Во всем мире РМЖ относят к тому краткому перечню онкозаболеваний, где успех терапии наиболее очевиден. В первую очередь прогресс связывают с медикаментозным лечением, позволяющим увеличить продолжительность жизни пациенток. «Очень важно, что перестала расти смертность, – подчеркивает ведущий научный сотрудник отделения амбулаторной химиотерапии РОНЦ им. Н.Н. Блохина Елена Артамонова. – Мы регистрируем растущее число новых случаев, но смертность удалось взять под контроль. И важнейшую роль в этом играют успехи системного лечения, я похвалю химиотерапевтов». Если в 2003 году в стране было впервые установлено 46 288 новых профильных диагнозов, то через 10 лет этот показатель достиг уже 60 701 случая. Доля больных РМЖ, состоящих на учете в онкологических учреждениях пять и более лет с момента установления диагноза (важный показатель уровня онкопомощи), наоборот, возросла с 54,1% в 2003 году до 58,5% в 2013‑м. Но особо радоваться этой динамике рано: в США пятилетняя выживаемость пациенток составляет 89%, 10‑летняя – 83%.
В случае с метастатическим РМЖ, по‑прежнему считающимся неизлечимым во всем мире, онкологи говорят о возможности перевести заболевание в разряд всего лишь хронических. «Есть сахарный диабет, но инсулин позволяет пациентам жить с этой болезнью. То же самое происходит сейчас с опухолями молочной железы. Средние цифры, может быть, сильно не впечатляют, но когда я пришел в ординатуру, медиана выживаемости больных с метастазами была менее двух лет. То есть в течение этого времени половина пациенток погибала, – рассказывает руководитель отдела оптимизации лечения онкологических заболеваний у подростков и взрослых ФНКЦ им. Дмитрия Рогачева Николай Жуков. – Сейчас при определенных подтипах медиана приближается к четырем‑пяти годам. Появляется прослойка пациенток, которые живут с этой болезнью многие годы».
Прогрессируют и хирургические методы лечения. «Меняются подходы, – замечает заведующий отделением опухолей молочных желез РОНЦ Игорь Воротников, – то, что раньше считалось абсолютным противопоказанием, например, наличие нескольких узлов, сейчас воспринимается совершенно иначе».
УЗКИЙ СТАНДАРТ
Робко намечающиеся положительные тенденции не перевешивают многочисленных проблем, связанных с лечением РМЖ. Негативный спектр начинается со сложностей, ставших общим местом для системы здравоохранения, и заканчивается исключительными неудачами в лечении конкретной нозологии. Казалось бы, с учетом распространенности РМЖ стандарты его лечения должны быть проработаны в первую очередь и максимально четко, равно как и структура финансовых расходов на развитие направления. Ан нет, понятные и жесткие регламенты здесь по‑прежнему не разработаны. Сейчас в России утверждены восемь стандартов оказания помощи пациенткам с диагнозом «РМЖ», и все они стационарные: три – хирургического профиля, два – по системному лекарственному обеспечению, еще три – в отношении лучевой терапии.
В стандарты лекарственной терапии включены 19 противоопухолевых препаратов (в том числе гормональные), 16 из которых входят в федеральный перечень ЖНВЛП. Всего же в России зарегистрировано около 50 лекарственных препаратов по МНН, показанием к применению которых является РМЖ. И большинство регионов – 52 субъекта – взяли за основу для своих территориальных программ госгарантий федеральный перечень ЖНВЛП.
«Остальные 33 региона разработали свои перечни ЖНВЛП, при этом списки двух территорий – Томской области и Кабардино‑Балкарской Республики – уже, чем федеральный, – уточняет региональный расклад руководитель консалтингового отдела Aston Group Мария Сдвижкова. – Впрочем, есть регионы, включившие в свои перечни «дополнительные» ЛП по МНН для терапии рака молочной железы». Лидерами этого ряда выступают Псковская область (+11 МНН), Приморский край (+10 МНН), Пензенская область (+8 МНН), Еврейская автономная область (+8 МНН) и Смоленская область (+8 МНН).
