22 Октября, 20:49

Патолог ледяной

Татьяна Равинская
19 Мая 2014, 18:00
5709
Какие планы на жизнь строят в прозекторских

Специальности «патологоанатом» и «судмедэксперт» в сознании обывателей связаны исключительно с процедурой вскрытия тел. И хотя первые сегодня преимущественно занимаются прижизненной диагностикой, а судмедэксперты по‑прежнему практикуют аутопсии, трудности, с которыми сталкиваются врачи обоих направлений, напротив, стали тождественными. VM попытался вытащить на свет насущные проблемы двух служб.

Популярные когда‑то среди врачей специальности патологоанатома и судмедэксперта к моменту распада СССР столкнулись с непреодолимыми препятствиями. Оказалось, обе службы лишены не только финансирования и материально‑технической базы, но и скованы дефицитом экспертных кадров. Причины ухода специалистов из профессии были традиционными для того времени – платили мало, оборудование не обновляли. Подавляющее большинство бюро судебно‑медицинской экспертизы (БСМЭ) и патологоанатомических отделений при ЛПУ (ПАО) финансировались по остаточному принципу – не более 40% от реальной потребности.

Дискуссии о необходимости реформирования обеих служб продолжаются последние 15 лет. ПАО видят спасительную перспективу в переходе под прямой контроль Минздрава. Судмедэксперты, тоже не очень довольные своей долей, ратуют за переподчинение ведомственных служб (помимо Минздрава собственные судебно‑криминалистические центры есть у Минобороны, ФСКН, Таможенной службы, ФСБ и Минюста) федеральному центру.

ГРАНИ ВЫМИРАНИЯ

Структура производительности труда судмедэкспертов и патологоанатомов дает четкое представление об их отношениях с миром живых и миром мертвых.

Основной операционной единицей, осуществляющей экспертную деятельность в РФ, при этом являются учрежденные на уровне субъектов БСМЭ, на долю которых в 2013 году пришлось 600 тысяч вскрытий и 1,5 млн экспертиз живых лиц. А вот отечественные патологоанатомы в том же году провели 36 млн биопсий и только 340 тысяч аутопсий. Патологоанатомическое исследование остается одним из главных методов научного исследования болезней, экспертизы правильности диагноза и лечения, установления причины смерти. И статистика проведенных биопсий и аутопсий далеко не всегда отличалась столь существенно.

≪Характерное соотношение стало преобладать как раз с развалом СССР, – свидетельствует главный внештатный специалист по патологической анатомии Минздрава России Георгий Франк. – До того на протяжении всего XX века основой деятельности патологоанатомов были именно вскрытия≫.

Собственно изменение статистики не сильно расстраивает профильных специалистов. Скорее наоборот – больше тревожит четкая ассоциация патологической анатомии со вскрытиями. ≪Услышав слово ≪патологоанатом≫, все сразу же считают, что речь идет о вскрытиях. При этом 80% нашей работы занимает прижизненная морфологическая диагностика, – сетует президент Российского общества патологоанатомов (РОП) Лев Кактурский. – А ведь именно эта работа, в отличие от аутопсийной, является очень затратоемкой. Во‑первых, потому, что ее объем очень велик, ведь биопсия – это диагноз, а диагноз, в свою очередь, является установкой для лечения больного. И эта логика настолько естественна, что без поддержки диагноза многие врачи даже не берутся лечить больного≫.

Кактурский говорит, что внутри врачебного сообщества до сих пор дискутируется идея изменить название специальности. Например, патологическую анатомию можно было бы переименовать в клиническую патологию. Такое название, с точки зрения отдельных экспертов, больше соответствует сфере профессиональной деятельности патологоанатомов.

Вопрос по поводу изменения наименования специальности – не просто прихоть. Стереотипное восприятие специальности нашло свое отражение в ФЗ‑323 ≪Об основах охраны здоровья граждан≫. Несмотря на то что сегодня в сообществе клиницистов практически ни один вопрос не обсуждается без участия врачей‑патологоанатомов, в основополагающем законе до сих пор прописаны лишь новеллы, касающиеся патологоанатомических вскрытий, а раздел, посвященный биопсийной диагностике, в ФЗ‑323 попросту отсутствует. Лев Кактурский объясняет это тем, что законодатели сегодня не доверяют профессиональным ассоциациям. ≪Нам не только не доверяют, но и не считают необходимым посоветоваться. А такое пренебрежительное отношение к профессионалам в свою очередь привело к тому, что не существует раздела по биопсийной диагностике≫, – сокрушается президент РОП.

