Имя французского стоматолога Бернара Туати в отрасли известно всем. Для одних он – уважаемый европейский коллега. Для других – икона и гуру, автор учебников по эстетической стоматологии. Для третьих – врач, которому доверяли свои улыбки Борис Ельцин, Кейт Миддлтон и многие другие представители европейской и российской элиты. В эксклюзивном интервью Vademecum Туати рассказал, когда и как он попал в Москву, чем французская практика отличается от российской и какие изменения ждут глобальную стоматологическую индустрию.

«Благодаря Ельцину я влюбился в эту страну»

– Российский период вашей практики начался в «лихие» 90-е. Что заставило успешного француз­ского стоматолога приехать тогда в Москву?

– Первые пациенты из России появились в моей парижской клинике еще в середине 80-х. Это были очень уважаемые люди с высоким уровнем дохода, они уже в то время могли позволить себе эстетическую стоматологию. И первое время ко мне обращались только женщины, потому что в период между 90-м и 96-м годом россий­ские мужчины много работали, чтобы пережить то трудное время, и мало думали о состоянии своих зубов. Но женщины заботились о себе, могли путешествовать и думали об эстетике.

– Помните свою первую русскую пациентку?

– Я не могу называть имен, могу только сказать, что это была супруга одного из известных людей в России. Позже эта пациентка направила ко мне сначала одну свою подругу, потом другую. Ну вы знаете, как это работает. Одна из этих женщин однажды спросила у меня: «А вы не могли бы приехать в Москву и посмотреть пациентов здесь?» Это были очень значимые люди, и я согласился. Женщины приводили с собой на прием своих муж­чин. И вот как-то в 1996 году один из моих паци­ентов сказал мне: «Что, если вам открыть практику в Москве?» Я думал, он шутит, оказалось – нет. Он открыл клинику, которая изначально не была рассчитана только на мою практику, но по факту стала исключительно моей клиникой, потому что я был единственным доктором, кто там работал. Это была закрытая клиника без вывески, рекла­мы и с приемом только по рекомендации. Но там было хорошее оборудование и стоматология высокого уровня. С того момента я начал два-три раза в год читать лекции в России, встречаться с российскими стоматологами, сотрудничал с «Чи­кагским центром», который в то время был дистри­бьютором продукции Nobel Biocare. Скоро я начал привозить в Россию своих друзей. Потом здесь образовалась стоматологическая ассоциация, и они тоже стали нас приглашать – представители орга­низации были рады, что европейские стоматологи приезжают сюда и обучают российских врачей. Это сейчас среди моих коллег из США, Италии, Швей­царии стало модным приезжать в Москву и давать мастер-классы. Но в 90-е все было по-другому, можно сказать, тогда я был пионером.

– Известный в то время дистрибьютор медобо­рудования «Чикагский центр» был у нас первым крупным легальным поставщиком американской аппаратуры. Не вы, случайно, инициировали выход этой компании на российский рынок?

– Нет, к этой компании я не имел никакого отношения. Когда я стал регулярно посещать Россию, они здесь уже присутствовали. Орга­низатором этого бизнеса выступала предпри­нимательница из Индии. В Россию приезжали американские имплантологи, рекламировали здесь продукцию Nobel Biocare и объясняли, как с ней работать, организовывали курсы для врачей. У них был шоу-рум и клиника в центре Москвы, на Тверской. Но в то время это была практически конфиденциальная услуга – очень немногие в середине 80-х – начале 90-х имели возможность поставить себе имплантаты. Они обучали людей, а затем продавали им обору­дование и материалы. Некая смесь коммерции и филантропии, как это обычно бывает. Потом компания Nobel Biocare самостоятельно вы­шла на рынок и отказалась от дистрибьютора, а индийская предпринимательница, которая организовывала этот бизнес, насколько мне известно, вернулась на родину.

– Ваши российские коллеги рассказывают, что в 90-е вы были личным стоматологом Бориса Ель­цина. Это правда?