К действующим стандартам оказания профильной помощи большинство специалистов сегмента относятся, мягко говоря, скептически. Изданные документы, считают клиницисты, сложно назвать настоящими guidelines. «Это таблицы, в которых написано, с какой частотой предоставляется та или иная услуга, – говорит Николай Жуков из ФНКЦ. – Например, КТ грудной клетки снабжена коэффициентом 0,3, то есть среди 100 больных вы должны провести 30 компьютерных томографий, но кому именно, не указано. Зато осмотр гинеколога и анализ мочи идет с частотой 1, то есть выполняется всем пациенткам».
Негодование практиков вызывает, конечно, не столько форма предлагаемых им стандартов оказания онкопомощи, сколько их содержание. «Была дана команда – написать стандарты. Чтобы получить хоть какие‑то деньги, ответственные за их разработку напихали туда кучу ненужных регулярных обследований. Расписали более‑менее приличное лекарственное лечение, – рассказал VADEMECUM на условиях анонимности один из московских врачей‑онкологов. – Затем отдали их в Минздрав и в страховые компании, там поняли, что и близко не могут обеспечить этого, сократили все нужное и оставили видимость – все эти обследования. А страховые компании контролируют соблюдение стандартов именно по сохранившимся в регламенте пунктам. И вот женщина приходит на химиотерапию каждые 28 дней, и ей каждый раз нужно сдавать анализ мочи. Препаратов как не было, так и нет, но клинику штрафуют за невыполненное ЭКГ-исследование перед каждым «введением».
С куда большим воодушевлением медики относятся к клиническим рекомендациям по диагностике и терапии РМЖ, разработанным в прошлом году Ассоциацией онкологов России. Отраслевое сообщество подготовило для себя и коллег свод подробных наставлений по врачебным действиям и более обширный перечень лекарственных средств, но они не имеют статуса обязательных для исполнения. «Документ подан в Минздрав, и в дальнейшем рекомендации должны послужить основой разработки экономического стандарта, определяющего процесс финансирования лечения пациента за средства государственного бюджета. Но, к сожалению, на сегодняшний день этот стандарт не разработан, – сетует исполнительный директор НП «Равное право на жизнь» Дмитрий Борисов. – В связи с чем нет единого для всех регионов и понятного врачам алгоритма обеспечения доступности лечения. Это ключевая проблема, приводящая к гибели огромного числа больных».
ВЕДОМОСТЬ НЕВЕДАЮЩИХ
Нет в природе отечественного здравоохранения и строгих стандартов финансирования профильной онкопомощи. Хотя в США, например, известна не только средняя стоимость лечения РМЖ, но и спрогнозированы государственные затраты по этому направлению до 2020 года. По данным BMC Cancer, средняя стоимость лечения женщины с метастатическим РМЖ, получающей химиотерапию в качестве основного метода лечения, составляет $128 500. BreastCancer.org приводит разброс цен на терапию РМЖ – от $100 тысяч до $300 тысяч, а диапазон цен на мастэктомию колеблется в пределах $15–50 тысяч. В целом же расходы в США на лечение РМЖ в 2010 году составили $16 млрд – больше, чем на терапию любой другой злокачественной опухоли. По прогнозам, к 2020 году тематические затраты национальной системы здравоохранения возрастут до $20,5 млрд.
Справедливости ради стоит заметить, что у нас в программе госгарантий все же обозначены усредненные расходы на терапию РМЖ посредством оказания «базовой» высокотехнологичной помощи. Правда, независимо от сложности проводимой операции и от того, было ли вмешательство комбинировано с курсом химиотерапии, территориальными фондами ОМС клиникам выделяется одинаковая сумма (подробнее – в таблице – «Равные среди неравных»). Несколько более детальную разбивку по видам лечения и относительно адекватные затратам операторов цены предусматривает стандарт ВМП, не включенной в базовую программу ОМС (подробнее – в таблице «Квотный рефлекс»). Но понять среднюю стоимость лечения российской пациентки с диагностированным РМЖ невозможно в принципе. Тем более что ни один отраслевой аналитик не возьмется даже приблизительно прикинуть суммарные расходы государства на лечение РМЖ – как реальные, так и достаточные для эффективной борьбы с этим видом рака. Причина такого калькуляционного бессилия проста – слишком сложно организована схема финансирования онкопомощи вообще и терапии РМЖ в частности. Единый стандарт, как уже было отмечено, отсутствует, а в регионах применяются слишком разные типы возмещения затрат.
