Бригада медиков, возглавляемая питерским хирургом Марией Волох, 16 июня 2016 года завоевала одну из шести номинаций ежегодной национальной врачебной премии «Призвание» – за первую в России аллотрансплантацию сложного комплекса тканей лица. Уникальная для отечественной индустрии здравоохранения операция состоялась больше года назад – хирурги восстановили нос и часть лба 22-летнему Николаю Егоркину, пострадавшему от электрического ожога. Детали эксперимента раскрывались крайне скупо, а потому в профессиональном сообществе до сих пор не существует сбалансированного резюме о необходимости и последствиях сложного оперативного вмешательства. Тем не менее главная отраслевая премия участникам трансплантации вручена. Vademecum восстановил хронологию событий, которые привели команду доктора Волох к национальному триумфу.
От французской – в стороне
Руководитель мультидисциплинарной группы врачей, выполнившей первую в России частичную трансплантацию лица, пластический хирург Мария Волох вдохновилась опытом французских коллег, которые в 2005 году восстановили внешность пострадавшей от укуса собаки Изабель Динуар. «Я поняла, что трансплантация – единственное действительно верное решение хирургического лечения тяжелых и обширных травм лица и возвращения пациента в социум, – убеждена Волох. – И пока не получили широкого развития клеточные технологии, никаких альтернатив нет. Это прогрессивный взгляд, объединяющий сразу несколько направлений и специальностей, несколько аспектов – хирургический, иммунологический, организационно-правовой. Вот эта сложность проблемы меня и привлекла». Так в Санкт-Петербурге родилась идея повторить успех французов.
Прежде чем отважиться на эксперимент, Волох долго занималась хирургической тематикой, правда, не связанной напрямую с трансплантологией и реконструкцией тканей лица. Закончив в 1997 году СЗГМУ им. И.И. Мечникова и получив сертификат хирурга, она защитила кандидатскую диссертацию на тему «Коррекция функциональных нарушений после глубокого термического поражения стопы» и докторскую диссертацию, посвященную хирургической коррекции метаболических нарушений у больных абдоминальным ожирением и сахарным диабетом II типа. Параллельно с научной работой доктор строила клиническую и академическую карьеру: заведовала отделением хирургической стоматологии и пластической хирургии Покровской больницы в Санкт-Петербурге, стала доцентом кафедры военной травматологии и ортопедии ВМА им. С.М. Кирова, а в 2010 году возглавила кафедру пластической и реконструктивной хирургии в своей альма-матер – СЗГМУ.
В прошлом году доктору Волох удалось подняться на новый управленческий уровень – стать главным внештатным специалистом по пластической хирургии Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, а следом – войти в пул главных окружных специалистов, отбираемых главным «пластиком» Минздрава Натальей Мантуровой. Мария Волох отвечает за развитие отрасли в Северо-Западном федеральном округе, где, по данным аналитического центра Vademecum, работают не менее 176 профильных специалистов.
Мария Волох. Фото: НИИ микрохирургии (Томск)
На формирование команды, решение бюрократических вопросов и прочие подготовительные мероприятия у Марии Волох ушло около пяти лет. Готовясь к главной операции, бригада Волох – специалисты СЗГМУ и ВМА – проводила эксперименты на лабораторных крысах и трупах. Как выяснил Vademecum, в общей сложности врачи провели более 40 аллотрансплантаций на животном материале, изучили структурные, функциональные и анатомические особенности лица на трупном материале, создав более 30 модификаций комплексов местных тканей.
Перевод под срочника
Недостатка пациентов, нуждающихся в пересадке лица, в отрасли нет. В России, по словам Марии Волох, ждут трансплантации несколько сотен потенциальных реципиентов. Одним из них оказался 22-летний Николай Егоркин. В 2012 году он проходил срочную службу в одной из ракетных частей Приморского края. Однажды рядовой Егоркин, выполняя бездумный приказ командира, попытался снять со столба находящийся под напряжением провод линии электропередачи. Попытка закончилась трагически: военнослужащий получил электрический ожог третьей и четвертой степеней, повлекший травматическую ампутацию носа, деформацию правой половины лица и шеи, дефекты костей черепа, кроме того, пострадали правая рука и нога.