– Обычно в таких случаях я говорю: не могу ни под­твердить, ни опровергнуть. И этот ответ, поверьте, много значит. Но что касается президента Ельцина, я могу подтвердить эту информацию. Да, действи­тельно, я в течение 15 лет лечил Бориса Ельцина, и у нас сохранялись дружеские отношения до самой его смерти. Могу сказать, что он был очень инте­ресным человеком, с уникальным чувством юмо­ра, у него была фантастическая супруга, крепкие семейные связи. Зная их семью, могу сказать, что репутация этого человека, сформированная журна­листами, очень часто не соответствовала действи­тельности. Кстати, во многом благодаря ему я стал часто приезжать в Россию и влюбился в эту страну.

«20 лет назад зубы российских пациентов были катастрофой»

– Что изменилось в российской стоматологии с мо­мента вашего первого приезда?

– 20 лет назад зубы российских пациентов были просто катастрофой. Многие приходили ко мне без зубов, с плохими коронками, плохо проле­ченными корневыми каналами, я делал много протезирований. Сейчас, конечно, все по-друго­му. Пациенты обращаются ко мне с небольшими проблемами или за эстетическими услугами. И это в том числе результат совершенствования образования российских врачей. Российские стоматологи покупают хорошие инструменты, оборудование, много путешествуют. Мы часто видим их на европейских конференциях, и они много учатся. В целом в российской стома­тологии произошел серьезный качественный сдвиг. Молодые врачи сейчас сильно отличаются от своих коллег-ровесников, которые работали здесь 20 лет назад.

– То есть вы полагаете, что сегодня уровень стома­тологии в России сравним с европейским?

– Я не вижу никакой разницы. Каждый раз, когда я приезжаю сюда и осматриваю пациен­тов, удивляюсь, как быстро молодые российские стоматологи перенимают лучшие технологии и высокое качество услуг. В целом мне кажется, что научный и технологический обмен между Россией и Францией просто фантастический. И русские, и французы ценят искусство, обра­зование, балет. У русских – такое же чувство прекрасного. Естественно, что они также пере­нимают многие французские концепции в меди­цине и стоматологии.

– Наш стоматологический рынок сейчас действи­тельно по многим параметрам опережает остальные сегменты мединдустрии. Здесь используется много разных бизнес-форматов: есть стоматологи – ин­дивидуальные предприниматели, одиночные клини­ки, сети. Во Франции тоже так?

– Да, я думаю, сейчас это распространено во многих странах. В 70–80-е годы стоматологи работали в одиночку, вели частную практику. Многие принимали пациентов в квартирах, иногда даже там, где сами жили. Это был легаль­ный семейный бизнес. У нас даже действовал закон, в соответствии с которым в одном зда­нии мог работать только один стоматолог. Если кто-то еще планировал практиковать в том же здании, он должен был попросить разрешения у врача, который открыл кабинет первым. Но та­кие ситуации случались редко. Потом, в 80–90-е, стоматологи постепенно начали коопериро­ваться, стали появляться стоматологические клиники. Сейчас, я думаю, пропорция частных стоматологов и клиник во Франции составляет 50 на 50. Молодежь, например, предпочитает работать в окружении опытных коллег. Клиники объединяют разных специалистов, а технологии настолько продвинулись вперед, что само поня­тие стоматолога широкого профиля постепенно уходит – вы не можете сейчас быть професси­оналом и в протезировании, и в реставрации зубов, и в пародонтологии.

– А во Франции есть сетевые клиники?

– Да, но в основном это сети, принадлежащие муниципалитетам. Обычно это многопрофильные клиники, которые во Франции называются maison medical – «медицинские дома» для горожан, где они могут получить помощь стоматологов, фи­зиотерапевтов и врачей других специальностей. И они за нее не платят, в некоторых случаях они могут заплатить 50% стоимости услуги, но эта сумма потом компенсируется. А рядом с maison medical всегда есть кабинет частного доктора, ус­луги которого дороже, но в то же время у него луч­ше репутация. Безусловно, существуют и частные сети клиник, которые обеспечивают население стоматологической помощью среднего уровня. Никто не ждет, что в таких клиниках профессио­нал высшего класса поставит изысканную полную керамическую коронку. Но там на приличном уровне пломбируют зубы и лечат каналы.