Впрочем, законного основания не имеет не только биопсийная диагностика. Спектр работ, которыми занимаются патологоанатомы, год от года растет. Помимо аутопсийной работы, а также исследований биопсийного и операционного материалов, те же специалисты занимаются и оперативной цитологией. ≪В ургентных ситуациях от решения патологоанатомов зависит судьба как хирургов, так и больных. Ведь известны случаи, когда по ≪цитовкам≫ ставят рак, которого нет, а пациенты потом подают в суд≫, – поясняет главный патологоанатом Департамента здравоохранения Москвы Людмила Михалева. Поэтому в патологоанатомических отделениях в случаях оперативной цитологии стремятся работать комиссионно, включив в процесс максимально широкий спектр специалистов.

ОПЕРАЦИИ С НЕДВИЖИМЫМ

Георгий Франк все же рассчитывает, что уже в этом году порядок по прижизненной диагностике – биопсии и операционному материалу – будет утвержден. Проект поправок уже внесен в Минздрав, и там вроде бы готовы его поддержать. ≪Иначе получается, что 95% объема своей работы патологоанатомы проводят нелегально≫, – аргументирует Франк.

Впрочем, с непонятным правовым статусом отрасль существует больше двух десятилетий. Попытки заполнить нормативный вакуум предпринимает все тот же Георгий Франк. Вступивший в силу в начале 2014 года приказ Минздрава №354н о порядке проведения патологоанатомических вскрытий – его детище. Коллеги поддерживают активность главного внештатного специалиста. ≪Этот документ – первая ласточка. В нем, несомненно, есть огрехи, но в целом его выпуск можно назвать позитивным шагом. Теперь у нас есть на что опираться≫, – подтверждает Лев Кактурский.

Однако узаконить прижизненную морфологическую диагностику, выделить ее в отдельный стандарт будет очень непросто. Причина – в специфике финансирования патологоанатомических исследований. Прямого финансирования у службы нет, бюджетные средства идут только на целевые госпрограммы, поэтому и приходится подключать патанатомию к реализации отдельных направлений, таких как сахарный диабет, онкология и так далее. ≪Сегодня во все протоколы обследования больных включают раздел биопсийного исследования. Однако это решение ущербное, поскольку важнейший сектор диагностики финансируется за счет других специальностей, которым подчас гораздо важнее купить хирургические перчатки или рентгеновский аппарат. Получается, что с барского стола разбрасываются крошки≫, – добавляет Кактурский.

Людмила Михалева, между тем, считает, что включение биопсии в протоколы лечения все же как‑то начинает поддерживать службу. ≪Всегда неплохо существовали все основные специальности – хирургия, урология, гинекология, терапия, а о нас практически забывали, – вспоминает главный патологоанатом Москвы. – Я пришла в патанатомию в 1985 году, и тогда вскрытия зачастую проводились кухонными ножами, врачу выдавали одну пару резиновых перчаток, и не было даже резиновых фартуков. Сейчас же нас уважают≫.

КРАШЕ В ГРОБ

Игнорирование интересов ПАО тем временем становится патологическим процессом. Собеседники VM говорят, что сегодня нередки случаи, когда новые медицинские центры вводятся в эксплуатацию вообще без патоморфологических лабораторий. Впрочем, и в действующих отделениях все далеко не идеально. Даже при наличии коммерческих лабораторий за ними требуется строгий референсный контроль, поскольку результаты их исследований зачастую оказываются ложными. Еще одна проблема – подчиненность ПАО главным врачам ЛПУ. Выявить дефекты оказания медицинской помощи помогают прежде всего аутопсии, поскольку лишь по результатам вскрытия возможно сравнить прижизненный и посмертный диагнозы. Но при действующей административной системе патологоанатом может оказаться не вполне объективен при проведении исследования. ≪Патологоанатом административно подчинен руководству больницы, однако практически невозможно выполнять контрольную функцию, если руководитель заинтересован исключительно в хороших показателях. Косвенное давление на врачей специальности присутствует≫, – подтверждает глава Российского общества патологоанатомов Лев Кактурский.