Даже самые продвинутые организаторы здравоохранения не могут сегодня свести в одну «ведомость» все статьи расходов на лечение РМЖ, не говоря уже о размещении сколь‑нибудь достоверных сведений в открытых источниках.
В текущем году 65 из 85 российских регионов утвердили клинико‑статистические группы (КСГ) в качестве метода оплаты профильных терапевтических процедур, подавляющее большинство определившихся (60 из 65) использует так называемую федеральную группировку КСГ (подробнее – на карте «Размер имеет назначение» на стр. 14). По этому принципу под профиль «онкология» подпадают 28 из 258 существующих КСГ, при этом для РМЖ выделена только одна КСГ хирургического профиля – с лаконичным названием «мастэктомия». В то же время КСГ «химиотерапия» оплачивается по двум общим для всех злокачественных новообразований схемам.
На федеральном уровне утверждена рекомендуемая структура возмещения для КСГ по основным видам расходов. Так, в «химиотерапии» рекомендуемая доля затрат на медикаменты и расходные материалы составляет 73% (уровень затрат 1) от определенного регионом базового ценника, или 83% (уровень затрат 2), по КСГ «мастэктомия» – 45%. «Насколько этого достаточно для покрытия реальной потребности в лекарственных препаратах при лечении РМЖ – сказать сложно, но проблемы точно существуют. И одна из них – отсутствие отдельных КСГ в дневных стационарах, со своей системой тарификации, – рассуждает Мария Сдвижкова из Aston Group. – Не всем больным РМЖ сразу показана операция, поэтому необходимо, помимо стационарных, иметь амбулаторные стандарты или хотя бы регламенты по дневному стационару. А с учетом выбранного курса на развитие стационарозамещающих технологий было бы логично перевести большую часть химиотерапии в дневной стационар, разработав для этого отдельные тарифы». Подобное предложение логично, хотя бы потому, что успешные примеры такой работы в системе оплаты по КСГ уже есть: это диализ и ЭКО, тарифы на которые специально утверждаются для дневных стационаров. На финальный тариф, согласно введенной не так давно трехуровневой системе оказания медпомощи, влияет также уровень медучреждения, в котором проводится лечение. Приняв во внимание все эти факторы, Aston Group по просьбе VADEMECUM показала, насколько разительно могут отличаться тарифы на химиотерапию в отдельных регионах (подробнее – в таблице «Тип‑топ»). Необходимо оговориться, что заявленные аналитиками тарифы тоже условны, поскольку неизвестно, в медучреждениях каких уровней в разных регионах может проводиться профильная терапия, но сравнить гостарифы по‑другому невозможно.
Если говорить об амбулаторном сегменте, то здесь лекарственное обеспечение всех онкопациентов должно, по действующему законодательству, реализовываться по следующей схеме: при статусе федерального льготника – за счет средств федерального бюджета по перечню ОНЛС, во всех остальных случаях – за счет региональных бюджетов. По правилу, описанному в известном постановлении правительства №890, все пациенты со злокачественными новообразованиями должны обеспечиваться необходимыми лекарствами бесплатно, но на практике действие постановления обычно ограничивается отдельным перечнем ЛС, ежегодно утверждаемым в территориальных программах госгарантий. «Количество и состав МНН в этих перечнях находятся исключительно в зоне ответственности региона, – рассказывает Сдвижкова, – и может содержать от 70 до 700 различных позиций, включая противоопухолевые средства для лечения РМЖ».