«Лицензию во Франции получает врач, а не организация»

– Какие стоматологические услуги во Франции входят в систему госгарантий?

– Социальная страховка покрывает профи­лактические процедуры, лечение полости рта, кариеса, ортодонтию для детей до 13 лет. Но она не покрывает, например, имплантацию зубов или ортодонтические услуги для взрослых. То есть только базовые процедуры. Если паци­ент хочет чего-то большего, он платит доктору самостоятельно. При этом 95% стоматологов во Франции работают в системе социального страхования, и государство компенсирует им часть стоимости оказанных услуг. Помимо этого, у пациентов есть и добровольная част­ная страховка, которая покрывает медицин­скую помощь за пределами государственного финансирования. Это работает так. Напри­мер, стоимость родов во Франции составляет примерно $1 тысячу, государственная страхов­ка покрывает только $250, остальная сумма приходится на частную страховку. Примерно 5% стоматологов Франции не участвуют в си­стеме государственного социального страхова­ния, но это довольно сложный выбор. Потому что если вы не участвуете в программе соци­ального страхования и живете в маленьком французском городке, то вы оказываетесь вне рынка – средний класс просто не пойдет к вам. Такая схема работает только в местах, где живут богатые люди, которые могут себе позволить лечиться у доктора, абсолютно независимого и не получающего никакой компенсации от государства. Но сейчас государство делает все, чтобы максимально контролировать рынок и сократить даже эту категорию специалистов.

– Каким образом?

– Философия правительства – в следующем: го­сударство тратит колоссальные средства по двум направлениям – на медицину и выплаты безра­ботным. Уровень безработицы во Франции 10%, и эти люди получают компенсации в течение нескольких лет, объем отчислений может до­стигать 75–80% средней зарплаты. Всего на вы­платы безработным и медицинскую помощь населению тратится около $20 млрд в год. Таким образом государство пытается поддерживать филантропическую идею – все должны получать одинаковую помощь. Поэтому правительство сейчас стремится регулировать объем оказания медицинских услуг и устанавливать предельные лимиты на их стоимость, в том числе в стомато­логии. Госорганы контролируют объем лекарств, выписываемых пациенту, отдавая приоритет дже­нерикам. Также отслеживается количество кон­сультаций. Например, если доктор принял слиш­ком много пациентов в течение дня, ему могут отправить предупреждение и даже наложить ограничение на практику. Контроль усиливается, потому что государство формирует сейчас такую систему взаимоотношений в медицине, в кото­рой доктору платит не пациент, а правительство. Мы называем такую систему le tiers-payant, имея в виду, что во взаимоотношениях «пациент – врач» появляется третья сторона. То есть доктор теряет свою автономию: правительству становит­ся известно все о его пациентах, особенностях приема и так далее. Государство говорит о том, что не хочет, чтобы в стране было две ветви медицины – для бедных и для богатых людей. Но, к сожалению, на практике это не работа­ет, потому что всегда есть разница: некоторые клиники дороже, где-то работают более талант­ливые врачи, где-то более дорогое оборудование и так далее. Если пациент хочет выбрать лучшего врача, в этом нет ничего страшного. Это то же самое, что выбрать лучший костюм. Я всегда привожу один пример: если сравнить две бутыл­ки вина, на вид они одинаковые, но одна будет стоить $20, а другая – $200. Почему? Потому что на самом деле они разного качества. То же и в стоматологии. Поэтому государственная политика, направленная на устранение выбора в стоматологии, сейчас не работает.

– А как ваши коллеги реагируют на такую политику?

