За открытие взаимосвязи между вирусом папилломы человека (ВПЧ) и развитием рака шейки матки (РШМ), сделанное в 1983 году, немецкий ученый Харальд цур Хаузен получил в 2008-м Нобелевскую премию. Его исследования позволили компаниям Big Pharma разработать две вакцины против ВПЧ, рекомендованные ВОЗ в качестве первичной профилактики РШМ. Сейчас эти вакцины включены в национальные программы имму­низации многих европейских и североамериканских стран, а в ряде государств от ВПЧ прививают не только девочек, но и мальчиков. В России зарегистрированные в 2006 и 2008 годах вакцины в Национальный кален­дарь прививок не входят, вакцинацию от ВПЧ проводят лишь в некоторых регионах, по собственной инициативе изыскавших средства на иммунизацию подростков.

НОБЕЛЕВСКАЯ ДЕТОНАЦИЯ

Говоря о лауреате Нобелевской премии по ме­дицине за 2008 год, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины РУДН Виктор Радзинский не скры­вает досады: «Цур Хаузен получил премию всего лишь за то, что доказал роль ВПЧ в развитии рака шейки матки. Но вирусная теория рака была разработана еще в 1948 году нашим соотечественником Львом Зильбером, который записал ее в сталинском лагере». Только усилия его жены, автора советского пенициллина Зинаиды Ермольевой, вытащи­ли профессора из тюрьмы. Зильбер опубли­ковал свою работу, но «железный занавес» не позволил публикации на русском языке вызвать мировой резонанс. И помог получить «нобелевку» Харальду цур Хаузену, который на конкретном вирусе папилломы человека доказал связь с РШМ. Лев Зильбер работал с другим материалом, но именно ему принад­лежит сама идея о том, что вирус меняет ге­ном клетки и она начинает бурно множиться.

«Как и любое открытие, отмеченное Нобелев­ской премией, доказательство взаимосвязи ВПЧ и РШМ породило больше вопросов, чем ответов, – рассуждает Виктор Радзинский. – Казалось бы, если вирус вызывает рак, так обследуйте всех на ВПЧ – и дело с концом. Оказалось, что это совершенно бессмыслен­но, потому что вирусом папилломы обсеме­нены почти все жители планеты до 30 лет, потом он элиминирует».

В России принято считать, что ВПЧ при­сутствует у 80% населения. ВОЗ отмечает, «что в какой-то момент ВПЧ инфицируются все лица, ведущие половую жизнь». Однако в официальной статистике есть данные о 30–40% инфицированных. Большинство вирусов самоустраняется из организма в течение 18–36 месяцев, и носители даже не догадываются о том, что были заражены. «Персистенция [длительное пребывание вируса в организме, которое может вызы­вать развитие заболевания. – VM] возникает только у 10% инфицированных женщин. И только у них есть риски развития предра­ка и рака шейки матки», – поясняет онко­гинеколог, старший научный сотрудник научно-консультативного отделения РОНЦ им. Н.Н. Блохина Любовь Короленкова.

При такой статистике получается, что почти поголовное тестирование молодого (до 30 лет) населения планеты на ВПЧ – со­вершенно бессмысленно. «Но абсолютно гениальным кажется решение о создании вакцины, которая является профилакти­ческой, а не лечебной, и вводить которую надо до начала половой жизни», – описывает логику фармразработчиков Виктор Радзинский.

С профилактическими вакцинами многие онкологи связывают серьезные надежды. «Наиболее часто выявляемый тип ВПЧ – 16-й, за ним по распространенности следует 18-й. Вакцина сделана из вирусоподобных частиц, которые симулируют оболочку 16-го и 18-го типов, но не содержат вирусного агента – то есть при вакцинации невозможно заразиться, – объясняет профессор кафедры онкологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова Еле­на Ульрих. – Если девочка прививается до начала половой жизни, у нее вырабатываются антитела против этих типов ВПЧ, и когда она начинает половую жизнь, эти антитела срабатывают».

ВОЗ, настаивая на комплексном подходе к профилактике РШМ и борьбе с ним, поми­мо скрининга рекомендует прививать от ВПЧ девочек от 9 до 13 лет. По данным организа­ции, в 2013 году вакцины против ВПЧ в ка­честве составной части программ регулярной иммунизации были доступны в 45 странах с высоким и средним уровнями доходов. Эксперты ВОЗ уверены, что 70%-ный охват вакцинацией против ВПЧ подростков в раз­вивающихся странах способен в течение бли­жайшего десятилетия предотвратить более 4 млн летальных исходов от РШМ.