Первую помощь рядовому Егоркину оказали в местной районной больнице, затем он был переведен в Приморский ожоговый центр, далее – в госпиталь Минобороны, а уже оттуда – в ВМА, где в общей сложности провел около трех лет. Здесь ему сделали порядка 30 реконструктивных операций – закрывали дефекты и восстанавливали зрение. Но, как утверждает знакомый с ситуацией собеседник Vademecum, сложные вмешательства не привели к ожидаемому результату – из-за отсутствия носа и части тканей лба пациент впал в депрессию.
Курирующие Егоркина врачи решили, что реконструктивные методики себя исчерпали, а собственных тканей у пациента для устранения дефектов недостаточно, и начали готовить его к трансплантации. Ответственным за подготовку и проведение сложнейшего вмешательства на лице стала Мария Волох. Накануне принятия окончательного решения, по информации Vademecum, был даже созван межкафедральный консилиум с участием тогда еще главного пластического хирурга Минздрава академика Николая Миланова, главного трансплантолога академика Сергея Готье и руководителя Центра реконструктивной хирургии лица и шеи ЦНИИСиЧЛХ профессора Александра Неробеева. Миланов и Неробеев неоднократно высказывали сомнение в необходимости операции, предлагая попробовать другие восстановительные методики с использованием собственных тканей пациента, однако этот вариант команда Марии Волох исключила: «Восстановить нос реконструктивными методиками невозможно. После таких операций пересаженные ткани с течением времени становятся несостоятельными и нефункциональными. Плюс ко всему мы травмируем «донорскую» зону на теле пациента. Мы действовали согласно мировому протоколу лечения, согласно которому при поражении центральной зоны лица – носа и соседних зон – рекомендована аллотрансплантация».
Фото: www.1tv.ru
Академик Готье от проекта дистанцировался: главный трансплантолог страны, отвечая на тематический запрос Vademecum, заявил, что изначально не собирался принимать участие в этой пересадке. Так или иначе, пациент Егоркин, уставший от длительного и безуспешного стационарного лечения, согласился на рискованный эксперимент. Обращался ли он, перед тем как дать согласие на трансплантацию, за «вторым» мнением к другим специалистам, неизвестно.
С юридической точки зрения проведение вмешательства обусловили правом пациента, как военнослужащего, на охрану здоровья и медпомощь (ст. 16 ФЗ «О статусе военнослужащих»). Травму Егоркина продюсеры операции охарактеризовали (по ч. 1 ст. 47 ФЗ «Об охране здоровья граждан») как чрезвычайно сложную и сделали вывод, что, кроме трансплантации, ни один метод лечения не мог бы «обеспечить сохранение жизни либо восстановление его здоровья». Но так как пересадка тканей лица в России законодательно не описана, потребовалось специальное разрешение Минздрава, добыть которое питерским хирургам помогла Наталья Мантурова. Насколько сложным оказался процесс получения «спецрезолюции», выяснить не удалось – на момент публикации главный пластический хирург России ответить на запрос Vademecum не смогла.
Преодолев бюрократические препоны, Мария Волох и ее команда приступили к предоперационным мероприятиям. Создали 3D-модель лица пациента, выбрали наиболее выгодные схемы пересадки тканей, определили критерии потенциального донора, поиском которого сразу занялось ФМБА. Спустя девять месяцев, в середине мая 2015 года, иммунологически совместимый донор был найден – им стал мужчина из Курской области, скончавшийся от черепно-мозговой травмы. На основе его лицевых тканей хирурги сформировали аллотрансплантат, включавший костные и мягкие ткани лба и носа.
Законсервированный биоматериал отправился из Курска в Санкт-Петербург на самолете Минобороны. В клинике ВМА аллотрансплантат уже ждали бригада врачей и подготовленный к очередному вмешательству пациент. Операция заняла 18 часов, в ней были задействованы восемь врачей – пластические и сосудистые хирурги, трансплантологи, анестезиологи – и целый штат среднего медперсонала. Позже, разобравшись с серией постоперационных осложнений, пациенту начали иммуносупрессивную лекарственную терапию, препятствующую отторжению донорских тканей. «Пациент сейчас принимает низкие дозы иммуносупрессантов. Они настолько малы, что фактически не наносят существенного вреда здоровью, – объясняет Мария Волох.– Поэтому отдаленные прогнозы в таких случаях благоприятные. Все больные после трансплантации лица ведут активный образ жизни. Продолжительность жизни посттрансплантационных больных (перенесших трансплантацию почки, например) составляет 40 лет и более».