– Все врачи, не только стоматологи, реагируют на это негативно. При этом если стоматологи, специализирующиеся на определенном направ­лении, например, имплантологии или орто­педии, все-таки имеют больше возможностей открыть частную практику и работать на себя, то стоматологи широкого профиля могут суще­ствовать только в системе социального страхо­вания. В итоге такой доктор работает целыми сутками и зарабатывает очень мало. Поэтому, конечно, специалисты недовольны – по всей Франции по этому поводу то и дело вспыхивают забастовки врачей. Недавно была акция врачей против системы le tiers-payant. Но если говорить о стоматологии, то в силу ее специфики врач пока еще может зарабатывать, проводить иссле­дования, внедрять новые методики и так далее.

– В России стоматологи сейчас тоже борются за врачебную автономию, ратуют за получение стоматологом персональной лицензии. Во Франции медицинскую лицензию получает организация или отдельный врач?

– Лицензию получает врач, а не организация.

– Как часто врачи должны ее подтверждать?

– Лицензия выдается пожизненно, но мы должны постоянно получать дополнительное образование. Система похожа на американскую. Вы посетили семинар, получили определенные баллы, и не нужно сдавать никакие экзамены. Специальные организации отслеживают, сколько баллов вы получили, и подтверждают, что ваша лицензия действительна. Также у нас есть го­сударственные организации, которые должны обучать людей и получают на это государствен­ное финансирование.

– А как устроено стоматологическое образование во Франции?

– У нас очень много стоматологических уни­верситетов, порядка 20. Стоматологи учатся шесть лет. Сначала в течение двух лет они изучают общую медицину, дальше сдают эк­замен и выбирают медицинское направление, и если раньше студенты с лучшими результатами выбирали общую медицину, то сейчас они часто выбирают стоматологию.

– Какова средняя выручка практикующего стоматолога?

– Все очень индивидуально. Например, сто­матологи, работающие в системе социального страхования, могут зарабатывать $4-5 тысяч в месяц, но они работают по 50–60 часов в неде­лю плюс платят высокие налоги. Другие стомато­логи зарабатывают в три-четыре раза больше, все зависит от особенностей практики.

– Насколько во Франции развито стоматологиче­ское корпоративное страхование?

– Такая практика существует, у некоторых пред­приятий даже есть свои клиники, но таких ком­паний не очень много. Некоторые предприятия заключают договор с частными стоматологами. То есть, например, если в среднем коронка стоит $500, в рамках такого контракта ее стоимость снижается до $300. Гораздо больше распростра­нено страхование частных лиц.

– Как изменился спектр услуг, оказываемых фран­цузскими стоматологами?

– Если сравнить с ситуацией 30-летней дав­ности, то сейчас у детей меньше кариеса, мы удаляем меньше зубов. Я почти не делаю полное протезирование – пациенты с адентией приходят ко мне, может быть, только один-два раза в год, и это очень пожилые люди. Все это результат усилившейся в последние годы профилактики заболеваний зубов. Активнее прочего сейчас развивается эстетическая стоматология. Сегодня пациент даже с удовлетворительным состоянием зубов хочет, чтобы они стали белее, готов поста­вить виниры и так далее.

«Я – одиночный мастер, а не индустрия»

– Вы ощущаете на себе излишнюю жесткость контроля?

– Я тоже работаю в системе социального страхо­вания, но у меня есть определенная репутация, поэтому я могу устанавливать те цены на свои услуги, которые считаю нужными. Чтобы полу­чить такой статус, вы должны быть профессором, иметь специализацию, практиковать в течение 20 лет и иметь хорошую репутацию. А во Фран­ции все это есть, может быть, только у 200–300 врачей из 40 тысяч.

– Получается, путь в этот элитарный клуб длится больше 30 лет?