Людмила Михалева в свою очередь призывает не сгущать краски: ≪Якобы специалисты не могут представить истину, и от расхождения диагноза будет зависеть зарплата… Это вранье! Ведь всегда можно объяснить ситуацию – никто никогда никому не выкручивает руки≫.

Правда, все же трудно говорить о том, что выявление неправильной постановки диагноза не ведет к возникновению конфликта между патологоанатомом и главным врачом. Предпосылки к давлению на сотрудников ПАО заложены в действующем приказе ФОМС от 1 декабря 2010 года №230 ≪Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию≫. Согласно п. 3.14 документа, если по результатам вскрытия имеет место расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов второй и третьей категорий, ФОМС не оплачивает затраченные на умершего расходы. Кроме того, если страховая компания не компенсирует ≪расхождения≫, фонд накладывает на медучреждение штрафные санкции в размере затрат на пациента, в результате чего ЛПУ несет существенные убытки.

≪Теперь расхождения третьей категории свелись практически к нулю. Казалось бы, надо было обрадоваться, что их нет, но на самом деле это искаженная статистика, которая говорит о том, что контрольная функция нашей службы не выполняется в полной мере, потому что существует как административное, так и экономическое давление. Кроме того, раньше было порядка 60–70% расхождений второй категории, сейчас же их порядка 20–30%, наметилась тенденция к их уменьшению≫, – подсчитал Лев Кактурский.

По большому счету, это и есть главный аргумент в пользу реорганизации всей патологоанатомической службы. Для этого потребуется вывести ее структуры из подчинения ЛПУ и преобразовать в независимые патологоанатомические учреждения по аналогии с судмедэкспертными бюро. За подобную реформу выступают в РОП: получив независимость от ЛПУ, служба сможет обеспечить более объективные диагнозы в медучреждениях госсектора, а также позволит сконцентрировать высокотехнологичную помощь для прижизненной диагностики в крупных региональных и межрегиональных центрах. ≪Вопрос должен решаться на уровне исполнительной власти, но без этого служба не вылезет из ямы≫, – уверен Кактурский.

Отдельные примеры подобной реорганизации в регионах есть. Независимое от ЛПУ патологоанатомическое бюро работает в Екатеринбурге, а в Рязани и вовсе решили под крышей одного госучреждения собрать и патологоанатомов, и судмедэкспертов.

патологоанатом, судмедэксперт, бюро судебно-медицинской экспертизы
Поделиться в соц.сетях
Годовой курс нового варианта лечения муковисцидоза оценили в $311 тысяч
Сегодня, 19:41
Минздраву дали три дня на оценку потребности в незарегистрированных препаратах
Сегодня, 19:24
Минздрав упростит порядок приема в ординатуру медиков со стажем в первичном звене
Сегодня, 19:10
Родовой сертификат «подорожает» на тысячу рублей за счет консультаций психолога
Сегодня, 18:30
Врачей пермского перинатального центра обвиняют в смерти пациентки
В Ленинском районном суде Перми началось рассмотрение уголовного дела в отношении заведующей отделением патологии беременности стационара Пермского краевого перинатального центра (ПКПЦ) Ольги Капизовой и врача акушера-гинеколога Марины Песковой. Их обвиняют в смерти женщины на 27-й неделе беременности. В поддержку врачей выступили коллеги, включая президента Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины Виктора Радзинского.
19 Сентября 2019, 19:20
Телемедицинское исследование биопсийного материала добавят в Номенклатуру медуслуг
5 Августа 2019, 12:15
СК и Росздравнадзор проверят ГК «Медси» после смерти пациентки
9 Июля 2019, 15:49
Полиция Санкт-Петербурга проверит коммерческую деятельность городского бюро судмедэкспертизы
Врио начальника ГУ МВД по Санкт-Петербургу и Ленинградской области полковник полиции Дмитрий Баранов поручил подведомственным подразделениям проверить деятельность похоронных контор и регионального бюро судмедэкспертизы (БСМЭ) в связи с незаконным оказанием ими платных услуг. Ранее Контрольно-счетная палата (КСП) Санкт-Петербурга выявила в БСМЭ нарушения на 125 млн рублей.
4 Июня 2019, 18:45
В 2018 году российские врачи неверно закодировали причины смерти более чем в 20 тысячах случаев
В 2018 году российские патологоанатомы провели 469 тысяч вскрытий, и в 4,8% случаев они обнаружили, что поставленные врачами диагнозы не соответствуют реальным причинам смерти пациентов. Об этом говорится в докладе Минздрава РФ о состоянии патологоанатомической службы.
23 Мая 2019, 15:28
Судмедэксперту, нашедшему в крови погибшего в ДТП мальчика алкоголь, вынесен приговор
Щелковский городской суд Московской области вынес приговор в отношении судебно-медицинского эксперта Михаила Клейменова, который в 2017 году обнаружил алкоголь в крови шестилетнего мальчика, погибшего в результате ДТП в Балашихе. Суд признал вину Клейменова по ч. 1 ст. 293 УК РФ (халатность) и назначил ему наказание в виде 10 месяцев исправительных работ.
21 Мая 2019, 14:18
Минздрав Башкирии уволил гендиректора «Башфармации»
Минздрав Республики Башкортостан 18 апреля 2019 года расторг трудовой договор с гендиректором ГУП «Башфармация» Салаватом Рахматуллиным, сообщили Vademecum в министерстве. Одним из поводов послужили результаты проверки предприятия контрольно-счетной палатой (КСП).
24 Апреля 2019, 11:23
Важнейшие новости прошедшей недели
Vademecum представляет самые важные и интересные новости прошедшей недели.
13 Октября 2018, 8:32
В Московской области судят эксперта по резонансному делу «пьяного мальчика»
9 Октября 2018, 15:48
Медучреждениям запретят заниматься ритуальными услугами