Прорыв вскрыт
Результаты операции почти год держались в тайне. В отличие от пионера-практика Бернара Девошеля, устроившего вскоре после операции большую пресс-конференцию с участием пациентки, кураторы Николая Егоркина долго не показывали прооперированного больного ни профессиональному сообществу, ни уж тем более прессе и публике. Как объясняет доктор Волох, время потребовалось на восстановление пациента – принятие его иммунитетом аллотрансплантата и сведение риска возникновения осложнений к минимуму.
Сначала на профильных конгрессах и прочих закрытых от прессы мероприятиях демонстрировались малоформатные фотографии пациента, затем он, скрытый под маской, появился в нескольких телерепортажах. Наконец, в мае 2016 года результат прорывной операции продемонстрировали в передаче «Здоровье» Елены Малышевой на Первом канале. В майском сюжете Николай Егоркин говорит, что мечтает уехать домой – повидать маму и родных. Еще одно краткое интервью пациента состоялось в эфире программы «Время» 14 июня, в репортаже отмечалось, что пациент уже может дышать носом, к тканям вернулась чувствительность, функции лица практически полностью восстановились.
Ознакомиться с результатами уникальной для отечественной практики операции большинство ведущих пластических хирургов и трансплантологов страны пока не смогли, поэтому комментировать этот клинический случай почти никто из отраслевых опинион-лидеров не хочет. Однако российский прецедент собрал множество неофициальных оценок очень разного толка. «Мы убеждены, что в этом случае не требовалось пересадки донорского материала, для восстановления такого масштаба дефектов вполне хватило бы собственных тканей пациента», – говорит сотрудник НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, пожелавший сохранить анонимность. Ему вторит специалист РНЦХ им. В.В. Петровского, отмечая неоправданный риск и тяжкие последствия иммуносупрессивной терапии для здоровья пациента, перенесшего пересадку лица.
Схема трансплантации
«Реконструктивные методики эффективны, когда у пациента наблюдаются лишь мягкотканые дефекты, но когда у него отсутствует комплекс тканей, включая хрящи и кости, о чем тут говорить? После небольшой корректирующей операции будет очень приличный результат. Нам надо признать, что это национальное достояние, и гордиться этими людьми, в частности Марией Волох, которая сумела организовать этот нелегкий процесс», – полагает президент томского Института микрохирургии Владимир Байтингер, которому удалось лично ознакомиться с результатами проведенной бригадой Волох трансплантации лица.
На уровне Минздрава и Минобороны операция характеризуется не иначе как прорыв в отечественной военной медицине. «Сейчас мы можем с уверенностью сказать, что операция прошла успешно. <…> Мы стали восьмой страной, которая по уровню высоких технологий смогла осуществить (такую) операцию», – заявила министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова на пресс-конференции в ноябре 2015 года. Наталья Мантурова назвала операцию уникальной и прорывной, задающей «новую планку по оказанию качества медпомощи по пластической хирургии».
Так команда пластических хирургов и трансплантологов под руководством доктора Волох стала номинантом, а затем и лауреатом национальной премии «Призвание», которую одноименный фонд, Минздрав и Первый канал ежегодно присуждают за выдающиеся достижения в медицине. Несмотря на то что рядовой Николай Егоркин пострадал по недосмотру командиров в результате несчастного случая, а вовсе не в ходе боевых действий, занимающиеся его лицом медики получили особенную номинацию: «Специальная премия врачам, оказывающим помощь пострадавшим во время войн, террористических актов и стихийных бедствий».
Вместе с Марией Волох самой престижной отраслевой награды удостоились Наталья Мантурова; сотрудники кафедры пластической и реконструктивной хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова – профессор Николай Калакуцкий, доцент Нона Кикория, ассистенты Антон Лесняков и Евгения Романова; сотрудники ВМА им. С.М. Кирова – начальники отделений первой кафедры и клиники хирургии Кирилл Китачев, Вячеслав Кравчук, Александр Кусай, анестезиолог-реаниматолог Алексей Поварёнков, хирург-трансплантолог Андрей Скворцов, старший ординатор Андрей Сухарев; руководитель Центра хирургии и трансплантологии ФМБА Сергей Восканян и заведующий хирургическим отделением координации донорства органов и тканей человека центра Константин Губарев.