– Когда я окончил колледж, мне было всего 16 лет, я довольно рано поступил в универси­тет, чтобы учиться на пластического хирурга. Но очень скоро понял, что учиться придет­ся очень долго, и я не смогу практиковать до 28-29 лет. Обучение в стоматологии короче – пять лет плюс год в общей медицине. Но пер­вый год общей медицины и первый год стома­тологии можно было совместить, если очень много заниматься. Я так и сделал, и спустя пять лет уже получил диплом стоматолога, тогда мне было 22 года. Мне удалось начать прак­тику, вместо того чтобы оставаться студентом до 29 лет и жить с родителями. В 1970 году сто­матология была довольно консервативной – это было самое начало керамических реставраций, систем cad/cam и других технологий. Я решил заняться ортопедией – она близка к эстети­ческой медицине, я мог делать керамические реставрации и многое другое. После окончания университета я поступил в аспирантуру, чтобы получить степень PhD. Обучение совмещал с практикой. И мне повезло, потому что моим куратором в университете был очень известный стоматолог, который лечил VIP, артистов, у него был очень хороший опыт в ортопедии – в той ее части, которая сейчас называется эстетической стоматологией. После семи лет практики и об­учения мне пришлось делать выбор. По фран­цузским законам мне нужно было переходить на полную ставку профессора или оставить уни­верситет и выбрать частную практику. Я выбрал практику. Но в то же время я оказался немного разочарован, мне нравилось преподавать. Тогда я решил создать собственную школу – Фран­цузское общество эстетической стоматоло­гии – первую в Европе академию эстетической стоматологии.

– Как родилась идея объединения?

– До этого я каждый год путешествовал по США, и там такая академия была создана еще в се­редине 70-х, тогда как в Европе не было такой организации. Позже на базе этого общества была создана Европейская академия эстетической стоматологии, одним из основателей которой я стал. Позже каждая европейская страна, в том числе Россия, создала такую академию. Первые 14 лет я был президентом Французской акаде­мии эстетической стоматологии. Сейчас там все процессы уже отстроены: мы меняем президен­тов каждый год, и академия продолжает успешно действовать. Я же посвящаю свое время работе, обучению и консультированию компаний в раз­ных странах.

– Продолжаете ли вы лечить звездных пациентов? Несколько лет назад в СМИ было много сообще­ний о том, что улыбка Кейт Миддлтон – это ваша работа.

– Не могу опять же ни подтвердить, ни опровер­гнуть. Знаменитости для меня – такие же паци­енты, как и все. Пациент в стоматологическом кресле может быть профессором, премьер-мини­стром, для меня это не имеет значения. Я назы­ваю его по имени, мы разговариваем обо всем, часто дружим, я общаюсь с его семьей, потом становлюсь семейным стоматологом, и эти отно­шения длятся годами.

– Принимаете ли вы сейчас клиентов с улицы?

– Нет, всю свою жизнь я работал без веб-сайта, вывески и какой-либо рекламы. Я – одиночный мастер, не индустрия. Я принимаю только тех пациентов, которых мне кто-то рекомендовал. Я никогда не гнался за деньгами и могу сказать, что, если придерживаться такой философии, деньги сами к тебе придут. Пациент сразу чув­ствует, если доктор озабочен только деньгами. Путь тех людей, которые гонятся за деньгами, очень короткий. Многие мои университетские товарищи после выпуска из университета начали работать очень агрессивно, стараясь заработать побольше. Это было их основной мотивацией. После 20 лет практики они забросили стоматоло­гию и вложили свои деньги в рестораны. Потому что стоматология изматывает, нужно рабо­тать 10 часов в день, то есть 60 часов в неделю. У тебя болит спина, болят глаза. Если ты сделал что-то не так, пациент приходит к тебе снова, и ты переделываешь брак. Все это очень сложно.

– У вас в стоматологии haute couture есть конкуренты?

– Конечно, есть. Но стоматология высшего уровня – маленький рынок. Это как бутик или дорогой ресторан. В Париже только шесть или семь ресторанов с тремя звездами, не сотни. Конечно, есть конкуренция, но это продуктив­ная конкуренция. Ты понимаешь, что у тебя все должно быть идеально – от интерьера до ресепш­на. Стоматологи, работающие в этом сегменте, уважают друг друга, и мы стараемся предоставить пациенту лучший сервис, лучшие технологии, стремимся к перфекционизму. И это лучше пре­жде всего для пациента.