Минстрой разработал проект закона «О похоронном деле», предусматривающий запрет на оказание учреждениями здравоохранения ритуальных услуг – подготовку тела к захоронению. Медработников будут также наказывать за передачу третьим лицам информации о родственниках умерших пациентов.

28 Августа 2018, 8:41
Бюро судмедэкспертизы в Туле запретили оказывать платные ритуальные услуги
8 Августа 2018, 20:46
В Ангарске судмедэкспертиза выписывает свидетельства о смерти на живых людей
Руководитель службы записи актов гражданского состояния города Ангарска Иркутской области Олег Власенко обратился в региональные Минздрав и прокуратуру с просьбой проверить городское отделение судебно-медицинской экспертизы, которое уже дважды за последнее время выдало медицинские свидетельства о смерти на живых людей.
2 Августа 2018, 16:49
Экс-замминистра пермского Минздрава оштрафовали на 450 тысяч рублей
31 Июля 2018, 10:54
Для экс-замглавы пермского Минздрава запросили 2,5 года колонии
26 Июля 2018, 14:20
Бывшего чиновника пермского Минздрава обвиняют в мошенничестве

Орджоникидзевский районный суд Перми рассмотрит уголовное дело бывшего заместителя министра здравоохранения региона Павла Штэфана. Его обвиняют в «мошенничестве с использованием электронных средств платежа». Следствие считает, что Штэфан, будучи чиновником, незаконно получил 420 тысяч рублей от директора Пермского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы Александра Онянова.

17 Июля 2018, 16:31
Родители взыскали с больницы 1,8 млн рублей за смерть ребенка
В Свердловской области в пользу отца и матери родившегося мертвым младенца с Ревдинской городской больницы (ГБ) взыскали в общей сложности 1,8 млн рублей. Суд пришел к выводу, что во время пребывания в акушерском отделении пациентку не наблюдал эндокринолог, в чьей консультации она нуждалась.
12 Июля 2018, 18:29
В воронежском бюро судмедэкспертизы перепутали покойников
В Воронеже сотрудник областного бюро судебно-медицинской экспертизы по ошибке перепутал покойников, из-за чего семья похоронила чужого человека.
19 Июня 2018, 17:49
В Ленобласти следователи проверят хищение 6,5 млн рублей, выделенных на информатизацию здравоохранения
Прокуратура Ленинградской области в ходе проверки выявила признаки хищения 6,5 млн рублей, выделенных из регионального бюджета по государственному контракту на создание и развитие регионального сегмента Единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ). Возбуждено уголовное дело.
13 Июня 2018, 19:20
Яндекс.Метрика