В мире используются две вакцины против ВПЧ – Гардасил от Merck & Co и Церварикс от GlaxoSmithKline. Обе предупреждают инфекции, вызываемые ВПЧ 16-го и 18-го типов, на которые приходится 70% ассоци­ированных с вирусом случаев РШМ. Гар­дасил также дополнен антигенами против 6-го и 11-го типов ВПЧ, которые вызывают слабовыраженные цервикальные патологии. В обоих случаях требуется по три прививки на протяжении шести месяцев.

«В социальном плане это очень перспек­тивные вакцины: в случае их широкого применения распространенность ВПЧ будет снижаться, что уменьшит заболеваемость предраком и раком, – полагает Любовь Короленкова. – Если снизится распростра­ненность инфекции, то уменьшится и веро­ятность инфицирования при смене партнера. Сейчас считается, что, с увеличением числа половых партнеров до пяти, встреча с виру­сами 16-го и 18-го типов происходит непре­менно, но в случае вакцинации столкно­вение с вирусом вероятно при значительно большем числе партнеров».

ТЕ ЕЩЕ ТИПЫ

Естественно, иммунизация от ВПЧ – во вся­ком случае, существующими вакцинами, – не решает проблему развития РШМ карди­нально, раз и навсегда. «Если уменьшается распространенность 16-го и 18-го типов, дру­гие типы вируса не будут спать, а займут эту нишу, и на первые позиции выйдут 31-й, 33-й и иные типы ВПЧ высокого онкогенного риска. А мы так и будем продолжать погоню за прекрасным будущим», – прогнозирует Короленкова.

Обе вакцины, как говорят клиницисты, достаточно молоды: исследования по Цер­вариксу ведутся с 2001 года, по Гардаси­лу – с 2003-го. «По Гардасилу публикуют данные после четырех лет применения, далее эффективность не анализируют, ссыла­ясь на ненужность ревакцинации за счет ребаунд-эффекта, – рассказывает Елена Ульрих. – Демонстрируемая эффективность против ВПЧ, обусловленного 6-м, 11-м, 16-м и 18-м типами, за эти четыре года достига­ет 96%. По Цервариксу публикуют данные по эффективности после 9,5 лет использова­ния, эффективность 93%, плюс – перекрест­ное действие против 45-го и 31-го типов, хотя сама вакцина зарегистрирована только против 16-го и 18-го».

Что касается осложнений, оба производи­теля заявляют только о местных симпто­мах, утомляемости, головной боли. Более широкому применению вакцин, по мнению экспертов, мешают высокая стоимость и пока еще не доказанная практикой продолжитель­ность защиты. «Конечно, хотелось бы полу­чить данные через 20–30 лет, – резюмирует оценки Елена Ульрих. – Но мы располагаем сейчас не более чем 9,5 года».

Раньше других стран – девять лет назад – программу вакцинации начала Австралия. Но внятные выводы специалисты смогут сделать еще лет через 12, когда можно будет отследить – снижается заболеваемость РШМ или вызывающий рак ВПЧ мутирует. Но это, говорят онкологи, скорее вопрос вирусологии.

Притом что онкологи часто сетуют на отсут­ствие препаратов от ВПЧ, значения вакци­нации никто из них не принижает. Заме­ститель директора РОНЦ им. Н.Н. Блохина Давид Заридзе убежден, что вакцина против ВПЧ – одно из самых больших достижений современной медицины: «Это профилак­тика – не рака, конечно, а вируса, но тем не менее прорывная. Прививки надо делать обязательно, но тоже с умом – должна быть система, база данных. Правда, у нас пока не очень активно и толково пропагандируют вакцинацию, я не уверен, что во всех семьях, где есть подростки, даже слышали об этом, а такая информация нужна».

Многие российские специалисты полагают, что вакцины против ВПЧ, с учетом роста выявления онкозаболеваний, необходимо как можно скорее включать в Национальный календарь прививок, несмотря на преду­беждения, связанные с недолгосрочностью использования вакцин. «Опасения безосно­вательны, – говорит заведующая отделением вакцинопрофилактики Научного центра здоровья детей (НЦЗД) РАМН Наталья Ткаченко. – В американской системе VAERS регистрируются все проявления каких-либо побочных эффектов, статистика фиксирует и летальные исходы. Но смертельные случаи не являются следствием вакцинации – при­витые девушки погибали в ДТП или от со­путствующих заболеваний». И в развитых странах, подчеркивает эксперт, вакцинация продолжает набирать обороты: австралийцы уже на протяжении нескольких лет при­вивают и мальчиков, чтобы предотвратить циркуляцию вируса в молодежной среде, американцы с той же целью готовятся ввести мальчиков в календарь иммунопрофилакти­ки. Французы снизили возраст для вакцина­ции с прежних 14–17 лет до 9–11 лет.

