около 10,7% уходит на оплату разных услуг частных центров – от анализов до диагностических процедур.

Государственные клиники, больницы и науч­ные центры в течение последних 30 лет явля­лись основой системы здравоохранения Испа­нии, поставляя кадры в том числе и для частной медицины.

«Подавляющее большинство врачей частных клиник получили первый профессиональ­ный опыт в государственных больницах, являющихся главными центрами подготовки специалистов, – рассказывает барселонский врач и консультант в сфере медицинских услуг Ана Касерес. – Именно такие специали­сты пользуются авторитетом среди клиентов частных медицинских центров. Более того, многие врачи государственных госпиталей параллельно трудятся в частном секторе, работают в свободное время в частных клиниках или держат собственные врачебные кабине­ты». По мнению Аны Касерес, сокращение заработной платы и ухудшение условий труда в государственных больницах побудит врачей государственных больниц больше времени уделять работе в частном секторе.

Снижение качества государственной медици­ны подталкивает испанцев к приобретению полисов ДМС – услуги по ним оказываются в частных центрах своевременно и без очере­дей. Стоимость полисов ДМС в Испании от­носительно невысока: годовое обслуживание стоит всего 50–80 евро в месяц, в зависимости от количества включенных в полис услуг.

Сегодня рынок ДМС занимает около 30% от всех средств, циркулирующих в сфере здра­воохранения Испании. Количество людей, пользующихся медицинским обслуживани­ем по полисам ДМС, в 2013 году составило 10,6 млн человек, что на 1,47% больше, чем в 2012 году. Тенденция к росту количества купленных полисов сохраняется с 2006 года. ДМС стало единственным сектором рынка страхования, показавшим в прошлом году пусть небольшой, но рост.

По данным Кооперативной ассоциации стра­ховых организаций (ICEA), объединяющей страховые компании Испании, объем рынка ДМС в 2013 году составил около 6,9 млрд евро, а количество страховых компаний увеличи­лось на 2,5%.

Конкуренция и необходимость продвижения своих услуг заставляют страховые компании и частные клиники придумывать новые фор­мы вовлечения клиентов и осваивать новые области. Например, барселонская страховая компания Mutua General de Cataluna, зани­мающая 13-е место среди операторов ДМС Испании и обслуживающая более 84 тысяч клиентов, начала в феврале этого года экспе­риментальную программу по предоставлению диагностических услуг в аптеках Барселоны.

В 50 аптеках города в течение шести месяцев клиенты этой страховой компании смогут бесплатно пройти диагностические проце­дуры с целью выявления предрасположен­ности к сердечно-сосудистым заболеваниям. «Аптеки, задействованные в программе, оснащены всем необходимым оборудованием; мы же платим за их услуги из расчета 20 евро за каждую консультацию», – рассказывает представитель Mutua General de Cataluna Мар­та Эскартин.

Выгода от этого мероприятия двойная – кли­ентам не надо далеко ехать, а ранняя диагно­стика позволяет страховой компании снизить риски и расходы на последующее лечение.

Две трети испанского рынка ДМС контроли­руются четырьмя самыми крупными страхо­выми компаниями: SegurCaixa Adeslas, Sanitas, Asisa и DKV. Лидер, SegurCaixa Adeslas, занимает более 27% рынка ДМС; в 2012 году прибыль компании составила 139 млн евро, что на 28% больше, чем в 2012 году.

испанское здравоохранение, испания