ЗАПОЗДАЛАЯ ДАННОСТЬ
Трудночитаемую схему отягощает хроническая нехватка средств, в случае РМЖ особенно актуальная, поскольку абсолютному большинству пациенток требуется дорогостоящая гормональная или химиотерапия. «Та информация, которая сегодня поступает к нам из регионов от врачей и пациентов, позволяет делать только неутешительные выводы, – негодует Дмитрий Борисов из НП «Равное право на жизнь». – Объем финансирования на лечение онкологических пациентов существенно снижается, единые и полноценные тарифы ОМС так и не внедрены, качество и доступность лечения значительно различаются от региона к региону. Сегодня для обеспечения лечения РМЖ в нашей стране в соответствии с современными клиническими стандартами объем финансирования должен быть увеличен минимум в четыре раза». Правда, озвучивая это требование и коэффициент, общественник ни за что не признается, от каких абсолютных финансовых показателей он отталкивается и к каким хочет прийти.
О дефиците средств на борьбу с онкозаболеваниями свидетельствуют организаторы здравоохранения в регионах. Но сведения эти случайны и отрывочны. Например, в Петербурге, по данным главного онколога города Георгия Манихаса, недостаток финансирования госзакупок таргетных препаратов для больных РМЖ составляет 200– 250 млн рублей.
Онкологи вынужденно предлагают различные варианты оптимизации лечения. В 2014 году российское общество химиотерапевтов RUSSCO выпустило рекомендации, касающиеся назначения укороченного курса трастузумаба «при отсутствии достаточных материальных ресурсов». Год лечения этим препаратом стоит в среднем 1,5 млн рублей, и подобная фармакотерапия показана примерно 8 тысячам россиянок, больных HER‑2 положительным раком (самый агрессивный тип РМЖ, встречающийся примерно у 20–25% женщин). Таким образом, на лекарственную терапию для только этих пациенток требуется 12 млрд рублей ежегодно. «Препарата явно меньше, чем нужно. Есть две возможности – сокращать срок введения препарата или уменьшать количество больных, которые его получат. У нас идут по пути сокращения потребителей, – говорит Николай Жуков из ФНКЦ им. Дмитрия Рогачева. – В некоторых регионах это делается единообразно, например, лекарство не назначается пациенткам с непораженными лимфоузлами. Хорошо ли это? Нет, потому что среди этой когорты есть пациентки, которые бы выиграли от такого назначения. Где‑то выбор вообще происходит по критерию «социальной значимости» больной. Но, исходя из анализа медицинских исследований, более оправданно – сократить длительность приема, что привело бы к меньшим потерям суммарнной эффективности лечения». Подобный выход выбрали в Великобритании, где терапия трастузумабом применяется только при метастатической форме рака. Английский National Institute for Health and Care Excellence – пример того, как в условиях недостаточного финансирования должны реально работать государственные органы, считает Жуков: «Там есть человек, который от имени правительства берет на себя смелость сказать, что если препарат не проходит стоимостную границу в 30 тысяч фунтов за год продленной качественной жизни, он не будет предоставляться за счет государства. У нас же истинные цели не совпадают с декларируемыми».
Многие онкологи убеждены, что трастузумаб работает эффективнее, когда применяется одновременно с адъювантной (постоперационной) химиотерапией. Но забюрократизированность отрасли не позволяет этой схеме работать: закупки препарата не поспевают за реальной терапевтической потребностью. То есть препарата расходуется столько же, но он спасает меньше жизней, замечают клиницисты.
Безусловно, может и должна быть оптимизирована не только лекарственная терапия. После завершения радикального лечения, приводят типичный пример онкологи‑маммологи, российским пациенткам проводят многочисленные тесты, не применяющиеся в США и европейских странах, – ежегодные рентген легких, УЗИ органов брюшной полости, общий, биохимический анализы крови, пробы на онкомаркеры. «Дополнительные тесты не сказываются на общей выживаемости и не увеличивают шансы больных, – убежден Николай Жуков. – Но суммарно, если считать по московским тарифам ОМС прошлого года, только отказавшись от ненужных обследований, можно было бы сэкономить около 230 млн рублей в год».
