Специальности «патологоанатом» и «судмедэксперт» в сознании обывателей связаны исключительно с процедурой вскрытия тел. И хотя первые сегодня преимущественно занимаются прижизненной диагностикой, а судмедэксперты по‑прежнему практикуют аутопсии, трудности, с которыми сталкиваются врачи обоих направлений, напротив, стали тождественными. VM попытался вытащить на свет насущные проблемы двух служб.
Популярные когда-то среди врачей специальности патологоанатома и судмедэксперта к моменту распада СССР столкнулись с непреодолимыми препятствиями. Оказалось, обе службы лишены не только финансирования и материально-технической базы, но и скованы дефицитом экспертных кадров. Причины ухода специалистов из профессии были традиционными для того времени – платили мало, оборудование не обновляли. Подавляющее большинство бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) и патологоанатомических отделений при ЛПУ (ПАО) финансировались по остаточному принципу – не более 40% от реальной потребности.
Дискуссии о необходимости реформирования обеих служб продолжаются последние 15 лет. ПАО видят спасительную перспективу в переходе под прямой контроль Минздрава. Судмедэксперты, тоже не очень довольные своей долей, ратуют за переподчинение ведомственных служб (помимо Минздрава собственные судебно-криминалистические центры есть у Минобороны, ФСКН, Таможенной службы, ФСБ и Минюста) федеральному центру.
ГРАНИ ВЫМИРАНИЯ
Структура производительности труда судмедэкспертов и патологоанатомов дает четкое представление об их отношениях с миром живых и миром мертвых.
Основной операционной единицей, осуществляющей экспертную деятельность в РФ, при этом являются учрежденные на уровне субъектов БСМЭ, на долю которых в 2013 году пришлось 600 тысяч вскрытий и 1,5 млн экспертиз живых лиц. А вот отечественные патологоанатомы в том же году провели 36 млн биопсий и только 340 тысяч аутопсий. Патологоанатомическое исследование остается одним из главных методов научного исследования болезней, экспертизы правильности диагноза и лечения, установления причины смерти. И статистика проведенных биопсий и аутопсий далеко не всегда отличалась столь существенно.
≪Характерное соотношение стало преобладать как раз с развалом СССР, – свидетельствует главный внештатный специалист по патологической анатомии Минздрава России Георгий Франк. – До того на протяжении всего XX века основой деятельности патологоанатомов были именно вскрытия≫.
Собственно изменение статистики не сильно расстраивает профильных специалистов. Скорее наоборот – больше тревожит четкая ассоциация патологической анатомии со вскрытиями. ≪Услышав слово ≪патологоанатом≫, все сразу же считают, что речь идет о вскрытиях. При этом 80% нашей работы занимает прижизненная морфологическая диагностика, – сетует президент Российского общества патологоанатомов (РОП) Лев Кактурский. – А ведь именно эта работа, в отличие от аутопсийной, является очень затратоемкой. Во-первых, потому, что ее объем очень велик, ведь биопсия – это диагноз, а диагноз, в свою очередь, является установкой для лечения больного. И эта логика настолько естественна, что без поддержки диагноза многие врачи даже не берутся лечить больного≫.
Кактурский говорит, что внутри врачебного сообщества до сих пор дискутируется идея изменить название специальности. Например, патологическую анатомию можно было бы переименовать в клиническую патологию. Такое название, с точки зрения отдельных экспертов, больше соответствует сфере профессиональной деятельности патологоанатомов.
Вопрос по поводу изменения наименования специальности – не просто прихоть. Стереотипное восприятие специальности нашло свое отражение в ФЗ-323 ≪Об основах охраны здоровья граждан≫. Несмотря на то что сегодня в сообществе клиницистов практически ни один вопрос не обсуждается без участия врачей-патологоанатомов, в основополагающем законе до сих пор прописаны лишь новеллы, касающиеся патологоанатомических вскрытий, а раздел, посвященный биопсийной диагностике, в ФЗ-323 попросту отсутствует. Лев Кактурский объясняет это тем, что законодатели сегодня не доверяют профессиональным ассоциациям. ≪Нам не только не доверяют, но и не считают необходимым посоветоваться. А такое пренебрежительное отношение к профессионалам в свою очередь привело к тому, что не существует раздела по биопсийной диагностике≫, – сокрушается президент РОП.
Впрочем, законного основания не имеет не только биопсийная диагностика. Спектр работ, которыми занимаются патологоанатомы, год от года растет. Помимо аутопсийной работы, а также исследований биопсийного и операционного материалов, те же специалисты занимаются и оперативной цитологией. ≪В ургентных ситуациях от решения патологоанатомов зависит судьба как хирургов, так и больных. Ведь известны случаи, когда по ≪цитовкам≫ ставят рак, которого нет, а пациенты потом подают в суд≫, – поясняет главный патологоанатом Департамента здравоохранения Москвы Людмила Михалева. Поэтому в патологоанатомических отделениях в случаях оперативной цитологии стремятся работать комиссионно, включив в процесс максимально широкий спектр специалистов.
ОПЕРАЦИИ С НЕДВИЖИМЫМ
Георгий Франк все же рассчитывает, что уже в этом году порядок по прижизненной диагностике – биопсии и операционному материалу – будет утвержден. Проект поправок уже внесен в Минздрав, и там вроде бы готовы его поддержать. ≪Иначе получается, что 95% объема своей работы патологоанатомы проводят нелегально≫, – аргументирует Франк.