«Страны, которые не включают прививки против ВПЧ в национальные календари иммунопрофилактики, ссылаются на не­хватку финансирования, а не на меди­цинские противопоказания, – утверждает Наталья Ткаченко. – Везде медики высту­пают за вакцинацию». К слову, о деньгах: в НЦЗД стоимость одной дозы вакцины (для полного курса требуются три укола в тече­ние полугода) составляет 8,4 тысячи рублей, в московских клиниках средняя цена дозы достигает 10 тысяч рублей, в интернет-ап­теках – 6,5 тысячи рублей. В регионах стои­мость вакцин ниже.

НЕ ПО КАЛЕНДАРЮ, А ПО НАСТРОЕНИЮ

До сегодняшнего дня убеждение медицин­ского сообщества о безотлагательном вклю­чении ВПЧ-вакцинации в Национальный календарь прививок так и не конвертирова­лось в законодательную норму, обеспечен­ную федеральным финансированием. Во­просы организации прививочной кампании регионы уже седьмой год решают стихийно, исходя из возможностей собственных бюд­жетов.

В 2008 году стартовали пилотные проекты по вакцинации девочек-подростков в Мо­скве, Московской области, Ханты-Мансий­ском автономном округе. Тогда, например, в ХМАО Гардасилом были привиты 2 тысячи девочек 13-14 лет.

В декабре 2008 года ТФОМС Самарской области выделил 2 млн рублей на закупку 399 доз того же Гардасила. Этого объема хва­тило для вакцинации 133 человек – девочек и женщин от 9 до 26 лет. В 2009 году главный акушер-гинеколог Тольятти Ирина Шахов­ская признавала, что «на сегодняшний день дополнительная вакцинация против ВПЧ в муниципальных учреждениях здравоохра­нения города не предусматривается» и «будет проводиться при условии финансирования субъектом Федерации».

В феврале 2010 года Конгресс педиатров Рос­сии выступил за проведение иммунизации от папилломавирусной инфекции девочек подросткового возраста. В апреле того же года на заседании рабочей группы по нацпроекту «Здоровье» возглавлявшая тогда Минздравсо­цразвития Татьяна Голикова подняла вопрос о расширении Нацкалендаря прививок, но немедленное включение в него вакцины против ВПЧ поставила под сомнение. «В борь­бе с этим вирусом необходимы три прививки, а это, в свою очередь, около 10 млрд рублей. Это достаточно большая сумма денег, под которой нет необходимого количества иссле­дований по доказательству эффективности вакцины. Поэтому сразу вводить в Нацио­нальный календарь прививку против данного вируса считаю нецелесообразным», – от­метила министр, добавив, что к числу пер­воочередных заболеваний, против которых необходимы прививки, относится гемофиль­ная инфекция. Однако спустя полгода, в сен­тябре, на сессии Европейского регионального комитета ВОЗ Татьяна Голикова сообщила: в планах ведомства – включить в Нацкален­дарь прививку от ВПЧ.

В январе 2011 года Союз педиатров России сообщил, что вакцинацию пройдут все жительницы сибирских городов, достигшие 14-летнего возраста. Педиатры предполагали, что результаты этой прививочной кампании позволят им пролоббировать включение ВПЧ-вакцины в Национальный календарь. Общую стоимость вакцинации в стране детские врачи оценили всего в 3 млрд рублей, но федеральный центр их порыв проигнори­ровал.

В 2011 же году программа вакцинации девочек и женщин от 8 до 27 лет началась в Красноярске, где стоимость каждого курса вакцинации оценили в 15 тысяч рублей. Пи­лотный проект стартовал и в Санкт-Петер­бурге – прививки получили 3 тысячи девочек из малообеспеченных семей и сиротских учреждений. В 2012 году глава отдела лечеб­ной и профилактической помощи матерям и детям городского Комитета по здравоох­ранению Анатолий Симаходский сообщил журналистам, что вакцинацию пройдут все живущие в Санкт-Петербурге девочки 13-14 лет – 70 млн рублей на эту прививоч­ную кампанию были выделены из бюджета городской программы «Онкология».

В 2013 году вакцинацию провели на Сахали­не – прививку Церварикс получили 1 077 девочек, в 2014 году привьют еще около 800 человек. В местных СМИ сообщалось, что текущий год – последний, когда курсы вакцинации (стоимостью 20 178 рублей каждый) будут закупаться за счет местного бюджета.

В Минздраве Московской области VM в ответ на запрос об отношении к вакцинации про­тив ВПЧ сообщили: «На 1 января 2014 года первой дозой вакцины Гардасил привиты 2 639 девочек, повторной прививкой охваче­ны 1 053 девочки. Осложнений от прививки практически нет. На 4 760 прививок имели место одно осложнение в виде однократного повышения температуры и шесть реакций местного характера (покраснение в месте инъекции), которые исчезали в течение пер­вых суток после прививки». Примечательно, что ровно эти же цифры – 2 639 девочек, при­витых первой дозой вакцины, и 1 053, при­витых повторно, – уже фигурировали в СМИ в 2009 году. Удивительные статистические совпадения, к сожалению, не позволяют понять, сколько подростков за минувшие пять с лишним лет получили полный курс вакцинации, сколько были привиты дважды, а сколько – впервые. Зато по информации из внятных открытых источников можно уверенно судить о Подмосковье как об од­ном из самых щедрых в сфере вакцинации от ВПЧ регионов страны.

Тем не менее большинство территориаль­ных проектов иммунизации остаются, по сути, точечными уколами, лишь не­сколько регионов включили ВПЧ-вакцины в региональные календари прививок. В их числе – ХМАО, расширивший календарь вакцинопрофилактики в сентябре 2013 года. Регион закупил Гардасил на 55,9 млн рублей, приобретенного количества вакцин хватит на прививки для 3 471 человека. По итогам I квартала 2014 года привиты 2 527 дево­чек-подростков, сообщили VM в Департа­менте здравоохранения ХМАО, добавив, что объема закупки достаточно для организации вакцинации до конца 2014 года.

«Татарстан обсуждал вопрос вакцинации на уровне Госсовета, – вспоминает Виктор Радзинский из РУДН. – Им, чтобы привить всех девочек, нужно было 2 млрд рублей – это, по деньгам, два перинатальных цен­тра. Решили строить центры – и правильно сделали. Что, если вирус мутирует, и окажет­ся, что мы прививали не от того? Вопросов много, сегодня однозначно сказать: «Ребята, делаем это», – нельзя».

Судя по тому, что вакцины против ВПЧ в На­циональном календаре прививок до сих пор не появилось, скептицизм Виктора Раздин­ского разделяют в федеральном Минздраве.

«Еще при прежнем руководстве министерства было много «но», почему не следует вклю­чать, – пояснил VM попросивший не на­зывать его имени подчиненный Вероники Скворцовой. – Естественно, лоббировали фирмы, которые производят вакцину, есть определенные люди, которые давно лоббиру­ют эту тему, но здесь много аргументов «за» и «против». И последних, видимо, больше. Мало фактического материала, на основании которого можно сделать вывод о необходи­мости включения прививки в Нацкалендарь. Нужно еще понаблюдать: слишком мало вре­мени прошло с того момента, когда вакци­нация против ВПЧ была масштабно введена в других странах».

Тем временем регионы, пусть стихийно, но сформировали вполне измеримый рынок за­купок профилактических вакцин, объем которо­го по итогам 2013 года составил 394 млн рублей (для сравнения, в 2012 году – 228 млн рублей). По состоянию на 1 июня 2014 года регионы уже запаслись вакцинами на 92 млн рублей. Важность профилактики РШМ посредством вакцинации понимают распорядители бюджетов лишь в трети регионов РФ. Среди самых продви­нутых – Санкт-Петербург, Московская, Новоси­бирская и Свердловская области (подробности – в таблице на стр. 26).

Согласно подсчетам, произведенным VM со­вместно с Headway Company, число отметив­шихся на этом рынке дистрибьюторов пока не дотягивает до 50 (подробнее – в таблице на стр. 28). Неизменным лидером поставок можно назвать компанию «Р-Фарм», которая еще в 2012 году замыкала первую тройку по­ставщиков вакцин против ВПЧ, а в 2014-м – уже собрала больше половины всей суммы проведенных конкурсов – 53 млн рублей. И тем самым подвинула прежнего лиде­ра – ЗАО «Биотехнотроник» (в 2012 году компания поставила вакцин на 67 млн рублей), которое в 2014 году свое место в ТОП3 сохранило, но с весьма скромным объемом – 11,3 млн рублей.

Структура закупок за время присутствия вакцин на тендерном рынке не изменилась. Регионы закупили в 2012 году Гардасил на 81,3 млн рублей, в 2013 году – на 106 млн рублей, в 2014 году – на 27 млн рублей. Показатели Церварикса на уровне Гардасила: в 2012 году – 34,5 млн рублей, в 2013 году – 195,9 млн, в 2014 году – 8 млн. В ряде случаев определить предпочтение закупщиков не удалось, в конкурсных документах указано лишь МНН: вакцина против папилломавируса человека (подробности – в таблице на стр. 24).

Как долго Merck (Гардасил) и GSK (Церварикс) будут делить этот рынок – пока непонятно. В реестре выданных разрешений на прове­дение КИ инициатив от других заявителей не значится. Однако российские компании планируют импортозамещение профилакти­ческой ВПЧ-вакцины: Минпромторг летом 2013 года выделил на «трансфер зарубежных разработок терапевтической вакцины против вируса папилломы человека генотипа 16 и про­ведение ее доклинических и клинических исследований» 149,9 млн рублей. Эту работу выигравшая конкурс компания «Генериум» должна завершить в декабре 2016 года.