Впрочем, с непонятным правовым статусом отрасль существует больше двух десятилетий. Попытки заполнить нормативный вакуум предпринимает все тот же Георгий Франк. Вступивший в силу в начале 2014 года приказ Минздрава №354н о порядке проведения патологоанатомических вскрытий – его детище. Коллеги поддерживают активность главного внештатного специалиста. ≪Этот документ – первая ласточка. В нем, несомненно, есть огрехи, но в целом его выпуск можно назвать позитивным шагом. Теперь у нас есть на что опираться≫, – подтверждает Лев Кактурский.
Однако узаконить прижизненную морфологическую диагностику, выделить ее в отдельный стандарт будет очень непросто. Причина – в специфике финансирования патологоанатомических исследований. Прямого финансирования у службы нет, бюджетные средства идут только на целевые госпрограммы, поэтому и приходится подключать патанатомию к реализации отдельных направлений, таких как сахарный диабет, онкология и так далее. ≪Сегодня во все протоколы обследования больных включают раздел биопсийного исследования. Однако это решение ущербное, поскольку важнейший сектор диагностики финансируется за счет других специальностей, которым подчас гораздо важнее купить хирургические перчатки или рентгеновский аппарат. Получается, что с барского стола разбрасываются крошки≫, – добавляет Кактурский.
Людмила Михалева, между тем, считает, что включение биопсии в протоколы лечения все же как-то начинает поддерживать службу. ≪Всегда неплохо существовали все основные специальности – хирургия, урология, гинекология, терапия, а о нас практически забывали, – вспоминает главный патологоанатом Москвы. – Я пришла в патанатомию в 1985 году, и тогда вскрытия зачастую проводились кухонными ножами, врачу выдавали одну пару резиновых перчаток, и не было даже резиновых фартуков. Сейчас же нас уважают≫.
КРАШЕ В ГРОБ
Игнорирование интересов ПАО тем временем становится патологическим процессом. Собеседники VM говорят, что сегодня нередки случаи, когда новые медицинские центры вводятся в эксплуатацию вообще без патоморфологических лабораторий. Впрочем, и в действующих отделениях все далеко не идеально. Даже при наличии коммерческих лабораторий за ними требуется строгий референсный контроль, поскольку результаты их исследований зачастую оказываются ложными. Еще одна проблема – подчиненность ПАО главным врачам ЛПУ. Выявить дефекты оказания медицинской помощи помогают прежде всего аутопсии, поскольку лишь по результатам вскрытия возможно сравнить прижизненный и посмертный диагнозы. Но при действующей административной системе патологоанатом может оказаться не вполне объективен при проведении исследования. ≪Патологоанатом административно подчинен руководству больницы, однако практически невозможно выполнять контрольную функцию, если руководитель заинтересован исключительно в хороших показателях. Косвенное давление на врачей специальности присутствует≫, – подтверждает глава Российского общества патологоанатомов Лев Кактурский.
Людмила Михалева в свою очередь призывает не сгущать краски: ≪Якобы специалисты не могут представить истину, и от расхождения диагноза будет зависеть зарплата… Это вранье! Ведь всегда можно объяснить ситуацию – никто никогда никому не выкручивает руки≫.
Правда, все же трудно говорить о том, что выявление неправильной постановки диагноза не ведет к возникновению конфликта между патологоанатомом и главным врачом. Предпосылки к давлению на сотрудников ПАО заложены в действующем приказе ФОМС от 1 декабря 2010 года №230 ≪Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию≫. Согласно п. 3.14 документа, если по результатам вскрытия имеет место расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов второй и третьей категорий, ФОМС не оплачивает затраченные на умершего расходы. Кроме того, если страховая компания не компенсирует ≪расхождения≫, фонд накладывает на медучреждение штрафные санкции в размере затрат на пациента, в результате чего ЛПУ несет существенные убытки.
≪Теперь расхождения третьей категории свелись практически к нулю. Казалось бы, надо было обрадоваться, что их нет, но на самом деле это искаженная статистика, которая говорит о том, что контрольная функция нашей службы не выполняется в полной мере, потому что существует как административное, так и экономическое давление. Кроме того, раньше было порядка 60–70% расхождений второй категории, сейчас же их порядка 20–30%, наметилась тенденция к их уменьшению≫, – подсчитал Лев Кактурский.
По большому счету, это и есть главный аргумент в пользу реорганизации всей патологоанатомической службы. Для этого потребуется вывести ее структуры из подчинения ЛПУ и преобразовать в независимые патологоанатомические учреждения по аналогии с судмедэкспертными бюро. За подобную реформу выступают в РОП: получив независимость от ЛПУ, служба сможет обеспечить более объективные диагнозы в медучреждениях госсектора, а также позволит сконцентрировать высокотехнологичную помощь для прижизненной диагностики в крупных региональных и межрегиональных центрах. ≪Вопрос должен решаться на уровне исполнительной власти, но без этого служба не вылезет из ямы≫, – уверен Кактурский.
Отдельные примеры подобной реорганизации в регионах есть. Независимое от ЛПУ патологоанатомическое бюро работает в Екатеринбурге, а в Рязани и вовсе решили под крышей одного госучреждения собрать и патологоанатомов, и судмедэкспертов.
